脓毒症sepsis.ppt

脓毒症sepsis,定义,全身炎症反应综合征（sirs）的诊断标准：,*具备以上2项或2项以上体征。,感染+sirs,感染+sirs+sofa2分,定义,定义,最新： 脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。 *强调感染引发的宿主非稳态反应的重要性,定义,疑似感染患者,qsofa2,是否有器官功能障碍,sofa2,脓毒症,在充分补充血容量的基础上。需要升压药物维持map65mmhg，且lac2mmol/l,脓毒症休克,仍怀疑者,监测病情,监测病情,否,否,否,是,否,qsofa 呼吸频率 精神状态 收缩压,sofa 氧合指数 gcs评分 map 血管升压药物 血肌酐 血小板,一、初期复苏,1. 脓毒症所致组织低灌注患者的策略性定量复苏 ( 经早期液体冲击疗法后持续性低血压或血乳酸浓度 4 mmol/l)。最初 6 小时复苏目标： a) 中心静脉压cvp 812 mm hg b) 平均动脉压 (map) 65 mm hg c) 尿量 0.5 ml/kg/hr d) 中央静脉 ( 上腔静脉) 或混合静脉氧饱和度分别为 70% 或 65% (1c) 2. 血乳酸水平升高患者的复苏目标应使其降至正常水平 (2c),二、病原学诊断,1. 如果病源学培养不会明显延迟 ( 45 分钟) 抗生素的使用，在应用抗生素前应进行合适的临床病源学培养检查 (1c)。 开始抗生素治疗前至少采集两组血液样本，至少有一组为经皮穿刺获得，另一组为经超过48 小时的血管内置管处抽取血液样本 (1c)。 2. 病源学鉴别诊断涉及侵袭性念珠菌时，采用1,3-d- 葡聚糖检测 (2b)、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测 (2c)。 3. 对患者快速进行影像学检查，以确定潜在的感染源 。,三、抗生素治疗,1. 确诊为脓毒性休克 (1b) 及严重脓毒症尚未出现脓毒性休克 (1c) 时，应在 1 小时内静脉使用有效抗生素进行治疗。 2a. 早期经验性抗感染治疗包括一种或多种药物，这些药物可以覆盖所有的可能病原体 ( 细菌和/ 或真菌或病毒)，并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的病灶中 (1b)。 2b. 抗生素给药方案应每天进行评估，以逐渐降低药物使用强度 (1b)。 3. 对无感染证据的脓毒症初期患者，如果其体内原降钙素或相似的生物标志物水平较低，可考虑停止抗生素的经验性治疗 (2c)。 4a. 合并中性粒细胞减少的严重脓毒症患者 (2b) 以及合并多重耐药菌 ( 如不动杆菌和假单胞菌) 感染的难治性患者采取经验性联合用药治疗 (2b)。,三、抗生素治疗,4b. 经验性联合用药时间不应超过 35 天。一旦确定敏感的病原体，应减少抗生素种类，选择最恰当的单一药物治疗 (2b)。 5. 抗生素治疗疗程一般为 710 天；临床反应慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或免疫缺陷 ( 包括中性粒细胞缺乏) 的患者可能需要适当延长疗程 (2c)。 6. 对由病毒感染引起的严重脓毒症或脓毒性休克患者，应尽早开始抗病毒治疗 (2c)。 7. 已确定由非感染性因素引起严重炎性反应状态的患者，不应使用抗生素治疗 (ug)。,四、 感染源控制,1. 对一些需要紧急处理的特定解剖部位感染要及时做出诊断，尽快寻找病因并诊断或排除诊断，如果可行，在确诊后 12 小时内采取干预措施以控制感染源 (1c)。 2. 当确定胰腺周围坏死并可能成为潜在的感染源时，最好等到能够明确区分有活力组织和坏死组织之后，再采取干预措施 (2b)。 3. 严重脓毒性休克的患者需要控制感染源时，应采用生理损伤最小的有效干预措施 ( 如对脓肿进行经皮引流而非外科切开引流)。 4. 建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染源的血管内器材 (ug)。,五、预防感染,1a. 引入并采用选择性口咽去污和选择性消化道去污方法，以降低呼吸机相关肺炎的发生率；这些控制感染的方法已被证实在医疗保健机构或病区有效并可在这些地方实施 (2b)。 1b. 对 icu 严重脓毒症患者给予口服葡萄糖酸氯己定 (chg) 进行口咽部去污，降低发生呼吸机相关性肺炎的风险 (2b)。,六、 严重脓毒症的补液治疗,1. 选用晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行初期液体复苏 (1b)。 2. 避免使用羟乙基淀粉对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏 (1b)。 3. 当需要大量晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏时，可应用白蛋白 (2c)。 4. 对脓毒症导致组织灌注不足且怀疑有血容量不足的患者，早期液体冲击疗法应至少按 30 ml/kg 的剂量输注晶体液 ( 此方法的部分作用与输注白蛋白等效)。对于某些患者，可能需要以更快的速度输入更大量的液体 (1c)。 5. 采用液体冲击疗法时，应持续补液直至动态指标 ( 如脉压、每搏输出量变化) 或静态指标 ( 如动脉压、心率) 评估提示患者的血流动力学得到改善 (ug)。,七、血管升压药,1. 血管升压药治疗的初始目标是map达到 65mm hg (1c)。 2. 将去甲肾上腺素作为首选血管升压药 (1b)。 3. 当需要使用更多的血管升压药来维持足够的血压时，应选用肾上腺素 ( 加用或替代去甲肾上腺素) (2b)。 4. 可在去甲肾上腺素 (ne) 基础上加用血管加压素 (0.03 u/min)，以升高 map 或减少 ne 用量 (ug)。 5. 仅对特定患者 ( 有较低风险出现心动过速、绝对或相对缓脉) 建议可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药 (2c)。 6. 不应将小剂量多巴胺作为肾脏保护药物 (1a)。 7. 对于所有需要应用血管升压药的患者，在条件允许情况下尽快置入动脉导管。 8. 存在下列情况时，以 20 g/kg/min 的速度试验性输注多巴酚丁胺或已使用血管升压药时加用多巴酚丁胺：(a) 心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍，(b) 尽管已取得了充足的血容量和足够的 map，仍出现灌注不足征象(1c)。,八、皮质激素,1. 对于成人脓毒性休克患者，如果通过充分的液体复苏和血管升压药治疗能够使血流动力学恢复稳定，则不建议静脉给予氢化可的松 ( 请参阅早期复苏的目标)。如果需使用，我们建议每天静脉内单一使用氢化可的松 200mg (2c)。 2. 当不再需要血管升压药时，逐渐减少患者的氢化可的松剂量 (2d)。 3. 对于无休克的脓毒症患者，不使用皮质类固醇治疗 (1d)。 4. 当给予氢化可的松时，采用连续静脉输注 (2d)。,九、血液制品,1. 一旦解决了组织灌注不足，且无特殊情况 ( 如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏病)，我们推荐当血红蛋白水平下降至 7.0g/dl 时，输注红细胞，使成人血红蛋白水平维持在 7.0 9.0g/dl (1b)。 2. 不使用促红细胞生成素作为严重脓毒症所致贫血的特殊治疗 (1b)。 3. 在无出血或有计划的侵入性操作时，如果凝血试验异常，不建议使用新鲜冰冻血浆进行纠正 (2d)。 4. 不使用抗凝血酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克 (1b)。 5. 对于严重脓毒症患者，当血小板计数 10,000/mm3 (10 x 109/l) 且无明显出血时，建议预防性输注血小板。 如果病人有较高的出血风险，当血小板计数 20,000/mm3 (20 x 109/l) 时，我们建议进行预防性血小板输血。 活动性出血、外科手术或侵入性操作需要较高的血小板计数 (50,000/mm3 50 x 109/l) (2d)。,1. 根据脓毒症所致ards患者的预测体重，将潮气量定为 6 ml/kg 。 2. 监测 ards 患者的吸气末平台压，并把被动通气患者的最初平台高限设置为 30 cm h2o (1b)。 3. 建立一定的呼气末正压通气 (peep)，以防止呼气末肺泡萎陷 (1b)。 4. 对于败血症引起的中度至重度 ards 患者，采用较高水平 peep 而非较低水平 peep 的治疗策略 (2c)。 5. 对伴有严重的顽固性低氧血症的脓毒症患者使用肺复张疗法 (2c)。 6. 在有经验的单位，脓毒症所致 ards 的患者，如果 pao2/fio2 率 100 mm hg 应采取俯卧位 (2b)。 7. 对于机械通风的脓毒症患者，应将床头保持抬高 30 - 45 度之间，减少误吸风险并防止发生 vap (1b)。,十、机械通气,9. 制定一套合适的脱机方案，患严重脓毒症的机械通气患者，应定期进行自主呼吸试验，评估停止机械通气的可能性，患者同时满足以下条件： a) 可唤醒； b) 血流动力学稳定 ( 未使用升压药)； c) 没有新的潜在严重疾病； d) 只需低通气和低peep； e) 使用面罩或鼻导管给氧即可满足 fio2 要求。 如果自主呼吸试验成功，应考虑拔管 (1a)。 10. 对无组织低灌注表现的脓毒症所致 ards 患者，采用保守液体治疗策略 (1c)。 12. 在缺少特定适应证 ( 如支气管痉挛) 的情况下，反对使用 2- 受体激动剂治疗脓毒症所致 ards (1b)。,十一、镇静、镇痛,1. 如果脓毒症患者机械通气需要镇静，推荐最小量的间歇注射或连续点滴镇静达到预定终点 (1b)。,十二、血糖控制,1. 当连续两次血糖水平 180 mg/dl 时开始使用胰岛素治疗。此方法的目标是使最高血糖水平 180mg/dl。 2. 每隔 1 到 2 小时监测血糖值一次，直到血糖值和胰岛素输注速率稳定，随后再每隔 4 小时监测一次 (1c)。,十三、肾替代治疗,1. 对严重脓毒症和急性肾衰竭的患者，连续肾替代治疗和间歇性血液透析是等效的 (2b)。 2. 对血流动力学不稳定的脓毒症患者，采取连续肾替代治疗以更方便地管理液体平衡 (2d)。,十四、碳酸氢盐治疗,1. 对于低灌注致乳酸血症患者，当 ph 7.15 时，我们反对使用碳酸氢钠来改善血液动力学或用于减少升压药的使用 (2b)。,十五、预防深静脉血栓形成,1. 严重脓毒症患者每日接受药物治疗静脉血栓 (1b)。每日皮下注射低分子肝素 (lmwh) 。如果肌酐清除率 30 ml/min，使用达肝素钠 (1a) 或其他形式的 lmwh 或 ufh (1a)。 2. 在任何可能的情况下，将药物治疗与间歇充气加压装置联合应用对严重脓毒症的患者进行治疗 (2c)。 3. 有肝素禁忌的脓毒症患者 ( 如血小板减少症、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血) 不使用药物治疗 (1b)。当风险降低后，开始药物治疗 (2c)。,十六、应激性溃疡的预防,1. 为有出血风险因素的严重脓毒症/ 脓毒性休克患者使用 h2 受体阻滞药或质子泵抑制剂预防应激性溃疡 (1b)。 2. 采取应激性溃疡预防措施时，我们建议使用质子泵抑制剂，而非 h2ra (2d)。 3. 无应激性溃疡风险因素的患者可不采取预防措施 (2b)。,十七、营养支持,1. 在确诊患有严重脓毒症/ 脓毒性休克后的最初 48 小时内，给予患者口服或肠内营养 ( 在耐受的情况下)，而非完全禁食或仅静脉注射葡萄糖 (2c)。 2. 第一周应避免强制性全热量喂养，宁可采取低剂量喂养 ( 例如每天至多 500 千卡)，这些仅在患者可耐受情况下进行 (2b)。 3. 严重脓毒症的患者的营养需求无需特定添加免疫调节物质 (2c)。,十八、设置治疗目标,1. 应与患者及其家属对治疗目标和预后进行讨论 (1b)。 2. 将治疗目标融入治疗及临终治疗规划，适当时可采用姑息治疗原则 (1b)。 3. 尽早制定治疗目标，最迟在入住 icu 72 小时内完成 (2c)。,拯救脓毒症行动集束化治疗,需在 3 小时内完成的项目 1) 检测血乳酸水平 2) 应用抗生素前获取血液培养标本 3) 使用广谱抗生素 4)