类风湿关节炎的规范诊治 ppt课件.ppt

,类风湿关节炎的规范诊治 (rheumatoid arthritis),浙江大学医学院附属二院风湿免疫科 王巧宏,ra足,类风湿结节,临床特征,是一种病因不明的自身免疫性疾病 以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征 病程和病情有个体差异 有时伴有多系统损害 关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等 造成关节软骨、骨和关节囊破坏 最终导致关节畸形和功能丧失,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节 晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,诊断要点诊断标准,诊断主要依靠临床表现、自身抗体及x线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节） 典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断） 对不典型、早期ra患者，可进行mri，以求早期诊断,识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始dmards治疗,建立新诊断标准的目的,正常/无症状 未分化关节炎期 ra临床症状期,ra的最主要临床特征-持续性、侵蚀性,ra发生发展的连续过程,排除其它疾病 6分或以上 肯定ra诊断,acr/eular 2009年 ra诊断标准,2009ra分类标准同acr87标准的区别,排除其它疾病为前提 强调抗ccp抗体和rf 增加了crp和esr 废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎 不再把“持续6周”作为必要条件,病程和预后的定义,病程： 2012年推荐：早期 (6月)、中长期 (6月) 2008年推荐：早期 (6月)、中期(624月) 和长期(24月) 预后因素：两者相同 rf和/或抗ccp抗体阳性 影像学出现骨破坏 出现功能受限 关节外表现（血管炎、肺部）,2012年ra治疗推荐,e-ra,1、晨僵30分钟 2、多关节炎：14个关节区中至少3个以上部位的关节炎 3、手关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀 4、类风湿因子（rf）阳性 5、抗ccp抗体阳性,* 14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节 * 3条可诊断ra。,敏感性84%；特异性87%,e-ra分类标准、1987年acr标准、 2010年标准的比较,ra疾病活动度评估指标 及临床缓解标准,jasvinder a. singh，et al. arthritis care 64(5):625-639.,ra疾病活动度评估指标及临床缓解标准,jasvinder a. singh，et al. arthritis care 64(5):625-639.,*acr/eular定义的临床缓解：压痛关节个数、肿胀关节个数、c反应蛋白(crp，mg/l)及患者整体评估每项评分1，或sdai 3.3,疾病缓解,下列情况不能认为病情缓解 活动性血管炎 心包炎 胸膜炎 肌炎 近期无原因的体重下降或发热,诊断要点鉴别诊断,骨性关节炎 痛风 银屑病关节炎 强直性脊柱炎 其他结缔组织病 其他：感染性和反应性关节炎等,足,痛风x线表现,银屑病关节炎,强直性脊柱炎x线特点,骨关节炎,骨关节炎x线表现,2012年ra治疗推荐,治疗目标 早期ra病人：临床缓解 长病程ra病人：低疾病活动度,ra的治疗原则, 药物治疗: 迅速给予nsaids缓解疼痛和炎症 尽早使用dmards，以减少或延缓骨破坏。 防止关节破坏,最大限度的提高患者的生活质量,是最高目标. 早期治疗：有效治疗的窗口期，治疗时机非常重要 联合用药：视病情可单用或选用两种或两种以上的dmard联合治疗，早期dmards联合治疗是减少致残的关键 方案个体化 功能锻炼 病人教育,ra的治疗目标,美国fda指南中的定义 美国acr(2002)治疗指南中指出，ra治疗的最终目标应是完全缓解 完全缓解： acr缓解标准+放射学停滞,并且 连续停药维持6个月,pinals rs, et al. arthritis rheum. 1981;24:1308-15. fda. february 1999. /cber/gdlns/rheumcln.htm. arthritis rheum 2002;46:328,美国风湿病学会(acr)制订的的临床缓解标准（1981年） 无疲劳感 无关节痛 无关节压痛或关节活动痛 无关节肿胀或腱鞘肿胀 晨僵15分钟 血沉正常(魏氏法,女性30mm/h, 男性20mm/h) 需满足6项中的5项, 并连续维持2个月 改良acr标准：省略了以上第1项；5项中需满足4项,类风湿关节炎的达标治疗理念,以甲氨喋呤为配伍中心,xn: ctx， aza，雷公藤，火把花根,治疗方案药物治疗,nsaids dmards /免疫抑制剂 糖皮质激素 生物制剂,nsaids,具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性cox-2抑制剂（如昔布类）与传统的nsaids比，能明显减少胃肠道不良反应 其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等 剂型、剂量个体化 避免两种或两种以上nsaids同时服用， 只有在一种nsaids足量使用12周后无效才更改为另一种 不能更改病程和预防关节破坏,治疗方案-dmards,较nsaids发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药(saard) 有改善和延缓病情进展作用 一般首选甲氨蝶呤,类风湿关节炎诊治指南（2010）,3. 传统dmards,不论患者是否具有预后不良因素,对于任何病程以及任何疾病活动度的患者,初始治疗都推荐使用来氟米特(lef)或甲氨蝶呤(mtx)单药治疗.,2008 acr recommendation,hcq-推荐用于没有预后不良因素, 疾病活动度低, 病程24个月的患者 ssz-推荐用于任何病程,任何疾病活动度,但没有预后不良因素的患者. 病程较长,没有预后不良,疾病活动度中度(b级),hcq,ssz,&,2010年eular推荐的 糖皮质激素治疗ra的推荐意见,ann rheum dis 2010;69:10101014.,dmards联合治疗效果的研究,植物制剂,雷公藤 青藤碱 白芍总甙,生物制剂推荐药物更新,jasvinder a. singh，et al. arthritis care 64(5):625-639.,tocilizumab : il-6受体拮抗剂 目的：tocilizumab与mtx单药治疗的疗效比较及安全性分析 对象：活动期ra 673例 方案： tocilizumab 8mg/kg/4w ; 观察24周 mtx 安慰剂 参数： acr20缓解率 结论： 疗效：tocilizumab单药效果优于mtx 不良反应：二者相近（感染最常见，其次为胃肠道损害）,ann rheum dis 2010;69:88-96,ambition研究,ii期临床研究：评估有效性及安全性 对象：长期应用mtx效果不佳的活动期ra 457例 6个月，随机双盲安慰剂对照研究 方案： syk拮抗剂100mg bid syk拮抗剂150mg qd 安慰剂bid 安慰剂qd 参数： acr20,acr50,acr70 结论： 疗效：syk抑制剂可以改善ra患者病情 不良反应：腹泻、高血压、粒细胞减少,n engl j med 2010;363:1303-12.,脾酪氨酸激酶（syk）抑制剂,ann rheum dis 2010;69:964-975,eular建议,治疗规则总结,第i阶段,开始传统 dmard治疗 mtx ，除非有禁忌症,第ii阶段,较差的预后因素 开始tnf 抑制剂,无较差的预后因素 开始第二种合成 dmard 如果失败, 开始tnfi,第iii阶段,转换为第二种tnf 抑制剂 如果失败，转换为其他可选择的生物制剂,在36个月之间达到目标,smolen js, et al. ann rheum dis 2010; doi: 10.1136/ard.2009.126532,ra的外科治疗,滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术,ra其他治疗： 干细胞移植 基因治疗,心理和康复治疗,教育 注重心理治疗 治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变,治疗中注意！,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治 近期有效不等于远期有效 dmards可以延缓病情进展，但亦不能治愈ra 为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。,预后,大多数患者病程迁延 头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70% 积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解 只有少数患者最终致残,影响预后的指标,尚无准确预测预后的指标，通常认为： 男性比女性预后好 发病晚者较发病早者预后好 起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于20个预后差 持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、c反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差,影响预后的指标,有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良 短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差 未接受合理治疗者预后差,acr/ eular诊治指南预后不良因素,高滴度rf/抗ccp 病情高度活动 早期骨破坏,根据“预后不良因素”决定治疗方案 -无实际指导意义.,1. rf/抗ccp及急性反应物,这些指标的阴性率可能高达40%. 2.目前尚无根据“预后不良因素”进行分层的hth研究. 3.对于任何诊断为ra的患者，建议采用强化治疗，但特别强调评价药物的风险/效果比.,-a gibofsky, hospital for special surgery, ny,why?,强调早期ra的定义 治疗目标仍是缓解和低疾病活动度 治疗 根据预后风险因素分层治疗 传统dmards是ra治疗的基石药物 强调了以传统dmards为基础的联合治疗 生物制剂前景远大,小结：2012年ra治疗推荐,病例讨论,患者，男性，70岁，干部 多关节疼痛一月，主要累及双肩，双手背，左膝关节 pe：双肩压痛，双手背凹陷性浮肿，左膝压痛 rf(-),ana(-)esr,crp升高，血清白蛋白降低 x线无明显骨侵蚀。,特殊类型ra,缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（rs3pe） 回纹性风湿症（palindromic rheumatism） felty综合征 并发淀粉样变性 still病,缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（rs3pe）,syndrome of remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema（rs3pe） 本病多见于老年男性,一般发病年龄70岁左右，有人认为5570岁,男多于女. 起病多突然。,rs3pe临床和实验检查,临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿 肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累 常类风湿因子持续阴性 通有轻度贫血 血沉快，血清白蛋白降低。 x线多无明显骨侵蚀。,rs3pe治疗,以小剂量的糖皮质激素治疗有明确的疗效。一般认为1015mg的强的松即可取得良好的疗效 有认为羟氯喹可有较好疗效 nasids疗效说法不一，有人认为疗效尚可，有人认为疗效不满意 而且停药后一般不发生反弹,rs3pe预后,在336个月内大多数患者可自然缓解。 但受累腕、肘和手的运动受限可持续存在。可有关节的畸形存在。但此时症状大多轻微。 其转归尚不明朗。有认为有1/3可自然缓解，1/3反复发作，1/3转为典型类风湿关节炎。 有认为其转归的不明朗是因为误诊或漏诊。,回纹性风湿症 （palindromic rheumatism）,反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节 好发于手指、腕、肩及膝关节 所有症状在数小时或数天内完全消退 实验室检查和x线均正常，滑膜液及滑膜组织无ra急性期的特征性改变 50%的患者在初次发作的多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现ra的特征性表现,felty综合征,关节炎 脾肿大 中性粒细胞减少 多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻。,并发淀粉样变性,ra并发