原发性肾小球疾病.ppt

原发性肾小球疾病,上海第二医科大学附属瑞金医院 肾脏科 王伟铭,上海第二医科大学附属瑞金医院,肾小球疾病概述,一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压等为主要临床表现的肾脏疾病 我国慢性肾衰的主要原因 包括原发性、继发性、遗传性等,上海第二医科大学附属瑞金医院,原发性肾小球疾病的分类,临床分类 急性肾小球肾炎（Acute glomerulonephritis） 急进性肾小球肾炎 （Rapidly progressive glomerulonephritis） 慢性肾小球肾炎（Chronic glomerulonephritis） 肾病综合症（Nephrotic syndrome） 隐匿性肾小球肾炎（Latent glomerulonephritis）,上海第二医科大学附属瑞金医院,病理分类,一、微小病变性肾病（minimal change nephropathy） 二、局灶性节段性肾小球肾炎 （focal segmental glomerulonephritis ） 三、弥漫性肾小球肾炎（diffuse glomerulonephritis） 膜性肾病、增生性肾炎、硬化性肾炎 四、未分类的肾小球肾炎 （unclassified glomerulonephritis ）,上海第二医科大学附属瑞金医院,增生性肾炎,系膜增生性肾小球肾炎 （mesangial proliferative glomerulonephritis ） 毛细血管内增生性肾小球肾炎 （endocapillary proliferative glomerulonephritis ） 系膜毛细血管性肾小球肾炎 （mesangial capillary glomerulonephritis ） 致密沉积物性肾小球肾炎 （dense deposit glomerulonephritis ） 新月体性肾小球肾炎（crescentic glomerulonephritis ）,上海第二医科大学附属瑞金医院,发病机制,免疫反应 体液免疫、细胞免疫 炎症反应 炎症细胞、炎症介质 非免疫因素 高血压、蛋白尿、高脂血症,上海第二医科大学附属瑞金医院,临床表现,蛋白尿 血尿 水肿 高血压 肾功能损害,上海第二医科大学附属瑞金医院,急性肾小球肾炎,以急性肾炎综合征为表现 有前驱感染（链球菌感染）、潜伏期721天 实验室检查：血、尿常规、肾功能，抗“O”，补体等 肾脏病理：LM：弥漫性毛细血管内增生 EM： “驼峰状”沉积 I F：IgG、 C3沉积,上海第二医科大学附属瑞金医院,治 疗,一般治疗 卧床休息，限制水、钠摄入 感染灶的治疗 对症治疗 利尿 透析治疗,上海第二医科大学附属瑞金医院,预 后,预后良好，有自愈倾向 影响预后因素 年龄 临床表现（蛋白尿、肾功能情况） 肾脏病理情况,上海第二医科大学附属瑞金医院,急进性肾小球肾炎（RPGN）,又称为新月体性肾炎或毛细血管外增生性肾炎 临床表现 以急性肾炎综合征为表现，在发病数周至数月内进入到终末期肾衰 病理改变 新月体形成大于50%（上皮性或纤维性）,上海第二医科大学附属瑞金医院,发病机制,原发性急进性肾小球肾炎 继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎（SLE） 原发性肾小球疾病基础上形成的新月体性肾小球肾炎,上海第二医科大学附属瑞金医院,免疫病理分型,I型：抗肾小球基底膜（GBM）型 IF：线条性沉积 II型：免疫复合物型 IF：颗粒状沉积 III型：非免疫复合物型 抗中性白细胞包浆抗体（ANCA）相关型 IF：少或无免疫复合物沉积,上海第二医科大学附属瑞金医院,实验室检查,肾活检组织光镜及免疫荧光检测 LM：大量新月体形成 IF：免疫复合物型、抗肾抗体型、ANCA相关性 血清GBM测定 间接免疫荧光法（正常肾组织+患者血清+抗人IgG荧光抗体） 放射免疫分析法 酶联免疫吸附试验（ELISA）,上海第二医科大学附属瑞金医院,RPGN光镜照片,新月体,+,上海第二医科大学附属瑞金医院,实验室检查,血清抗中性白细胞胞质抗体（ANCA）测定 诊断Wegeners肉芽肿、显微镜下多小血管炎及寡免疫型新月体性肾炎 间接免疫荧光法 胞浆型（c-ANCA）、核周型（p-ANCA） ELISA和放射免疫分析 蛋白酶-3（PR3）、髓过氧化物酶（MPO） 循环免疫复合物测定,上海第二医科大学附属瑞金医院,诊断,急性肾炎综合征表现伴进行性肾功能下降 肾活检病理检查 50%以上肾小球有新月体形成 新月体体积大于小球体积的50% 血清学检查 抗GBM抗体、ANCA等,上海第二医科大学附属瑞金医院,鉴别诊断,急性肾衰 急性肾小管坏死 急性间质性肾炎 肾前性、肾后梗阻性肾衰 继发性急进性肾炎 慢性肾脏疾病的急骤进展,上海第二医科大学附属瑞金医院,治 疗,治疗成功的关键 早期诊断，及时强化治疗 激素及免疫抑制剂的应用 甲强龙、环磷酰胺双冲击 血浆置换、免疫吸附 四联疗法、对症治疗 肾脏替代,上海第二医科大学附属瑞金医院,预 后,治疗是否及时 免疫病理类型 新月体数量及类型 年龄,上海第二医科大学附属瑞金医院,IgA肾病（IgA Nephropathy）,1968年首次报道，又称Bergers Disease 是最常见的原发性肾小球疾病 发病率在不同国家、不同种族之间差异很大 临床表现多种多样，预后差异大 确诊依赖肾活检组织免疫荧光检查,上海第二医科大学附属瑞金医院,病因和发病机制,循环中的IgA:骨髓、淋巴结、扁桃体、脾脏产生，主要以单体为主 分泌型IgA：呼吸道、肠道、唾液腺、乳腺分泌，主要以J链联接的IgA聚合体为主 分型：IgA1、IgA2（主要由黏膜分泌） Mestecky等证明IgA1重链上半乳糖残基缺如及1,3-半乳糖转换酶（ 1,3-GT）的缺乏可能是肾小球系膜IgA沉积的重要原因,上海第二医科大学附属瑞金医院,病理学,基本特征 免疫复合体肾小球肾炎。肾小球系膜区有大量IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积，主要是IgA1，来源于循环中 主要牵涉补体旁路系统的激活（C3、备解素、因子H沉积为主） 光镜检查病理特点 系膜增生、局灶节段硬化、轻微病变、新月体形成等,上海第二医科大学附属瑞金医院,IgA荧光照片,IgA,上海第二医科大学附属瑞金医院,临床表现,反复发作性肉眼血尿伴持续性镜下血尿 尿检异常（隐匿性） 肾病综合征 慢性肾衰 恶性高血压（恶性IgA肾病）,上海第二医科大学附属瑞金医院,实验室检查,尿常规 24小时尿蛋白定量 血IgA测定 IgA-FN聚合物,上海第二医科大学附属瑞金医院,诊断和鉴别诊断,确诊依赖肾活检（免疫荧光检查） 鉴别诊断 急性链球菌感染后肾炎 非IgA系膜增生性肾炎 薄基底膜肾病 继发性 I