脑积水护理查房课件

脑积水,汇报病历,刘xx，男，44岁，ID：xxxxxx，该患者在5个月前不慎摔伤头部，在当地医院行“右侧硬膜下血肿切除术”，术后复查CT左侧硬膜外血肿，再次手术，由x县人民医院转入我院治疗，患者好转出院，期间复查CT：脑积水，与2015.10.6收入院，查体：神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应迟钝，四肢肌力5级，肌张力略低，于10.16在全麻下行“脑室腹腔分流术”于13：03返回病房，患者全麻未醒，血压较高，复查CT：左侧硬膜外血肿，于16:40在全麻下行“左侧硬膜外血肿切除术”，现患者意识模糊，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm大小，对光反应迟钝。鼻饲流质饮食，痰液较多，给予抗炎、脱水、化痰、营养脑神经等对症治疗。,脑积水（hydrocephalus）是指颅内脑脊液容量增加。除神经体征外，常有精神衰退或痴呆。脑积水是因颅内疾病引起的脑脊液分泌过多或（和）循环、吸收障碍而致颅内脑脊液存量增加，脑室扩大的一种顽症，属中医“解颅”的范畴。临床小儿多见头颅增大、囟门扩大、紧张饱满、颅缝开裂愈期不合、落日目、呕吐、抽搐、语言及运动障碍，智力低下；成人多见间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降、四肢无力等,概述,病因,脑积水的病理改变为脑室系统逐渐扩大，第三脑室向下方隆起压迫垂体及视神经交叉部，透明隔可穿破，脑实质变薄，以额叶处最明显，甚至穿破侧脑室与蛛网膜下腔相通。胼胝体、锥体束、基底节、四叠体、脉络丛及脑干等处均可因长期受压而萎缩。白质脱髓鞘变，神经轴受压变形，胶质增生及神经细胞退行性变等。 脑积水是脑脊液生成或循环吸收过程发生障碍而致脑脊液量过多，压力增高，扩大了正常脑脊液所占有的空间，从而继发颅压增高、脑室扩大的总称。其原因大多是脑脊液循环通路某些部位阻塞所致，而生成过多者则较少见。多发生在两岁之内的婴儿，可分为交通性和非交通性脑积水两类，交通性是指脑脊液在脑表面的吸收受阻而言；非交通性是指脑室系统内的脑脊液循环阻塞。脑积水病因很多，常见的有以下几种原因,先天畸形 如中脑导水管狭窄、膈膜形成或闭锁，室间孔闭锁畸形（第四脑室正中孔或侧空闭锁），脑血管畸形，脊柱裂，小脑扁桃体下疝等。 感染 胎儿宫内感染如各种病毒、原虫和梅毒螺旋体感染性脑膜炎未能及 早控制，增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道，或胎儿颅内炎症也 可使脑池、蛛网膜下腔和蛛网膜粒粘连闭塞。 出血 颅内出血后引起的纤维增生，产伤颅内出血吸收不良等。 肿瘤 可阻塞脑脊液循环的任何一部分，较多见于第四脑室附近，或脉络丛乳头状瘤。 其他 某些遗传性代谢病、围产期及新生儿窒息、严重的维生素A缺乏等。,婴幼儿脑积水临床表现,婴幼儿脑积水临床表现主要为婴儿出生后数周或数月内头颅快速、进行性增大（正常婴儿最早6个月头围（枕额）增长每月为1.2-1.3cm，本病可快增其2-3倍），同时头颅骨呈圆形，额顶凸出，前囟扩大隆起，颅缝哆开，颅骨变形，叩诊“破壶声”，头发稀少，颞额部静脉扩张，眼球下旋，上部巩膜时常暴露，呈落日状。患儿精神萎靡，头部不能抬起，严重者可伴有大脑功能障碍，表现为癫痫、呕吐、抽搐、斜视，眼球震颤，语言障碍，肢体瘫痪，共济失调，行走困难，及智力发育不全等。,年长儿童及成人脑积水的临床表现,由于年长儿童及成人的骨缝闭合，因此年长儿童及成人脑积水临床表现与婴幼儿脑积水有所不同 (一）急性脑积水特征 临床一般表现为头痛、恶心、呕吐、视力障碍等。 （二）慢性脑积水特征 临床以慢性颅内压增高为其主要特征，可出现双侧颞部或全颅疼痛，恶心、呕吐，视神经乳头水肿或视神经萎缩，智力发育障碍，运动功能障碍等。 （三）正常颅内压脑积水特征 临床的主要表现有：步态不稳，运动障碍程度不一，从走路缓慢、不稳、平衡失调到不能行走，最终卧床不起；精神障碍为较早出现的症状之一，初期为记忆力减退，重者出现痴呆等。个别患者可有大小便失禁。儿童可见头围在正常值范围或略超过正常值，精神运动发育迟缓，智力下降，学习能力差，运动障碍等。 （四）静止性脑积水特征 临床表现类似于正常颅内压脑积水，脑室的容积保持稳定或缩小，未再出现新的神经功能损害，精神运动发育随年龄增长而不断改善。,诊断,辅助检查 1头颅调线检查或CT检查示颅腔增大，颅骨变薄，颅缝分离和前囟增大。 2侧腔室注射中性酚红1m1，212分钟内做腰椎穿刺，CSF可见酚红，提示系非阻塞性脑积压水。若20分钟CSF仍未见酚红出现，提示为阻塞性脑积水。 3脑室造影，用过滤的氧气缓缓地注射于脑室内，然后做X线检查，可观察到脑室扩大及大脑皮层变薄。若大脑皮层厚度在2cm以上，并且脑积水能够被解除，提示病人智力可望恢复。同时脑室造影也可帮助确定阻塞部位，或发现颅内肿瘤。脑室气体或水溶性碘剂造影，能显示脑室系统形态和大小，以及大脑皮质厚度； 4头颅二维超声检查可见脑中线波无移位，而脑室系统扩大； 5CT或MRI扫描见脑室系统明显扩大，有时能查出脑积水原因。,治疗方法,非手术治疗 适用于早期或病情较轻，发展缓慢者，其方法： （1）应用利尿剂或脱水剂，如乙酰唑胺、双氢克尿塞、速尿、甘露醇等。 （2）经前囱或腰椎反复穿刺放液 手术治疗 1.减少脑脊液分泌的手术：现在很少用 2.解除脑室梗阻病因手术：如大脑导水管形成术或扩张术，正中孔切开术及 颅内占位病变摘除术等。 3.脑脊液分流术：手术目的是建立脑脊液循环通路，解除脑脊液的积蓄，兼用于交通性或非交通性脑积水。常用的分流术有侧脑室-小脑延髓池分流术，第三脑室造瘘术，侧脑室-腹腔、上矢状窦、心房、颈外静脉等分流术等。,微创分流术,目前治疗脑积水最普及的疗法是脑室-腹腔分流术，也称微创分流术，并被认为是比较有效的治疗手段之一。脑脊液分流术起源于上个世纪30年代，为许多脑积水的患者提供了相对安全、有效的治疗方法。随着各种分流管的生产，各种分流技术如雨后春笋一般破土而出，脑室-心房分流术，脑室-上矢状窦分流术，脑室-胸腔分流术，脑室-膀胱分流术等争先恐后地被发明应用，但并发症太多，有许多惨痛教训，最终被淘汰，只有脑室-腹腔分流术被保留下来，并广泛用于治疗各种脑积水。患者脑脊液通过专门的导管引流至腹腔，可以避免脑积水的加重，减少并发症；脑脊液进入腹腔后，可由人体吸收并排出体外。 微创分流术把微创外科新技术应用到脑室-腹腔分流术中，具有创伤小、对腹腔干扰少，减少腹腔粘连甚至能够松解轻微腹腔粘连，术后瘢痕不明显且隐蔽，疼痛轻、恢复快等诸多优点。需要指出的是，导管对患者正常生活、工作的影响很小，与术前相比，意识不清、胡言乱语等症状全部消失，生活质量可得到极大改善和提高。,术前护理,（1）术前准备:备皮、剃头、清洁皮肤（特别是胸部、腹部，并于前1天修剪指甲， 换清洁衣物）; （2）常规备血、各项检查、皮试及特殊药物; （3）健康宣教:宣教术前戒烟、皮肤准备、禁食等项目的重要性，讲解手术后可能留置尿管的目的、注意事项、教会病人进行深呼吸、有效的咳嗽，肢体运动，床上排便等; （4）术前当日测生命体征，如体温升高、女病人来月经应与医生联系，检查术前当日准备工作是否完善，遵医嘱术前用药。取下患者身上的一切用物，按手术要求把CT片等一同带入手术室。 （5） 心理护理 以认真、细致的工作作风与态度，取得病人与家属的信任与合作，尽量与病人沟通，了解其心理活动，鼓励病人表达，提供病人需要的信息，讲解手术、麻醉及术后治疗与护理知识，指导家属参与病人心理支持，解除其紧张情绪。,术后护理,（1）除一般术后护理外，特别注意有无头痛，头晕、呕吐，面色苍白，术后3天平卧位，床头抬高1530，翻身时动作不宜过大，尤其注意不可突然抬高头部，待病情稳定后逐渐抬高，术后卧床休息23周，防止颅内低压出现，一旦有上述症状出现，立即平卧休息; （2）保持伤口清洁干燥，敷料及时更换，并注意观察伤口渗血情况，有无感染，应用抗生素; （3）术后禁食，待胃肠功能恢复后，再进食，观察有无腹痛、腹胀，一般术后略有腹胀，以后逐渐缓解，如突然腹痛、腹胀应考虑有无感染的可能; （4）颅内压增高的表现:因导管阻塞、导管易被血块、血中的杂质阻塞，立即通知医生给予处理。,并发症,一、损伤重要组织结构：脑积水分流术误伤重要组织结构临床并不多见。而在手术时应注意用锐性脑穿刺针刺破硬膜后，及时更换成钝性脑室穿刺针，穿刺方向和穿刺深度一定要掌握准确，这样会避免误伤重要组织结构的发生。 二、颅内血肿：因为在脑室极度扩大、脑皮质菲薄的情况下，术中脑脊液流失过多，脑皮质迅速萎陷，就有可能撕裂桥静脉，发生硬膜下血肿。故对此类病人，当脑室穿刺成功后，要及时夹闭引流管，以防止脑脊液流失过多而致脑组织塌陷。另外，应注意选用流量及压力合适的分流管。 三、发热：脑积水手术后发热的常见原因有： 术后反应性发热：通常手术后2448小时恢复正常。感染性发热：由于细菌、病毒的毒力不同，发热类型亦不尽一致。非感染性发热：可能为机体对引流装置的排异反应。脑脊液中蛋白含量过高（超过5 g/L），在按压调节泵时（尤其为脑室-静脉窦分流术），自体蛋白过多、过快地进入血中而引起发热。故当发现脑脊液蛋白含量过高时，则应选择其它类型的分流术式。 四、伤口不愈合：术后伤口长期不愈合，会增加感染机率，增加患者的痛苦。而术时因小儿头皮较薄，所以头皮压力泵不宜放在切口上；骨孔不应过大，少用生物胶等异物。术后拆线时间宜稍延长，拆线后，伤口继续用敷料包扎，直至伤口牢固愈合为止。否则，会引起伤口难以愈合。 五、阀门失灵及导管阻塞：在脑积水分流术时，术前应对引流管本身进行吸水试验，严格检查其性能，操作中注意勿损伤管壁，对分体式引流管，应注意将阀门两端联接处结扎牢靠，以防阀门失灵；因为导管长时间至于体内，因导管自身原因或脑脊液的影响，易发生阻塞，术后应定时按压阀门，以利脑