内科学肝硬化课件

肝硬化 Hepatic Cirrhosis,大纲要求 掌握： 肝硬化的临床表现和诊断要点 熟悉： 本病的鉴别诊断和并发症 了解： 本病的病因和发病原理及治疗原则 教学时教： 2学时,什么是肝硬化？ 各种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏死，肝细胞结节状再生和纤维组织增生，三种病变反复交错进行，导致肝脏假小叶的形成和血液循环途径改建，使之变形、变硬而形成肝硬变。,Hepatic Cirrhosis,病 因,病毒性肝炎：60%80%，HBV,HCV,HDV 慢性酒精中毒：15% 非酒精性脂肪性肝炎： 营养缺乏：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆硷等 胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿等 寄生虫：血吸虫等 药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等 自身免疫性肝炎 遗传代谢性疾病：肝豆状核变性、血色病等 肝静脉回流受阻：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征等,Hepatic Cirrhosis,肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生 损伤与修复反复交替 肝假小叶的形成、肝血液循环途径改建, 肝变形、变硬 门静脉高压症(Portal hypertension)、肝功能不全,Virus,Alcohol,Other,发 病 机 制,肝细胞变性坏死，坏死后残存的肝细胞排列、分布不规则 肝细胞再生，形成腺样或结节样排列 纤维结缔组织增生：纤维母细胞、肝储脂细胞网状支架塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维，称为“无细胞硬化” 由肝纤维化发展到肝硬变 血管网减少和异常吻合支形成,Hepatic Cirrhosis,假小叶形成：产生于三种病理过程,假小叶形态,假小叶中央静脉数目和位置异常，可以缺如、偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。 肝细胞索排列紊乱，肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。 假小叶周围有宽窄不一的纤维间隔，小胆管增生，淋巴单核细胞浸润,Hepatic Cirrhosis,病理 形态学改变,小结节性肝硬化 直径多在 35 mm，不超过1 cm，最常见 大结节性肝硬化 直径 1030 mm, 最大达50 mm 大小结节混合性肝硬化 大小结节混合 血吸虫病性肝纤维化,Hepatic Cirrhosis,正常肝脏的解剖位置和形态,早期肝硬化,晚期肝硬化,组织学改变 正 常 肝 脏 的 镜 下 结 构,H&E stain,Centre vein,Hepatic cord,Hepatic lobule,组织学改变-肝细胞坏死,H&E stain,肝 硬 化 镜 下 所 见,Masson stain,H&E stain,H&E stain,Regenerative nodules,Fibrotic scar tissue,Cirrhosis after fatty liver,Fatty granule,肝硬化的器官病理改变,肝硬化 门脉高压和侧枝循环开放 脾脏肿大 门脉高压性胃病和肠病 肝肺综合征 睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩,临床表现,临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏35年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，36个月可发展成肝硬化 临床上分为肝功能代偿期和失代偿期,代偿期,症状较轻、缺乏特异性 疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解 肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大 肝功能检查正常或轻度异常,失代偿期,肝功能减退症状 门脉高压表现 全身多系统表现,肝功能减退的临床表现 全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等 消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等 出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因： a.肝合成凝血因子减少 b.脾功能亢进 c.毛细血管脆性增加,黄疸,内分泌紊乱 主要有雌激素、雄激素男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等 女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌 肾上腺皮质激素皮肤色素沉着 继发性醛固酮和抗利尿激素对腹水的形成和加重有促进作用,蜘蛛痣,肝掌,门静脉高压症,假小叶、肝实质纤维化,直接压迫门静脉,门静脉回流受阻,门静脉压,侧支循环建立和开放,临床表现 脾肿大：脾功能亢进 侧枝循环建立和开放：PVP200mmH2O 食管静脉曲张:胃冠状静脉-食管静脉、肋 间静脉、奇静脉 腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V 痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V 腹水：是LC最突出的临床表现,脾大,食管静脉曲张,红色征,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,腹水形成的机制,门脉高压：PVP300mmH2O 低白蛋白血症: 30g/L 淋巴液生成增多 继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多 抗利尿激素增多：致水重吸收增多 有效循环血容量不足,Abdomen varices,腹水,体 征,肝触诊 早期：表面尚平滑,肝脏常常肿大 晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛； 但是肝脏常常缩小 其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等,并发症,上消化道出血： 最常见，原因： 食管、胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 消化性溃疡,肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因 感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等 自发性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌， 表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等,肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰 特征：自发性少尿或无尿 氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠 肾脏无明显病理改变 机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持 续降低 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加 肾素-血管紧张素系统活性增强 肾PGs合成减少，血栓素（TXA2） 增多 内毒素血症：增加肾血管阻力 白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩,肝肺综合征: 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征 电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒,原发性肝癌：,Hepatocellular carcinoma,门静脉血栓形成 近年发现该并发症并不少见。如果血栓缓慢形成，可无明显的临床症状。如发生门静脉急性完全阻塞，可出现剧烈腹痛、腹胀、血便、休克，脾脏迅速增大和腹水迅速增加。,实验室和其他检查,血常规： 尿常规： 肝功能试验： 免疫学检查： 血清铁和铁蛋白、血清铜和铜蓝蛋白,腹水常规：漏出液 SBP(自发性腹膜炎)：漏出液与渗出液之间 TB：淋巴细胞为主 PHC：血性 影像学检查： X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张 B 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水 CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水,Ascites,Hepatic cirrhosis,Enlarged spleen,晚期肝硬化的MRI显示,DSA,DSA,Portal vein,内镜检查： 胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病 腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检 肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断,腹腔镜检查,硬化的肝脏,肿大的脾脏,诊断标准,病史：肝炎、饮酒等 肝功能减退和门脉高压症的临床表现 肝脏质地坚硬有结节感 肝功能试验有阳性发现 肝活检有假小叶形成,鉴别诊断,肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等 腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿 肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等 肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外 肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死,治疗,无特效治疗 针对病因及加强一般治疗 失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主 治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗,一、一般治疗 休息 饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋 白质 腹水时应少盐或无盐 禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物 支持治疗: 维持水、电解质平衡 应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆 二、药物治疗 目前无有效逆转肝硬化的药物 维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等,三、腹水治疗 1.限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食 钠盐：500800mg (氯化钠1.22.0g)日 水：1000mld左右，显著低钠血症，500ml/日以内 2.利尿剂： 主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例100mg ：40mg 最大剂量：400mg/d ：160mg/d 原则：小剂量开始，防止低钾及并发症 体重下降0.5kg/天,3.放腹水和输注白蛋白 适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 40g/次 4.提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白 5.腹水浓缩回输： 是治疗难治性腹水的较好办法 5千1万ml500ml回输 禁忌证：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等,6.腹腔-颈静脉引流 难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转 TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt） 能有效降低门静脉压力 适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水 易诱发肝性脑病,四、门脉高压症的治疗 1.药物治疗：血管收缩药 血管扩张药 联合用药 2.介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 （PTO） 脾栓塞术 TIPSS,Portal hypertension,Portal vein,Vena cava,3.内镜治疗：硬化疗法 套扎 组织粘合剂注射 4.手术治疗： 目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进 方法：分流术、断流术、脾切除术 禁忌证：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者,Distal Splenorenal Shunt,并发症的治疗,1.上消化道出血： 禁食、静卧、重症监护 补充血容量、纠正休克 止血治疗： a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压 素， 生长抑素，凝血酶，奥美拉唑 b.三腔二囊管压迫止血 c.介入 d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射 药物 手术治疗,三腔二囊管的使用,60-65cm,胃囊管注气150-200ml 囊内压力2.67-5.34kPa,食囊管注气100-120ml 囊内压力4.67-6kPa,Endoscope band ligation (EBL) can prevent and treat Esophageal and gastric varices or with bleeding,Ref: De Franchis R. Digestive and liver disease 2004;36(S1):S93,Endoscopic sclerotherapy (EST) is an established method for controlling and preventing bleeding from oesophageal varices,2.自发性腹膜炎： 早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上） 腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗 加强支持治疗 3.肝性脑病:见肝性脑病一章中治疗,4.肝肾综合征：目前无有效治疗 去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因 严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂 特利加压素联合白蛋白治疗 重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等 扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君,肝移植术 可提高患者的存活率,预后,酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好 Child-pugh：A级最好， C级最差 死亡原因:上消化道出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合征,参考文献（Ref Textbook） Textbook of Gastroenterology, 5th Edition, 2008 * Publisher: Wiley-Blackwell * Number Of Pages: 3712 * Publication Date: 2008-12-10 * Editor: Tadataka Yamada, David H. Alpers, Anthony N. Kalloo, Neil Kaplowitz, Chung Owyang, Don W. Powell. * Product Description Over the past twenty years, thousands of physicians have come to depend on Yamadas Textbook of Gastroenterology. Its encyclopaedic discussion of the basic science underlying gastrointestinal and liver diseases as well as the