叶小龙糖尿病教学幻灯.ppt

糖 尿 病 (diabetes mellitus, dm) 叶小龙 南京医科大学第二附属医院,糖尿病是指由于胰岛素分泌、胰岛素作 用或两者兼有的缺陷而造成的碳水化合 物、脂肪和蛋白质代谢异常的一组以慢 性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病 群。,定义,糖尿病的慢性高血糖与多个脏器（特别 是视网膜、肾脏、神经微血管病变）的 长期损害、功能异常和衰竭有关，另外， 心脑血管疾病的发病率也增高。,糖尿病并发症,中国糖尿病患病率,1 型糖尿病 2 型糖尿病 其它特殊类型的糖尿病 妊娠期糖尿病,糖尿病分类,approximate proportions of different diabetes types,胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对分泌缺乏 免疫介导 包括成人晚发的自身免疫性 糖尿病（latent autoimmune diabetes in adult, lada） 特发性,1 型糖尿病,胰岛素抵抗为主伴胰岛素缺乏 胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗,2 型糖尿病,1. 胰岛b细胞功能遗传性缺陷 2. 胰岛素作用遗传性缺陷，胰岛素受体缺陷 3. 胰腺外分泌疾病 4. 内分泌疾病 5. 药物性和化学物所致 6. 感染 7. 不常见的免疫介导糖尿病 8. 其它遗传病有时伴有糖尿病,其它特殊类型糖尿病,青年人中的成年发病型糖尿病 （maturity onset diabetes in young, mody）,诊断糖尿病时年龄25岁，家族中至少有一 人发病； 常染色体显性遗传, 三代以上发病； 无酮症倾向，至少5年内不使用胰岛素治疗。,胰岛细胞氧化磷酸化障碍，抑制胰岛素分泌 母系遗传 发病早， 细胞功能逐渐减退，自身抗 体阴性 常伴神经性耳聋,线粒体dna trna leu(uur)基因3243位（a g）突变,妊娠期糖尿病,指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖 耐量异常 不论是否需要胰岛素或单用饮食治疗， 也不论分娩后这一情况是否持续，均可 认为是gdm 应在产后6周复查,病因和发病机制,pancreas insulin,glucose cell,遗传易感性 80%90%有hla类分子 有更强的遗传性 6号染色体上 双生子50岁以后 dq gene a-52精氨酸arg（+） 一人出现糖尿病， dq gene b-57 非门冬氨酸asp（-） 另一人90%患病 多基因遗传异质性疾病,1 型糖尿病 2 型糖尿病,环境因素 自身免疫 都市化生活 谷氨酸脱羧酶自身抗体 应激、精神紧张 （gad ab） 胰岛细胞自身抗体（ica） 体力活动减少 胰岛素自身抗体（iaa） 饮食高糖、高脂、 酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体 高蛋白、低纤维素、 （ia-2，ia-2） 低碳水化合物 羧基肽酶-h抗体（cph ab）,1 型糖尿病 2 型糖尿病,1 型糖尿病 2 型糖尿病,环境因素 细胞免疫 感染 化学毒物 单核细胞 介导自身免疫 多次分娩 细胞因子 il-1 对胰岛细胞 子宫内环境 有毒性作用 人口老龄化,family history,stress,unproper lifestyle,decreased exercise,pregnancy,obesity,aged,risk factors for type 2 diabetes,发病机制 6号染色体上hla-d基因 胰岛素抵抗 决定的遗传易感性； 胰岛素作用不足； 环境中病毒感染、 化学毒物刺激； 胰岛素分泌缺陷； 直接间接自身免疫反应； 胰岛细胞破坏， 脂毒性学说； 胰岛素分泌不足；,1 型糖尿病 2 型糖尿病,病理 细胞仅正常10% 空泡、脂肪变性。 胰岛炎，淋巴细胞、 单核细胞浸润。,1 型糖尿病 2 型糖尿病,糖代谢：肝、脂肪、肌肉组织中葡萄糖分解减 少； 糖原合成下降； 糖异生增加、肝葡萄糖输出（hgo）增加。 脂肪代谢：脂肪合成下降（lpl活性降低）； 脂肪分解增加（hsl活性增加）； ffa增加，由于ffa合成脂肪下降， ffa分解产生酮体增加。 蛋白质代谢：蛋白质合成下降，分解增加，处 于负氮平衡。,病理生理,糖尿病症状,口干,多饮,多食,多尿,体重减轻,polyphagia,polyuria,pruritus,starve,blurry vision,fatigue,symptoms,临床表现 三多一少 典型 不典型 消瘦多见 多数肥胖 酮症倾向 常见 不常见 尤其治疗不足时 感染应激后发生 比例 90% 发病年龄 40岁多见， 常12-14岁， 常60-65岁 lada发病晚 起病方式 一般急骤 一般隐袭 慢性并发症 10-20年后出现 有时发病时已有,1 型糖尿病 2 型糖尿病,急性并发症：dka；hndc；感染 慢性并发症： 大血管病变：心、脑和周围大血管病变，主要是动脉 粥样硬化，累多种组织和器官，从功能改变进而发展 成为不可逆转的器质性疾病。 微血管病变：以视网膜病变、肾病变、神经病变和心 肌病变为代表。管腔100m毛细血管及微血管网。,并发症,complications of type 2 diabetes,eyes,kidneys,nerve system,foot,brain,heart,blood vessel,糖尿病的慢性并发症,脑梗塞、脑出血,白内障、视网膜病变 视网膜出血,牙周脓肿,心肌梗塞、心绞痛、高血压,肺结核,肾病,便秘、腹泻,皮肤感染,麻木、神经痛,坏疽、截肢,毛细血管间肾小球硬化症多见 分五期： 高滤过； 静息期； 微量白蛋白尿 （20-199g / min； 30-299mg / 24小时尿； 30-299g / mg肌酐） 临床肾病； 尿毒症,糖尿病肾病,背景性：微血管瘤、出血、硬性渗出、软性 渗出； 增殖性：新生血管形成、 玻璃体出血、机化 物增生、视网膜脱离,糖尿病视网膜病变,周围神经 末梢神经炎 运动神经 自主神经 窦性心动过速、体位性低血压； 胃肠病变、神经性膀胱。,糖尿病神经病变,与下肢远端神经异常和不同程度的 周围血管病变相关的足部（踝关节 或踝关节以下的部分）感染、溃疡 和或深层组织的破坏。,糖尿病足,尿常规： 尿糖 阳性提供线索； 酮体 有无酮症； 蛋白 阳性是否合并 有糖尿病肾病。 尿微量白蛋白,实验室检查,糖化血红蛋白a1c（hba1c） 反映23月来血糖水平，正常值为36。 糖化血浆白蛋白（果糖胺） 反映23周来血糖水平，正常值为1.7 2.8 mmol/l。,实验室检查,血糖 空腹和餐后2小时血糖 诊断糖尿病的主要依据。 正常值3.9 6.0 mmol/l。 口服葡萄糖耐量试验（ogtt，采用75g无水葡萄糖） 当血糖高于正常，而未达到糖尿病诊断标准需行 ogtt检查,实验室检查,血浆胰岛素和c肽 ria法和电发光法 正常人 fins 35 145 pmol/l 高峰30 60秒 pins 升高5-10倍 fcp 0.4nmol/l 高峰30 60秒 pcp 升高5-6倍,实验室检查,谷氨酸脱羧酶自身抗体（gad ab）、 胰岛细胞自身抗体（ica）、 胰岛素自身抗体（iaa）、 酪氨酸磷酸化酶自身抗体（ia-2，ia-2）、 羧基肽酶-h抗体（cph ab）， 诊断1型糖尿病（包括lada）。,实验室检查,血脂异常： 甘油三酯升高、胆固醇 升高、vldl升高、 hdl-c下降； 血液流变学异常，血粘度升高； 血尿酸升高。,实验室检查,眼底检查； 胸片； 心电图； 肝胆胰肾b超； 头颅ct检查。,辅助检查,糖尿病诊断标准,空腹血糖 3.9 6.0mmol/l（空腹指810小时 内无任何热量摄入）；最新的建议5.6mmol/l ogtt（采用75g无水葡萄糖负荷）2小时血 糖 7.8mmol/l为正常糖耐量。,正常血糖,典型症状（多尿、烦渴多饮、难于解释的体重减轻） + 随机血浆葡萄糖11.1mmol/l；（随机，一天中的 任何时间，不管上次进餐时间与食物的摄入量） 或+ 空腹血浆葡萄糖（fbg）7.0mmol/l；（空腹指 禁食8 10小时后） 或+ ogtt餐后2小时血糖11.1mmol/l；,糖尿病诊断标准,空腹血糖调节受损（impaired fasting glycaemia, ifg）：空腹血糖 6.1 6.9 mmol/l。 2003年11月国际糖尿病专家委员会建议将ifg 的界限值修订为5.6 6.9 mmol/l。 葡萄糖耐量受损（impaired glucose tolence, igt）：空腹血糖7.0mmol/l，ogtt 2hpg 7.811.1mmol/l。 ifg或igt应根据3个月内的两次ogtt的结果， 用其平均值来判断。,糖尿病诊断标准,（1）是否为糖尿病； （2）哪一类型糖尿病； （3）有无糖尿病并发症。,糖尿病诊断,肾性糖尿； 甲亢、胃空肠吻合术后； 弥漫性肝病； 急性应激。,糖尿病鉴别诊断,糖尿病患者,idf提出的糖尿病现代治疗的五个要点 饮食控制 运动疗法 血糖监测 药物治疗 糖尿病教育,糖尿病的治疗,对糖尿病及其并发症的认识； 怎样进行饮食控制、锻炼、治疗； 监测血糖； 胰岛素注射等。,糖尿病教育,总热卡计算 根据理想体重和工作性质 休息（25 kcal/每日每公斤理想体重）； 轻体力劳动（30 kcal）； 中体力劳动（35 kcal）； 重体力劳动（40 kcal）。 碳水化合物占60%，脂肪占25%，蛋白质占15%。 分餐：三餐分法（1/5，2/5，2/5） 四餐分法（1/7，2/7， 2/7，2/7） 五餐分法（1/9，2/9，2/9，2/9，2/9）,饮食治疗,有规律； 选择合适的运动方式； 多在餐后1小时进行； 有严重并发症时不宜。,体育锻炼,体育锻炼,自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose, smbg）,血糖仪监测,胰岛素分泌促进剂 双胍类药物 -葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂,口服降糖药物,胰岛素分泌促进剂,磺脲类 (sulfonyl ureas),作用机理： 胰岛细胞k+ atp酶通道关闭， ca2+内流增加，促进胰岛素分泌。 适应症： 2型糖尿病饮食、锻炼不能控制； 用胰岛素每日在20-30 u以下； 与胰岛素合用。 禁忌症： 1型糖尿病； 2型糖尿病伴有急性并发症、需要手术； gdm。 种类： 格列本脲 格列吡嗪 格列齐特 格列喹酮 格列美脲 副作用： 低血糖反应；磺脲类过敏；胃肠道反应； 肝功能损害；白细胞下降。,新的胰岛素分泌促进剂,苯甲酸衍生物 瑞格列奈 d- 苯丙氨酸衍生物 那格列奈 餐时血糖调节剂，更快地促胰岛素分泌； 低血糖反应少； 肝肾功能不全时可以使用。,双胍类（biguanides）,作用机理： 增加外周组织对葡萄糖的利用； 抑制糖异生，抑制糖原分解，降低过高的 肝糖输 出（hgo）； 改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。 适应症： 2型糖尿病中肥胖患者； 与磺脲类合用； 1型糖尿病使用胰岛素血糖波动比较大。 禁忌症： 因促进无氧酵解，产生乳酸，禁用于肝 肾功能不全，休克、心衰等缺氧状态。 种类： 二甲双胍、格华止 副作用： 过敏；胃肠道反应；肝肾功能损害。,-葡萄糖苷酶抑制剂（alpha glucosidase inhibitors ）,作用机理： 抑制小肠上皮细胞表面的-葡萄糖苷酶 延缓碳水化合物的吸收。 适应症： 2型糖尿病餐后血糖升高为主者； 与磺脲类、双胍类或胰岛素合用。 禁忌症： 胃肠道功能障碍者； 孕妇，哺乳期妇女； 18岁以下儿童。 种类： 阿卡波糖；伏格列波糖 副作用： 腹胀、腹泻、排气过多。,胰岛素增敏剂,噻唑烷二酮类（thiazolidinedione）,作用机理： 增加靶组织对胰岛素的敏感性； 作用于ppar 适应症： 2型糖尿病伴有胰岛素抵抗； 与磺脲类或胰岛素合用 禁忌症： 肝功能不全，心衰 种类： 罗格列酮；吡格列酮 副作用： 水肿，肝功能损害。,胰岛素治疗,1 型糖尿病； 2 型糖尿病，饮食治疗、运动治疗、口服降糖 药物不能控制者；近年来初发的2型糖尿病 患者胰岛素强化治疗 dka、高渗性非酮症性糖尿病昏迷、乳酸 酸中毒合并高血糖； 糖尿病合并感染；严重糖尿病视网膜病变； 糖尿病肾病、神经病变；心肌梗塞；脑血管意外； 糖尿病需要外科手术； 糖尿病合并妊娠（或gdm）、分娩 全胰腺切除继发糖尿病。,胰岛素使用的适应症,作用时间 短效胰岛素 普通胰岛素 速效胰岛素 速效胰岛素锌混悬液 中效胰岛素 低精蛋白锌胰岛素（nph） 慢效胰岛素锌混悬液 长效胰岛素 精蛋白锌胰岛素（pzi） 特慢胰岛素锌混悬液,胰岛素的种类,胰岛素注射时间表,动物胰岛素 猪、牛 单峰（95%）； 单组分胰岛素（99%）； 人胰岛素 重组dna 或半人工合成 诺和灵r、n、30r、50r； 优泌林r、n、70/30 胰岛素类似物,胰岛素的种类,animal insulin,human insulin,胰岛素类似物,1. 短效胰岛素类似物（超短效胰岛素、速效胰岛素） insulin aspart （novolog，诺和诺德公司，b28位脯氨酸被门冬氨酸取代） insulin lyspro （lilly，美国礼来公司，b28/b29氨基酸互换） 皮下注射后15分钟起效，3060分钟达到高峰，持续45小时,胰岛素类似物,2.长效胰岛素类似物 insulin glargine（lantus, 安万特公司），为a链21位的门冬氨酸换成甘氨酸，并在b链c末端加两个分子精氨酸 detemir是去掉b链30位的氨基酸，在b链的29位赖氨酸上接一个游离脂肪酸侧链 每日一次注射，与nph血糖控制效果相当，较少发生低血糖，体重增加较nph少,在一般治疗和饮食治疗基础上进行 2 型糖尿病 可使用药物和（或）胰岛素； 1 型糖尿病 强化胰岛素治疗； 根据血糖调整胰岛素用量。,胰岛素使用原则,胰岛素笔 诺和笔，优伴笔 胰岛素泵 微型电子计算机 北京维康公司、海信、 韩国丹纳泵。 胰岛素吸入,胰岛素使用方法,注射胰岛素有哪些工具,胰岛素注射器 胰岛素注射笔,insulin injection,注射部位的选择,注射部位应轮流更换,黎明现象 夜间血糖控制良好，也无低血糖 生，早餐（黎明）前高血糖。 原因是皮质醇、生长激素早餐前 升高。 somogyi现象：夜间低血糖后，早晨反应性高 血糖。,胰岛素使用中的出现早餐前高血糖,胰岛素抗药性，体内对胰岛素产生抗体 改用人胰岛素； 口服激素； 与口服降糖药合用。 低血糖； 过敏； 注射部位的皮下萎缩； 水肿； 视物模糊； 体重增加。,使用胰岛素的副作用,88,新药介绍 1. glp-1（ glucagon-like peptide-1）受体激动剂 艾塞那肽（exenatide ，百泌达） 利拉鲁肽 （liraglutide）,89,glp-1 在人体中的作用,促进饱感 降低食欲,细胞: 增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌,肝脏: 胰高糖素水平下降 减少肝糖输出,细胞: 减少餐后胰高糖素分泌,胃: 帮助调节胃排空,adapted from flint a, et al. j clin invest. 1998;101:515-520; adapted from larsson h, et al. acta physiol scand. 1997;160:413-422; adapted from nauck ma, et al. diabetologia. 1996;39:1546-1553; adapted from drucker dj. diabetes. 1998;47:159-169.,进食促进 glp-1分泌,降低 细胞负荷,增加 细胞反应,90,新药介绍 2. ddp-4（ dipeptidylpeptidase-4 ）抑制剂 西格列汀（ sitagliptin，捷诺维） vildagliptin,91,drucker dj expert opin invest drugs 2003;12(1):87100; ahrn b curr diab rep 2003;3:365372.,肠道释放 肠促胰岛激素,无活性 glp-1 (9-36),活性 glp-1 (7-36),dpp-4 水解酶,高选择抑制水解酶，增加活性肠促胰岛激素,胰腺移植和胰岛细胞移植,加拿大shapiro am 9/15血糖控制良好,经皮肝穿刺门静脉内移植胰岛治疗1型糖尿病，多种新型免疫抑制剂（ sirolimus, tacrolimus, daclizumab ）可以使胰岛不受排斥，同时又不增加继发性感染的发生率。 这种被称为“埃德蒙顿方案” （edmonton protocol）的移植技术。,edmonton胰岛移植试验进展,对象和方法： 48例1型糖尿病患者进行了91次经皮肝穿刺门静脉胰岛移植 免疫抑制方案有edmonton方案 ( n=33), infliximab (10mg/kg, n=9)和campath-1h ( 20mg iv x 2, n=6),结果： 可不用胰岛素治疗的患者比例：第1年84，第2年64。这些患者hba1c维持在正常范围 3年时，87.2% 的患者c肽水平稳定（空腹2.3,刺激后5.8 ng/ml） 4例患者因反复发生免疫排斥等原因c肽阴性 免疫抑制治疗的最常见不良反应为口腔溃疡，腹泻和胆固醇升高 3年随访期间没有发生恶性病变或死亡,edmonton胰岛移植试验进展,用干细胞或胰岛管细胞诱导分化位分泌胰岛素细胞治疗糖尿病,胰岛细胞移植的研究进展,糖尿病合并妊娠,饮食控制 胰岛素 监测孕妇血糖和胎儿生长发育情况。,一级预防 预防糖尿病发病； 二级预防 及早检出，并有效治疗； 三级预防 延缓和/或防治糖尿病并发症。,糖尿病的预防,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, dka） 高渗性非酮症糖尿病昏迷（hyperosmolar nonketonic diabetic coma, hndc 高渗性昏迷）,dka 高渗性昏迷,病史 较多有糖尿病病史 常无糖尿病病史（2/3） 年龄 多见于青少年 多见于老年人 诱因 感染、胰岛素中断、 感染、呕吐、腹泻、 饮食不当、手术、 脑血管意外、 创伤、妊娠。 肾衰透析、 静脉内高营养、 高糖饮食、限水,dka机制 胰岛素不足 拮抗胰岛素的激素升高 高血糖 渗透性利尿 乙酰乙酸升高 酸中毒 羟丁酸升高 酸性产物排出带出水分 丙酮升高 胃肠道反应 严重失水 缺氧 电解质紊乱 低钾、钠、氯,周围循环衰竭,高渗性昏迷的机制 高血糖 继发性 渗透性利尿 血液浓缩 醛固酮 失水 增高 高血钠 脑细胞 血浆渗透压升高 脱水,起病 慢（2-4天） 慢（数日） 症状 恶心、呕吐； 嗜睡、幻觉、 多饮、多尿、烦渴； 定向障碍； 头痛、嗜睡、烦躁； 抽搐、昏迷； 呼气中有酮酸味； 脉速、血压下降。 尿少、脉速、 血压下降。,dka 高渗性昏迷,实验室检查 尿糖 + + 尿酮体 + 阴性或+ 血糖 显著升高 显著升高 16.7-33.3mmol/l 33.3mmol/l 血酮体 4.8mmol/l以上 正常或稍增高 血钠 降低或正常 显著增高或正常 ph 下降 正常或下降 co2cp 下降 正常或下降 乳酸 稍增高 正常 血浆渗透压 正常或稍升高 显著升高 350mosm/l,dka 高渗性昏迷,治疗原则 输液 10002000ml/2hour 内 大量补液 20004000ml/6hour 内 休克时用等渗 40006000ml/24hour内 渗透压350mosm/l、 钠150mmol/l用低渗 渗透压330mosm/l 、 350mosm/l用等渗 insulin 0.1u/kg/hour 0.1u/kg/h