2013中国痛风临床诊治指南解读1.ppt

高尿酸血症和痛风治疗 中国专家共识解读（2013年）,漳州市医院内分泌科 魏长顺,提 纲,流行病学 高尿酸血症与痛风的定义 临床表现 辅助检查 治疗方案及原则,高尿酸血症（hua）流行病学,hua的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高 于女性，且有一定的地区差异，南方和沿海经济发达地区患病率高。更重要的是，hua的患病人群呈现年轻化的趋势 1998年上海hua患病率为10.1%；2003年南京hua患病率为13.3%；2004年广州hua患病率高达21.8%；2009年山东hua患病率为16.7%,在hua流行的同时，大量的研究证据凸显 了hua的危害。hua与代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素。,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（hyperuricimia,hua)：是指370c时血清中尿酸含量 男性超过416mol/l (7.0mg/dl)； 女性超过357mol/l(6.0mg/dl)。 超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,o,c,c,c,c,o,o,c,hn,h n,h n,h n,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,血尿酸水平升高的原因,排出减少 合成增加 混合,成年人的 高尿酸血症,排出减少占90,80%,20%,5-磷酸核糖+atp,prps 磷酸核糖焦磷酸合成酶 hgprt 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 xor 黄嘌呤氧化酶 aprt 腺嘌呤磷酸核糖转移酶,尿酸的产生,痛风的定义,持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（msu）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征 痛风的属性 代谢性疾病 metabolic disease 风湿性疾病 rheumatic disease 晶体相关性疾病 crystal related arthropathies,痛风异质性的（heterogenous)疾病,痛风性急性关节炎 高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石,无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,高尿酸血症痛风, 5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风,无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期,痛风病程分期,痛风最常见的、最初的临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,痛风性关节炎 （gouty arthritis),饮酒 出血 高嘌呤饮食 急性痛（感染） 创伤 药物 手术（术后35天） 放疗,15,痛风急性发作诱因,急、快、重、单一（戏剧性）、非对称 第一跖趾关节多见，其次为踝、膝、腕、指关节 可伴发热，数日可自行缓解，此时受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒，为本病特有的表现 反复发作，间期正常,痛风性关节炎临床特点,反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形,痛风性关节炎临床特点,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。 痛风石形成：痛风特征性临床表现，常见于跖趾、指间和掌指关节、耳轮，常为多关节受累，且多见于关节远端。,痛风发作间歇期与痛风石,典型痛风石临床表现,痛风性肾病： 慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。 急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。 尿酸性肾结石：2025痛风患者并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,痛风性肾病,辅助检查,血尿酸、血脂、血糖、类风湿因子等 尿尿酸、ph值 x线骨质破坏 泌尿系彩超泌尿系结石 关节液鉴别晶体、炎性 组织学检查尿酸盐结晶,治疗,高尿酸血症的治疗 急性期治疗 间歇期治疗 并发症的治疗,改善生活方式 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 避免应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物,高尿酸血症的治疗建议,高尿酸血症的治疗建议：改变生活方式,饮食控制： 低嘌呤饮食（ 特别要避免动物内脏、海鲜！） 多吃新蔬菜，水果（豆类适量） 避免酒精饮料（ 特别要避免饮用啤酒！） 多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml, 增加尿酸排泄。 坚持运动，控制体重,适当碱化尿液 尿ph 6.26.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，当尿ph 6.0以下时，需碱化尿液。但尿ph7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿ph。 常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。口服碳酸氢钠（小苏打）：每次1 g， 每日3次。, 大量饮水，保持尿量2000ml 碱性药物，使尿ph维持于6.5左右,碱化尿液的必要性,积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素,积极控制肥胖、ms、t2dm、高血压、高脂血症、chd或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择。,避免应用使血尿酸升高的药物,如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。,无症状高尿酸血症诊治建议流程图,危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征 心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类： 别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：febuxostat,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药： 苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,降尿酸药物,降低血尿酸药物选择,可以根据患者的病情及hua分型，药物的适 应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。 由于90%以上的hua为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。 治疗过程中要监测药物不良反应,痛风的治疗,1. 迅速有效地控制痛风急性发作 2. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心脑血管疾病 3. 纠正高尿酸血症，阻止新的msu晶体沉积， 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风,治疗目的,理想血尿酸值为300 umol/l以下,低嘌呤饮食 多饮水 碱化尿液 急性期休息 避免外伤，受凉，劳累 相关疾病的治疗,一般治疗,急性痛风性关节炎的治疗（1）,抗炎药物选择： 非甾体抗炎药（nsaids) 秋水仙碱(colchicine) 糖皮质激素（glucocorticoids) 针对3类药物，没有优先推荐，医师可根据患者的偏好、以前治疗的反应、合并症综合考虑药物的选择。,及早、足量使用，病情好转后逐渐减量 急性发作时，不开始给予降尿酸药，但如果在强有力抗炎治疗情况下可考虑降尿酸治疗 已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药,急性痛风性关节炎的治疗（2）,间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗,生活方式调整 预防性使用小剂量秋水仙碱或nsaids，无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙 最小有效剂量 6个月 同时，持续降尿酸治疗,总结,高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高 90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少 高尿酸血症是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素 对于无症状的hua，也应予以积