糖尿病强化方案的选择及后续治疗.ppt

短信签到,大家好！ 编辑短信： l菏泽，医院，姓名 发送到：131 6720 7720 谢谢大家！,a1c达标新模式,强化方案的选择及后续治疗,如何使a1c更容易达标？,强化方案的选择 强化后如何选择,1. chen xingbao, chinese health economics 2003; 2. tang ling, china diabetic journal 2003; 3. harris sb, et al. diabetes res clin pract 2005;70(1):9097; 4. saydah sh, et al. jama 2004;291(3):335342; 5. liebl a, et al. diabetologia 2002;45(7):s23s28,血糖控制不佳是全球性问题: 只有 3167% 的患者a1c治疗达标,1.stratton im, et al. ukpds 35. bmj. 2000;321:405-12. 2.holman rr et al. n engl j med 2008;359:1-13,ukpds研究：降低a1c带来的益处,vadt-2型糖尿病“自然病程”中不良代谢记忆,时间（确诊后年数）,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0,hba1c(%),建立了“不良”的代谢记忆,提高并发症 发生的风险,高血糖存在“代谢记忆”效应；尽早血糖控制达标可以减少微血管和大血管并发症的发生，显著提高患者生活质量，且早期血糖达标获益长期存在,总 结,选择合理的强化治疗方案,csii 基础+餐时（1+3） 多次预混注射（3针）,价格昂贵、病人接受度低,孰优孰劣？,符合生理需要的胰岛素治疗方案 -基础胰岛素疗法,mccall al. in: leahy jl, cefalu wt, eds. insulin therapy. new york, ny: marcel dekker, inc; 2002:193-222. bolli gb et al. diabetologia. 1999;42:1151-1167.,胰岛素水平 (mu/l),0,20,40,60,6,10,14,18,22,2,6 hrs,胰岛素剂量和进餐时间,38u,10u,insulin conc. (mu/l),餐后高血糖,两餐间低血糖,预混胰岛素:不符合生理模式的治疗方案,夜间低血糖,schwartz s , et al, diabetes care. 2003 aug;26(8):2238-43,强化治疗的选择,1针基础(来得时)+3针速效胰岛素 vs. 两次三次预混胰岛素强化治疗,甘精+速效 vs.多次预混,一项在北美58个中心进行的为期24周的、随机、开放、对照试验、非劣效性研究,374例甘精胰岛素 (30 iu/d)联合oad治疗的t2dm患者（a1c为7.5%-12%） bmi45kg.m2,甘精胰岛素+赖脯胰岛素（13）n=187 bbt组,赖脯胰岛素50/50或25/75（1天3次）n=187 ppt组,24周,diabetes care 31:20-25, 2008,研究终点：a1c降幅、a1c达标率、低血糖发生率,a1c达标率,a1c降幅%,甘精+速效 n=187,预混胰岛素 n=187,*=-0.22%（95%cl: -0.38;-0.07),diabetes care 31:20-25, 2008,p*0.05,患者比例,低血糖发生率相似,diabetes care 31:20-25, 2008,结 论,甘精+速效（1+3）的强化治疗较3针预混胰岛素治疗 较高的a1c降幅 更多的a1c达标率 血糖控制更加平稳 低血糖相似 因此1针基础+3针速效的强化治疗模式更加符合生理胰岛素分泌模式，有效、安全,ginger : 研究目的与研究设计,研究目的： 明确甘精胰岛素 +3次速效的强化胰岛素（apidra）治疗方案“基础餐时” 的有效性优于每天2次预混胰岛素的治疗方案 比较预混胰岛素与基础餐时治疗方案： 血糖数值 hba1c达标率 低血糖事件 晚期糖尿病并发症的改变 体重、体重指数 生活质量/治疗满意度 研究设计： 52周、开放、随机、多国、多中心的临床研究，研究对象是先前接受一天2次预混胰岛素治疗、血糖控制欠佳的2型糖尿病患者,fritsche a et al. easd 2008, abstract a-08-2045-easd,ginger ：研究流程,甘精胰岛素 + 3次 apidra (n=153),资格审查期, 8 周,52周, 2 周,y,hba1c 7.5-11.0 %,每天2次预混胰岛素 (n=157),0 周,筛选期,治疗期,+ 继续 oad,+ 继续 oad,r,n=401,n=310,fritsche a et al. easd 2008, abstract a-08-2045-easd,ginger：研究结果,p = 0.0001,fritsche a et al. easd 2008, abstract a-08-2045-easd,时间 (周),0,10,20,30,40,50,60,hba1c (%),6,6,6,8,7,0,7,2,7,4,7,6,7,8,8,0,8,2,8,4,8,6,8,8,9,0,预混胰岛素,甘精胰岛素+速效胰岛素,基础追加治疗血糖控制更有效,hba1c 7%的患者 (%),47%,28%,fritsche a et al. easd 2008, abstract a-08-2045-easd,10,20,30,40,0,50,基础餐时,预混,5,10,15,20,25,0,p=0.2385,低血糖事件/患者/年,14,18.5,基础餐时,预混,疗效更佳且低血糖事件更少,ginger：研究结果,p0.0001,ginger：结论,甘精胰岛素+apidra (基础餐时) 组的血糖控制优于预混胰岛素组 血糖控制改善并不伴随低血糖发生率升高,fritsche a et al. easd 2008, abstract a-08-2045-easd,甘精+速效 vs.多次预混注射,更能模拟生理性胰岛素分泌模式 a1c降幅更好 更少低血糖 安全达标率更高,强化后续治疗方案的探讨,强化治疗后通过降低糖毒性可大大地改善细胞功能、提高胰岛素敏感性，此时，我们可以由四针逐步撤到餐时胰岛素，回归到一针或两针更简单的治疗，提高患者依从性。,强化后续治疗方案：有效、安全、简单方便是关键！,强化后续治疗,强化之后的治疗方案： 2针/天预混胰岛素 来得时+oad餐时胰岛素,强化后续治疗方案,孰优孰劣？,强化后续-“4退1”的探讨,可行性思考： 基础餐时胰岛素强化治疗后，通过降低糖毒性可明显恢复细胞功能和改善胰岛素敏感性，从而使oad（尤其是促泌剂）的疗效得以发挥。 来得时可以安全有效地控制好基础血糖，为全天的血糖控制奠定了基础。 适宜人群思考： 经胰岛素强化治疗后细胞功能有中等或以上程度的恢复，对oad（尤其促泌剂治疗）有较好反应，胰岛素剂量小于40单位/日。,强化后续“4退1”的探讨,方法的思考： 1）31强化治疗血糖控制理想后，若餐时胰岛素剂量较大时，先联合二甲双胍、糖苷酶抑制剂、亚莫利等oad使其剂量减少。 2）选择餐前胰岛素剂量最小的一餐，停用该餐时胰岛素改为oad（酌情给予促泌剂和或非促泌剂）,并调整剂量使该餐餐后血糖达标。 3）成功后，再依次将另两餐餐前胰岛素改换为oad,oad的种类和剂量应参考第一次的转换方案。 4）除了上述的临床经常采用的4321治疗策略外，如三餐前胰岛素剂量均较小（10iu/次），且病程较短时，也可一次将三餐前胰岛素停用，改换为oad,并调整之，使三餐后血糖均达标。,强化后续“4退1”的探讨,1234,1234,diabetes metab res rev 2007; 23: 257264.,门诊 病房,预混胰岛素控制不佳,a1c达标治疗策略探讨,1234,门诊 病房,治疗策略探讨,fpg达标，a1c未达标,泵四针强化后转为lantus+oad 方案成功的关键因素,选择合适的病人 来得时的剂量调节 口服药的选择,因素一 哪些患者适合泵四针强化转为lantus+oad/一针餐时胰岛素,主要取决于胰岛b细胞功能，b细胞功能在中等程度左右，临床上可参考胰岛素释放试验。 病程、全天胰岛素用量也可作为判断b细胞功能的参考 病程十年以内，b细胞有一定功能 原治疗方案中胰岛素日剂量40iu, 每餐餐时胰岛素10iu，则可把餐时胰岛素换成口服药；若有一餐餐时胰岛素10iu,则此餐可加一针餐时胰岛素，其他两餐撤去餐时胰岛素或换成口服药 ；若病人偏胖，全天胰岛素总量在50iu左右或以下也可尝试此方案。,因素二 来得时的剂量调节,作为基础胰岛素，使用剂量一定要达到足量，只有空腹血糖降至正常，餐后血糖才能充分降低 来得时起始剂量等同于泵中基础量或四针强化中等量转换,根据fbg水平，积极调整剂量（2,4,6,8方案）,riddle m et al. diabetes care. 2003;26:3080-3086.,因素三 口服药的选择,转为lantus+oad治疗方案时，oad不是可有可无，是非常重要的，因此要结合病人的情况：如病程、体重（胰岛素抵抗、b细胞功能等）血糖情况选择合适的oad,积极调整剂量和种类。 病人偏瘦,亚莫利可首选,病人偏胖,亚莫利与二甲双胍合用,效果非常好 病人偏胖，可选择二甲双胍或噻唑烷二酮类药物 病人