肺功能讲课.ppt

,肺 功 能 测 定 与 临 床 应 用,肺功能检查的意义,肺功能检查是呼吸系统疾病的必要检查之一，对于早期检出肺、气道病变，评估疾病的病情严重程度及预后，评定药物或其它治疗方法的疗效，鉴别呼吸困难的原因，判断气道阻塞的部位、评估肺部疾病的病情严重程度、评估肺功能对手术的耐受力或劳动强度耐受力及对危重病人的监护、健康体检等方面有重要的指导意义。,肺功能发展简史,肺功能发展已有300余年历史，从水封式楔型式滚筒式肺计量电子计算机配合 1679年borelli首先进行肺容量测定 1846年hutchinson提出肺活量概念 1919年nianstrohl提出用力肺活量fvc 1967年dollfuss提出小气道疾病概念和小气道功能特点 1979年美国胸科协会制定肺功能操作规范，1987年修订,临床应用,发现呼吸系统疾病或胸外疾患肺功能损害的性质和程度 呼吸系统疾病或胸外疾患伴肺功能损害治疗的疗效评估 呼吸困难的鉴别诊断 手术前安全性评价以及术后肺功能的预测 重症抢救监测 劳动力鉴定 体格检查,肺功能测定主要项目 肺容量 通气功能 换气功能 呼吸动力学,肺容量,肺容量（lung volumes）是指肺内容纳的气量，是呼吸道与肺泡的总容量，反映了外呼吸的空间。 肺容量共有四个基础容积，即潮气量、补吸气量、补呼气量和残气量。基础容积互不重叠。 由其中二个或二个以上基础容积构成四个肺容量，即深吸气量、肺活量、功能残气量和肺总量。,肺容量及其组成,肺容量曲线,最大吸气后能呼出的最大气量。,平静呼气后能吸入的最大气量。,补呼气后，肺内不能呼出的残留气量。,平静吸气后所能吸入的最大气量。,深吸气后肺内所含有的总气量。,平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量。,平静呼气后肺内所含有的气量。,潮气量（tidal volume, vt）,潮气量是指在平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量。 正常人潮气量：成人约450-500ml。 潮气量与呼吸频率决定了每分钟通气量。 运动后、发热、紧张、酸中毒 间质纤维化、呼吸衰竭,深吸气量（ic） 和补吸气量（irv）,深吸气量（ic）是指在平静呼气后，作最大吸气所能吸入的气量，由vt+irv构成。取决于胸廓、肺顺应性、吸气肌肌力。 补吸气量（irv）是指在平静吸气后，用力吸气所能吸入的最大气量，它是深吸气量中的一部分 成人约：男2100ml ，女1500ml。 见于吸气肌肌力降低，胸肺顺应性降低 反映了肺和胸廓在静态时的最大膨胀度。深吸气量是最大通气量和肺活量的主要成分（约占肺活量的75%），因此足够的深吸气量方能保证肺活量和最大通气量的正常。,补呼气量（expiratory reserve volume, erv）,补呼气量是在平静呼气后，用力呼气所能呼出的最大气量。成人约男900ml，女600ml。 补呼气量反映了呼气肌和腹肌的力量。 提示呼气过程中细支气管过早关闭,肺活量（vital capacity, vc）,肺活量是指深吸气后最大呼气所能呼出的气量。由ic+erv构成。 肺活量个体差异较大，故临床判断时均以实测值占预计值的百分比作为衡量指标。 分级标准： 肺活量占预计值的百分比 = 80%正常 60-79%轻度降低 40-59% 中度降低 40% 重度降低,引起肺活量降低的常见疾病：,肺组织损害 如肺炎、肺不张、肺间质纤维化、肺部巨 大占位性病变、肺水肿等 胸廓或肺活动受限 如胸廓畸形、肥胖、气胸、胸腔积液、广泛胸膜增厚、气腹、腹水等 气道阻塞 如慢支、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病,功能残气量（frc）,功能残气量是指在平静呼气后肺内所含的气量。由erv+rv构成。成人平均值约男2300ml，女1600ml. 功能残气位时吸气肌和呼气肌都处于松弛状态，肺泡内压为零。功能残气量在生理上起着稳定肺泡气体分压的作用。 预计值120%为增高 预计值80%为减低,1、由病理变化引起功能残气量增加见于下列情况 （1）肺弹性减退：如肺气肿。 （2）气道阻塞：如哮喘、慢性阻塞性肺疾病。 2、由病理变化引起功能残气量减少见于下列情况 （1）肺组织损害 （2）胸廓或肺限制性疾患,功能残气量（frc）,残气量（residual volume, rv）,残气量是指在深呼气后，肺内剩余的气量。成人约1200ml.是保证部分肺泡处于开放状态以利气血交换的重要因素。 其生理意义与功能残气量相同。 临床上必须结合残气量占肺总量百分比（rv/tlc%）进行综合分析以排除体表面积对残气量绝对值的影响。任何可引起残气量绝对值的增加，或肺总量减少的疾患都将导致rv/tlc%的增高。,肺总量（total lung capacity, tlc）,肺总量是指在深吸气后肺内所含的总气量。由vc+rv构成。 肺部或胸廓限制性疾病如肺不张、肺间质纤维化、气胸、胸腔积液以及神经肌肉疾病等可导致肺总量减少 阻塞性疾病如支气管哮喘、肺气肿等可引起肺总量增加,残气量占肺总量百分比（ rv/tlc%）,rv/tlc%来判断有无肺气肿以及肺气肿的程度（需残气量绝对值增加）。 一般认为：正常人rv/tlc%35%， 36-45%为轻度肺气肿 46-55%为中度肺气肿 56%为重度肺气肿,肺通气功能,所谓通气是指肺泡气体与外环境进行气体交换的过程。 通气功能的测定包括 每分钟通气量 肺泡通气量 最大通气量 时间肺活量,最大通气量（maximal volumtary ventilation，mvv）,最大通气量是指在单位时间内以最深最快的呼吸所得到的最大通气量，通常以每分钟计算。 最大通气量与肺容量、气道阻力、胸肺顺应性以及呼吸肌力都有关。 正常人最大通气量应预计值的80%以上。 最大通气量损害分级标准： mvv%pred 60-79% 轻度降低 40-59% 中度降低 40% 重度降低,1、气道阻力增加：如支气管哮喘等。 2、胸廓畸形或神经肌肉病变：脊柱后侧凸、 格林巴利综合征等。 3、肺组织病变：肺水肿等。,引起最大通气量减低的常见的原因有：,时间肺活量,时间肺活量 （fvc）是指深吸气至肺总量位，然后用力快速呼气直至残气位。所测得的肺活量称为用力肺活量，同时测定1，2，3秒时间内呼出的气量，并分别称为第一秒用力呼气量（fev1）、第二秒用力呼气量（fev2）、第三秒用力呼气量（fev3）表示。 最大呼气中期流速（mmef）：将用力肺活量分四等分，以呼出中间二等分容量除以呼出中间二等分容量所化费的时间（升/秒）。,用力肺活量,用力肺活量(fvc)：深吸气后，以最大的力量最快的速度所能呼出的气体量。正常人fvc=vc 一秒钟用力呼气容积(fev1.0)：是指最大吸气到tlc位后，开始呼气第一秒钟内的呼出气体量。 一秒率(fev1.0 /fvc%)：一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的比值。 常值范围：fvc%pred 80% fev1%pred 80% fev1/fvc% 83% 临床常用一秒率来考核通气功能损害的程度和鉴别阻塞性与限制性通气功能障碍。,2. 时间容量曲线,临 床 意 义 正常人fvc与vc接近，但在阻塞性肺疾病患者用力呼气时由于胸腔内压增高，小气道提早闭合，可导致fvc小于vc。 评价通气功能障碍： 阻塞性疾病fev1 /fvc%减少，曲线坡度平坦，而限制性病变fev1/fvc%正常或增高，曲线陡峭，时间肺活量通常提前完成。,阻塞性,限制性,fev1 /fvc%能敏感发现气流阻塞， fev1 %pred有助于判断气流阻塞的程度。 在对慢性阻塞性肺疾病(copd)病情轻重程度进行分级时，普遍采用fev1 %pred这一指标。,一秒率fev1 /fvc%,气道反应性测定,气道反应性测定包括支气管舒张试验和支气管激发试验，通常用fev1 的变化来观察气流阻塞的存在和气流阻塞的可逆程度。 支气管舒张试验： fev1改善率=（用药后fev1用药前fev1 ）/用药前fev1 改善率=12%且fev1增加200ml为支气管舒张试验阳性，考虑哮喘可能。,支气管激发试验,支气管激发试验包括吸入性的支气管激发试验和运动激发试验 临床上常用的吸入激发剂分为两大部分： 一部分是非特异性激发物，如组织胺、乙酰甲胆碱、心得安、乙酰胆碱、腺苷、白三烯 e4、高渗盐水、低渗盐水或蒸馏水、冷空气等； 另一部分是特异性抗原激发物，如尘螨、霉菌、花粉或职业性致敏剂等。组织胺、乙酰甲胆碱是最传统的两种激发物，这两种物质需用稀释液稀释后才能用于吸入,峰流速（pef）。,峰流速是用力呼气时最大的流量（pef）。pef昼夜波动率测定方法：每日清晨、下午和睡前定时测定pef。 pef昼夜波动率=日内最高pef-日内最低pef 100% 1/2（同日内最高pef+最低pef） pef 通过监测流速反映气道阻力变化，有助于哮喘和慢性阻塞性肺病病人了解病情变化，判断病情的轻重，观察用药疗效。,通气功能障碍评价,通气功能障碍分为三种类型 阻塞性 限制性 混合性,1、阻塞性通气功能障碍,阻塞性通气功能障碍系指气流受限或气道狭窄所引起的通气障碍，其改变为： 肺活量早期正常，以后逐步降低；补呼气量递减；功能残气量、残气量均增高；肺总量正常或增高，严重时肺活量降低超过残气量增加而表现为肺总量降低。残气量占肺总量百分比增高。 时间肺活量第一秒用力呼气率减低，最大呼气中期流速降低，最大通气量减少，最大通气基线上移。,2、限制性通气功能障碍,限制性通气功能障碍系指肺扩张受限所引起的通气障碍，其改变为： 肺活量、深吸气量和肺总量减少，功能残气量和残气量减低，残气量占肺总量百分比变化不定。潮气量偏小。 用力肺活量及第一秒用力呼气量绝对值减低，但第一秒用力呼气率正常或增高；mmef降低；肺活量下降大于最大通气量下降。,3、混合性通气功能障碍,混合性通气功能是指气流阻塞与肺扩张受限因素同时存在所引起的通气障碍，可表现为以阻塞为主或以限制为主。 混合性通气功能障碍在肺容量与通气功能方面的改变为： 肺活量下降，而功能残气量、残气量、肺总量、残/总百分比变化不一定。 用力肺活量及第一秒用力呼气量均降低，第一秒用力呼气率正常或降低，mmef降低，最大通气量减少。,三种类型通气功能障碍分型,三种类型通气功能障碍分型,换气功能,换气功能也就是气体交换过程， 包括肺泡和血液之间、血液与组织细胞之间o2和co2气体的交换，牵涉到肺通气分布、血流分布、通气/血流比例、弥散功能等。,小气道功能检查,小气道指内径2mm的细支气管 正常人气道总阻力为1-2cmh2o/l/min, 小气道阻力为0.2-0.4 cmh2o/l/min, 常规检查难以发现其阻力变化,目前常用的方法有闭合气量、最大呼气流量容积曲线、等流速容量等。,流量容积曲线（mefv）,最大呼气流量容积曲线是指用力吸气至肺总量位，然后快速、最大呼气至残气量位，用x-y记录仪同步记录呼出气量及相应的流量。 在肺总量位用力呼气，流量容积曲线初始部分呈现陡然上升趋势，在80-90%肺活量时迅速达到最大峰流量，即（pef），随着肺容量的减少，流量不断减低，呈近似一条直线下降，在肺活量的75%、50%和25%的相应点流量分别以vmax 75、vmax50、vmax25表示。,由于在大于75%肺活量时，随着呼气肌用力而呼气流量增加，属于“用力依赖性”部分；在小于50%肺活量时，即使增加呼气用力程度，呼气流量也不再增多，属“非用力依赖”部分，所以 pef和vmax75反映大气道阻力和呼吸肌力，vmax50和 vmax25反映小气道阻力。,临 床 意 义 vmax 小于预计值的80%为异常。 阻塞性肺疾病患者曲线的下降支向容量轴凹陷，肺活量不一定减少；限制性疾病则曲线呈现高耸、下降支陡直，肺活量小，流速高，但绝对值往往低于正常值。,流速,容量,不同类型通气功能障碍的流速容量曲线,典型胸外型上气道阻塞,流速,容量,呼气,吸气,见于单侧声带麻痹,典型胸内型上气道阻塞,流速,容量,呼气,吸气,典型固定型上气道阻塞,流速,容量,呼气,吸气,临床常见疾病的肺功能表现 copd 肺功能检查是判断持续气流受限的主要客观指标。使用支气管扩张剂后， fev1/fvc0.7可确定为持续气流受限。肺总量（tlc）、功能残气量（frc）和肺残气量（rv）增高，肺活量（vc）减低，表明肺过度充气。,copd 肺功能分级 （支气管扩张剂后）,支气管哮喘 1、通气功能检测 哮喘发作时称呈阻塞性通气功能障碍表现，用力肺活量（fvc）正常或下降，1秒钟用力呼气容积下降（fev1）,1秒率（fev1/fvc%）以及最高呼气流量（pef）均下降，残气量及残气量与肺总量比值增加。其中以fev1/fvc%70%及fev1低于正常预计值80%为判断气流受限的重要指标。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。病变迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。,2、支气管激发试验（bpt）阳性。 3、支气管舒张实验（bdt）阳性 4、pef及其变异率的测定 哮喘发作时pef下降。由于哮喘有通气功能时间节律变化的特点，监测pef日间、周间变异率有助于哮喘的诊断和病情的评估。若昼夜pef变异