社区医生精防培训资料.ppt

精神病患者的社区照顾,石门中心卫生院,在发达国家，精神科患者已从隔离性精神病院转到社区中。 在我国，精神卫生的服务范围正在逐渐扩大，包括儿童青少年、老年等人群的各种心理问题和酒精、成瘾物质的戒除等。 我国社区精神科医生的主要服务对象是诊断明确、病情稳定、处于维持期治疗的精神病患者。,发展社区服务的必要性,1.顺应国际发展趋势 2.满足日益增长的社区需求 3.精神疾病的慢性病程和高复发率的特点，决定了90%以上的病人需要在社区和家庭生活中得到长期的照料。 4.精神病院的环境与正常的社区家庭环境不同，如果康复期患者长期生活于精神病院的患者之中，既不利于减少精神残疾的发生，也不利于患者回归社会。,社区服务的范围,社区精神卫生服务是以社区为单元，开展精神疾病的预防、治疗和康复工作，目的是提高该社区居民的心理健康水平。,在服务范围上，社区精神卫生服务有广义和狭义之分。前者是以全体社区居民为对象，即包括心理状态正常者，开展所谓大卫生范畴的服务，需要政府及其各部门与全社会的共同参与；后者的主要服务对象为社区中的精神疾病患者，由卫生部门承担主要任务，同时需得到其他部门的协同与配合，习惯上称之为精神疾病的社区防治。,服务技能1：沟通,所谓沟通，是指两个人互相交流各自真实的感受和想法、情感和需要等。医患之间的沟通不仅是诊断所必需的（有些精神症状没有沟通是无法弄清楚的），也是治疗上不可缺少的一个环节。,沟通的五个技巧,1.倾听。这是一项最重要也是最基本的技术。医生必须尽可能多地花时间耐心、专心地倾听病人的诉述。在倾听时，医生应该有敏捷的反应，如变换表情和眼神，点头作“嗯、嗯”声，或简单地插一句“我听清楚了”等。饱受各种痛苦症状折磨的病人往往最担心的就是医生并没有专心地听他们诉述。疑虑和抱怨多的病人诉述时容易重复，尤其需要医生耐心倾听。当病人扯得离题太远时，医生可以礼貌地提醒病人，请他回到主题上来。但不可唐突地打断病人的诉述。,可以说，倾听是发展医患间良好关系最重要的一步。耐心倾听，就等于对病人表示我们的理解和尊重，否则就不会取得病人的信任。,2.肯定。只要某种感受对病人而言是真实的，就必须加以肯定。例如精神病人害怕有人要抓他，我们首先要肯定他这种感受，并用理解和体贴的态度对他讲：“你害怕有人抓你，这种感受完全可以理解，如果我也有你这种感觉，肯定也会很难受。”病人得到肯定后，就愿意进一步谈下去，我们才能与他共同商讨如何理解和处理这种现象。如果简单地说“怎么可能呢”，或者简单地说“这完全是无中生有”，就会破坏医患间的沟通。,3.澄清。澄清包括两方面含义：一是搞清楚病人每句话的实际内容和说话的目的，这是有效沟通所必需的。有时候，病人说话的内容和目的是不一致的，即他所说的话有时有言外之意。二是要搞清楚整个事件的经过，当时的环境以及病人当时的情绪反应等，这样才能有目的地去帮助病人，缓解病人的不安和愤怒。 如果病人能够把事情的经过有条不紊地表述出来，把自己的情绪感受真实地、生动地讲述出来，使医生产生身临其境的感觉，那么，这本身就是病人精神健康水平提高的体现。,4.提问。提问一般有两种形式：即开放式和封闭式。 封闭式的提问只允许病人回答“是”和“不是”。使用封闭式提问的目的是把某一个症状的特殊性质搞清楚，如医生会问偏头痛的病人是左边痛还是右边痛，这就是封闭式的提问。封闭式提问容易使病人感觉像在受审讯，不能发挥其主动性。除特殊情况外，医生应尽可能少用封闭式提问。,而开放式提问则允许病人自由地发表意见。如问病人：“昨天你感觉怎么样啊？”病人可以自己决定说什么，不说什么，什么需要详细说，什么需要简单说。 介于两者之间的是所谓的半开放式提问。如问病人：“昨天晚上你睡得怎么样？”这样的提问内容比较集中。,5.重构。重构就是把病人的话用不同的措词、不同的造句加以复述，而不改变病人说话的意图和目的。例如有的病人抱怨说：“我妈妈不理解我，也根本不关心我。”实际上，病人是想说他需要母亲的体贴、关心和理解，如果这种需要得不到满足，他就会抱怨。医生可以把这句话加以重构：“你这种苦恼我完全理解，因为我和你一样需要亲人的理解，也需要亲人的关心，是不是？”病人就会点头表示同意。这就说明医生的重构是正确的，即把抱怨变成了需要，而没有歪曲他的目的和意图。,我们每个人都有各种精神上的需要，需要通过沟通得到满足。重构的目的和有效性在于能促进谈话由消极的抱怨变成积极的需要，并用积极的态度去满足各种精神上的需要，同时，为进一步沟通打开门户。,服务技能2：进行精神检查,具体检查步骤和目标为： 开始交谈阶段的目标：建立信任、发现症状线索、决定谈话方式、处理患者情绪、对最初信息进行风险评估。 深入交谈阶段的目标：获得诊断、治疗、预后、风险评估等所必需的基本信息。 结束交谈阶段的目标： 进行总结和必要的解释与鼓励，为今后的交流做好铺垫。,服务技能3：正确使用药物,掌握用药原则 原则1：全程治疗 抗精神病药物治疗应遵循早期、足量、足疗程的全程治疗原则。一旦确定诊断，即开始药物治疗，并使药物达到足够的治疗剂量。待急性期症状消失后，仍需巩固治疗36个月。 原则2：小剂量起步 治疗应从低剂量开始，逐渐加量。在达到高剂量时需密切注意患者有无不良反应，但一般情况下不能突然停药。,原则3：维持治疗 第一次发作后应维持治疗12年，第二次或多次复发者的维持治疗时间应更长一些，甚至是终身服药。维持治疗对于减少复发或再住院具有肯定的作用。维持治疗的剂量应个体化，可在急性治疗期剂量基础上进行调整。儿童或老年人对药物的反应比较敏感，一般应减半服用。 原则4：单药应用 无论是急性期治疗还是维持治疗，都应尽可能单独使用某种抗精神病药，只有治疗难治性病例时才考虑联合用药。,原则5：体现个性化 不同病人对药物的反应和副作用不同，因此，在剂量的选择上应遵循个体化原则。此外，由于不同的药物对心、肝、肾等主要脏器的影响也是不一样的，因此，如果患者患有某种躯体疾病，也应注意选择合适的药物品种和剂量。,常见副作用及处理,锥体外系反应 如肢体僵直、动作减少、震颤、坐立不安、流口水、吞咽困难、颈部强直、眼球上翻等。通常加服安坦（盐酸苯海索）即可解除症状。严重者应请专科医生处理。 乏力、贪睡 少数病人服药后全身无力，睡眠过多，甚至每天睡十几个小时仍感到睡不醒，这是药物的镇静作用所致。对此可适当调整药量或改用其他药物。,内分泌失调 如出现肥胖、月经失调、阳痿、乳汁分泌等症状。一般减药后症状即会消失，不会造成严重后果。但仍需向患者说明，以消除其思想顾虑。 心悸、口干、便秘等 当心率达到每分钟100次以上时，可服用心得安。发生便秘者可服用果导片，并注意多吃水果。,服务技能4：学会随访,1.了解患者的精神症状。 患者的症状通常较多，进行判定时需要进行： 纵向比较。指将病人目前的表现与其既往的一贯表现相比较。横向比较。指与同类人进行比较。如果发现被比较者存在明显的异常，而且用其他原因不能解释，并考虑其人格特征、病因、病史等，才能判定为精神异常。,2.了解患者的躯体疾病。 患者在接受抗精神病药物治疗时，可能会同时使用治疗躯体疾病的药物，从而加重抗精神病药物的不良反应。因此，需要注意患者原有的躯体疾病是否有变化或是否有新出现的躯体疾病，还要仔细询问患者的睡眠和饮食情况。,3.了解患者的社会功能状况。 所谓社会功能状况包括个人生活料理、家庭责任和家务劳动、学习和工作、社会交往等四个方面。其功能评价可分别分成三个等级： 良好 即基本如病前或如常人。 一般 虽不如其病前或常人，但在别人督促下能独立完成。 较差 需要别人反复督促，甚至在别人的帮助下才能完成。,4.必要时转诊。 根据上述随访评估，对出现下列情况的患者须立即转诊至精神病专科医院： 有兴奋、冲动、毁物和伤人行为的患者。处于极度兴奋状态的患者通常无法控制自己的行为，常会发生暴烈的攻击性行为。若已危及公共安全，则需立即报警。 有自杀征兆的患者。 合并严重躯体疾患的患者。,服务技能5：控制复发和自杀,了解精神病复发的先兆 有82%的精神分裂症患者在首次发作和治愈5年内复发。每复发一次，病情会进一步恶化，治疗的难度也会随之增大。因此，应尽量减少复发的次数。,常见的复发先兆如下： 先兆1：自知力动摇 这是复发的重要先兆。原先能自觉服药的患者一旦不承认自己有病，甚至拒绝服药，要高度警惕疾病复发。 先兆2：睡眠障碍 睡眠是反映精神病病情的“晴雨表”。当病人出现不明原因的失眠或白天也过多卧床不起时，要高度警惕疾病复发。 先兆3：生活能力减退 患者变得生活懒散，不讲个人卫生。也有变得过度讲究，终日忙着打扮自己。 先兆4：工作或学习效率下降 工作能力下降，纪律松散，不负责任，或者工作、学习时心不在焉，注意力很难集中，成绩和效率也大不如前。,先兆5：社会适应障碍 如出现易激惹、冲动、蛮不讲理或敏感多疑、心神不宁、淡漠、孤僻、突然变得多话或对人过于热情等。 先兆6：躯体不适 植物神经功能症状如头痛、头昏、无力、心慌、食欲不佳，但这些主诉常变幻不定、模糊不清。 先兆7：出现以往发病时的表现 表现为片断性的症状再现，而不像发病时的症状那样典型和固定。 一旦出现以上某种情况，社区医生应及时给予心理干预或上报上级精防医生，把复发控制在萌芽阶段。,五、预防复发 一般认为，患者做好以下几点，对预防疾病复发有重要意义：1.坚持服药。2.识别早期的复发征兆，及时予以处理。3.正确处理社会心理应激因素。4.采取有效和便利的求助方法。5.保持良好的社会角色。,了解自杀的高危因素 1.严重的精神疾患。 2.有自杀观念或自杀企图史。 3.有抑郁、绝望情绪。 4.病前工作能力强、智商高。 5.男性。 6.自尊心过强。 7.有酒与药物滥用史或有自杀家族史。,自杀行为的核心问题是缺乏自信和产生绝望。医生、家庭成员和与患者关系密切的人，应采用现实而乐观的方式为他们提供强有力的支持和护理，包括介绍成功事例、减少不良的环境刺激、提供合适的情感表达机会等，鼓励患者在遭遇应激因素时表达需要，增强信心，促进患者正确认识创伤和应激，采取积极的态度应付这些问题，探索另外一种解决问题的途径，而不是自杀。,社区康复训练措施,1.社会技能训练 对于精神病人来讲，由于疾病的影响，他们的许多社会生活技能存在着困难，社区应通过以下康复训练帮助患者修复或重建：用药。休闲娱乐。个人仪表和卫生。钱财管理。良好的会谈。使用交通工具。待客与约会。准备食品。保持生活环境整洁。外出购物与遵守社会规范。 在训练过程中，应训练患者正确表达自己的感受，学习在不同场合的社交礼节，鼓励患者通过语言、书信等方式表达自己的愿望，并与家庭成员保持情感的联系。灵活采用矫正、情景模仿、示范指导、作业练习等多种措施，长期坚持，就能收到理想的效果。,2.工娱治疗 工娱治疗在精神康复中具有非常重要的作用。通过工作和娱乐（如音乐治疗、舞蹈治疗、阅读和影视治疗、体育活动、工艺制作训练等，可防止患者精神衰退，促进康复，提高患者的适应能力。这不仅关系到患者的康复，也涉及社会安全。因此，社区医生可根据本社区的情况，定期组织患者参加工娱治疗活动。,3.职业康复 职业康复包括工作技能评估、工作适应性训练、职业技能训练、庇护性就业、过渡性就业、