支气管哮喘的诊断和治疗.ppt

支气管哮喘的诊断和治疗,自贡市第一人民医院 呼吸内科 邓治平,支气管哮喘的定义,哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。 这种慢性炎症与气道高反应性有关，引起反复发作的喘息、气急胸闷或咳嗽等症状，特别是在夜间和（或）清晨发作。 通常出现广泛、多变的肺部可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,有经验的医生，通常根据哮喘的临床症状(发作性胸闷、咳嗽和呼吸困难等)可以迅速作出诊断。 接触变应原后出现哮喘症状、症状季节性变化和有家族性哮喘和特应症史也有助于诊断。,在诊断哮喘时应该考虑如下问题: 患者是否有过喘息发作或反复发作? 是否有夜间顽固性咳嗽? 运动后是否有喘息或咳嗽? 接触空气中过敏原或污染物时是否出现喘息、胸闷或咳嗽? 感冒时是否感到“胸部”不适，或感冒症状需要十几天才能消失? 经过合理治疗后，患者的症状是否得到改善?,1.反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、剧烈运动等有关 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解,诊断标准,4.症状不典型者（无明显喘息和体征）， 应至少具备以下一项试验阳性： (1)支气管激发试验或运动试验阳性 (2)支气管舒张试验阳性 (3) 呼气流量峰值（pef）日内变异率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,诊断标准,注意事项,肺功能测定有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的依据之一。 通过皮试或血清特异性ige测定证实哮喘患者的变态反应状态，帮助医生了解导致个体发生哮喘的危险因子。 炎症指标监测： 痰液检查 呼出气no (feno)和co,鉴别诊断,嗜酸粒细胞性支气管炎 copd 声带功能不全 上气道阻塞和异物吸入 心力衰竭 其他肺部疾病 支气管肺嗜酸性粒细胞增多症 慢性鼻窦炎 胃食道反流,嗜酸粒细胞性支气管炎（eb）,定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎 主要症状：慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状,eb诊断标准： (1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳,或伴少量黏痰 (2)x线胸片正常 (3)肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性,pef日间变异率正常 (4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例0.03 (5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病 (6)口服或吸入糖皮质激素有效,老年人：哮喘和左心衰竭的鉴别,二者均可出现运动后和夜间症状加重 询问病史、体检 并结合心电图和胸部x线检查有助于鉴别诊断,哮喘临床控制定义,无（或2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动）受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,2006 gina,哮喘控制评估标准,2006 gina,哮喘控制测试（act),简便的临床工具 评价哮喘控制情况 包含5项内容 以下总分与哮喘控制水平相对应 总分25=完全控制 总分20-24=良好控制 总分20=未得到控制,哮喘治疗的药物,缓解性药物（治标） 速效吸入型2受体激动剂（saba） 口服速效2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤药物 全身性糖皮质激素,控制性药物（抗炎治本） 吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 （laba） 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤药物 全身激素减量疗法,吸入性糖皮质激素(ics)哮喘治疗的核心！,ics是最有效的抗炎药物： 能减轻哮喘症状 改善肺功能 提高生活质量 降低死亡率 对于大多数患者较低剂量的ics即有疗效。 使用推荐剂量吸入性环索奈德、布地奈德和丙酸氟替卡松的全身副作用较少。,本次培训的目的,白三烯调节剂安全,控制药物 单用：对于初治的哮喘病人，以下情况可作为低剂量ics的替代治疗： 患者不能使用或不愿使用ics 不能耐受药物不良反应 合并过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘 与ics联合治疗中重度哮喘 可减少ics剂量 但其支气管扩张作用不如laba,长效2受体激动剂（laba）,laba（吸入及口服剂型）不能减轻哮喘的气道炎症，故不作为单一治疗药物，必须与适量ics联用。 当中等剂量ics单独应用不能达到哮喘控制时，首选ics+吸入型laba，可使哮喘得到更佳更快速的控制。 联合剂型（舒利迭、信必可）更方便，利于提高患者依从性。,茶 碱,小剂量茶碱有一定抗炎作用，作为控制药物疗效有限。 指南不推荐单独使用，可作为应用ics未达到控制时的附加药物，但疗效不如ics+laba。,治疗方案的制定,2006 gina,何时开始减量治疗？,对大多数哮喘控制药物来说，哮喘病情的改善在初始治疗后的数天内开始，但只有在34个月后才可能发挥最大作用 对于严重的，临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长,2006 gina,根据哮喘控制水平调整治疗方案,当哮喘达到并维持控制至少3个月时，可考虑减量治疗。 当患者的哮喘已经得到控制时，临床医生必须对患者的哮喘控制水平进行长期监测，以确定维持哮喘控制的最低治疗级别。一些哮喘病人需要长期用药，正如治疗高血压和冠心病一样。 当哮喘失去控制时，应考虑升级治疗。,哮喘急性加重,哮喘加重是指哮喘病人出现气促、咳嗽、喘息、胸闷这些症状中的1项或多项进行性加重 哮喘加重以呼气流速(pef 或fev1)的下降为特征 轻度哮喘加重定义为： pef降低20% 夜间憋醒 短效2激动剂使用次数增加,2006 gina,重症哮喘发作的临床表现,前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字 呼吸频率30次/分，心率120次/分，明显的“三凹征”，哮鸣音响亮或“沉默肺” 常有“肺性奇脉” 常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，pef45 mmhg, sao290%,重症哮喘的鉴别诊断,急性心肌缺血/充血性心力衰竭 急性肺水肿 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 上气道阻塞（uao）/气道异物 肺栓塞 张力性气胸 过度通气综合症 哮喘合并肺炎,哮喘相关死亡高危人群,既往有致命哮喘发作，曾行气管插管、机械通气治疗（再插管的危险性19倍） 过去1年因哮喘加重住院或急诊治疗 目前正在使用或近期停用全身糖皮质激素 目前未用ics(预防哮喘致死或致命哮喘发作） 过分依赖吸入短效2激动剂（1支/月） 有精神疾病、心理疾患或使用镇静剂 依从性差,气流阻塞的原因,平滑肌收缩 黏膜增厚(血管扩张,水肿,细胞浸润) 气道腔内积聚黏膜、细胞碎片及分泌物,第一步治疗：短效2激动剂,吸入足够剂量的速效2激动剂非常必要 沙丁胺醇气雾剂（最好+储雾罐）：1h内3次，2-4喷/次 雾化吸入 福莫特罗：同时具有速效和长效的特点 如果没有吸入剂型，可考虑用口服速效2激动剂,若初始治疗疗效好：轻度发作,2激动剂治疗后pef 80%预计值或个人最佳值，并维持4小时 以后的24-48小时，可继续使用 2激动剂每3-4小时1次,若初始治疗疗效不完全：中度发作,2激动剂治疗后 pef 60- 80%预计值或个人最佳值 治疗： 加口服糖皮质激素或静脉用糖皮质激素 （尽量不用地塞米松，宜用甲强龙或氢化可的松） 加吸入抗胆碱能药物（异丙脱溴胺 ，0.5 mg/次 ) 继续2激动剂治疗：每1-2小时6-10喷,糖皮质激素,加快哮喘急性加重的缓解，应该用于除轻度加重之外的所有患者(证据级别a)，特别是： 最初的速效吸入性 2激动剂不能取得哮喘的持续改善 患者已经口服糖皮质激素但仍然出现急性加重 以往的急性加重需要口服糖皮质激素,（尽量不用地塞米松，宜用甲强龙或氢化可的松）,若初始治疗疗效差：重度发作,2激动剂治疗后 pef 60%预计值或个人最佳值 治疗： 加口服或静脉糖皮质激素 立即重复吸入2激动剂 加吸入抗胆碱能药物 立即用救护车送达医院急诊室,重度哮喘发作的医院内治疗,氧疗,目的：使动脉血氧饱和度90%(儿童95%) 应给予鼻导管、面罩或婴儿罕见情况下使用头罩吸氧。 部分患者，特别是气流严重阻塞的患者，吸入纯氧会出现paco2恶化。 氧疗时的氧流量必须根据脉氧仪来调节，以维持满意的血氧饱和度。,茶碱,有效，但需注意副作用。如果病人目前正在口服茶碱类药物，在给予短效茶碱前，必须监测茶碱血药浓度 不作为首选治疗 氨茶碱： 缓慢静脉注射（注射速度0.25mg/kg/min) 静脉滴注 负荷剂量为4-6mg/kg 维持剂量为0.6-0.8mg/kg/h,短效2激动剂激动剂（saba）大剂量ics,吸入saba+ics，疗效优于单用saba及仅加用全身激素 大剂量ics：2.4 mg/d，分4次吸入，对预防哮喘加重的复发，效果与口服泼尼松40mg相当 缺点：价格 适应症： 对全身激素不耐受 或不愿意用全身激素,治疗哮喘发作，不推荐 使用的药物：,镇静剂 粘液分解药 (可能加重咳嗽) 胸部物理治疗 (可能加重病人不适) 抗生素 (不治疗哮喘加重，但是如果合并肺炎或细菌感染如鼻窦炎时需使用) 地塞米松（或尽量短期使用，宜用强的松）,哮喘发作早期预警征象,频繁咳嗽，尤其在夜间 呼吸用力或气短 运动时感到十分疲劳或乏力 运动后感到喘息或咳嗽 感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常 pef值降低 出现感冒或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛） 睡眠障碍,哮喘加重的诱因分析,52例机械通气治疗的成人严重哮喘患者,哮喘加重的诱因: 上呼吸道感染 (61%) 接触过敏原或烟雾 (13%) 顺应性问题 (12%) 药物滥用/不当（如阿司匹林、-阻滞剂）(6%) （注：仅 3/16 bal细菌培养阳性）,lin, ry, j med 1995; 26: 261-277. lamblin, c, am j respir crit care med 1998; 157: 394-402.,急性严重哮喘加重气管插管指征,常规治疗失败,出现下列征象时,预示即将发生呼吸停止 - 神志改变 - 衰竭 - 心动过速 (130/min) - 严重低氧血症 (pao2 60mm) - 高碳酸血症，或酸中毒 对支气管扩张剂无反应：fev1 0.6l, pef 60l/min,重症哮喘治疗的要点,重症哮喘发作是导致哮喘患者死亡的重要原因 急性发作期的医院内治疗最佳给药途径是