缺血性卒中抗栓治疗进展课件

缺血性卒中抗栓治疗新进展,脑血管病是中国第一位死亡原因,0,20,40,60,80,100,120,140,160,损伤与中毒,心血管疾病,呼吸系统疾病,恶性肿瘤,脑血管病,n/10万,脑卒中不断增加的人群,我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口,脑血管病医疗费用增长,数据来源：1993年及2003年国家卫生服务总调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心。,1993年-2003年心脑血管病直接医疗费用年平均增长速度,0,5,10,15,20,国内生产总值,卫生总费用,医疗总费用,心脑血管合计,心血管,脑血管,年平均增长速度%,中国卒中再发率高，二级预防有待改进,中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/TIA史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,中国卒中事件急诊登记数据库（ CARDs China ）结果,中国卒中为什么再发率高?,0,20,40,60,80,100,中国,美国,卒中诊疗现状（中美比较）,中美卒中医疗服务质量关键指标比较,数据来源：中国卒中国家登记数据库,如何改进卒中二级预防?,缺血性脑卒中/TIA抗栓治疗的策略,风险评估,分层管理,制定合适的方案,抗栓治疗的关键,病因的诊断,危险因素的认识,分层处理,缺血性卒中（诊治三重奏）,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,卒中病因众多,动脉栓塞,穿支动脉疾病,颅内动脉粥样硬化,颈动脉狭窄 血流减少,颈动脉狭窄血流减少,颈动脉斑块破裂形成栓子,栓子,主动脉弓斑块,房颤,瓣膜病,心源性栓子,心室附壁血栓,缺血性型卒中的分类,应用最广泛的TOAST 近年在不断更新,TOAST （Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment Subtype Classification） 1993； 南伦敦改良-TOAST 2001 SSS -TOAST （ Ann Neurol. 2005;58:688697） CCS -TOAST （Stroke. 2007;38;2979-2984.) A-S-C-O 卒中亚型分类法 Cerebrovas dis 2009 CISS 2010,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,1993经典缺血性卒中TOAST分型,经典TOAST分型的优点,第一个被广泛应用的病因学分型； 强调了辅助检查的重要性，尤其是心脏和血管检查； 传递了一个非常重要的信息，即缺血性卒中是一综合症而非一个病； 后期研究证实，不同病因与临床预后及再发卒中风险相关； 该分型也奠定了此后临床研究和实践中选择不同抗栓药物的基础。,经典TOAST分型的缺点,一致性欠佳。当大脑中动脉狭窄的病人仅出现基底节区小梗死病灶且无皮层累及时，不同的医生可能就会做出不同的分型诊断。 病因的分型比例出现偏移，部分大动脉粥样硬化性梗死病人被错误地归入到小动脉闭塞。 不明原因的分类太多。,TOAST亚型分类标准,大动脉粥样硬化性卒中(LAA) 颈动脉超声波检查发现颈动脉闭塞或狭窄(狭窄动脉横断面的50)。 血管造影或MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎-基底动脉狭窄程度50。其发生是由于动脉粥样硬化所致。,(1) 多次短暂性脑缺血发作(TIA)，多为同一动脉供血区内的多次发作； (2)出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状； (3)颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；,诊断LAA有重要价值的提示,(4)颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径1.5 cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中； (5)彩色超声波、TCD、MRA或 DSA检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度50，或有闭塞； (6)应排除心源性栓塞所致的脑卒中。,诊断LAA有重要价值的提示,心源性脑栓塞(CE) (1)临床表现及影像学表现与LAA相似； (2)病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞； (3)有引起心源性栓子的原因，至少存在一种心源性疾病。,高度危险的栓子来源,机械心脏瓣膜 二尖瓣狭窄伴心房纤颤 心房纤颤、病窦综合征 4周之内的心梗 左心房或左心耳、左心室血栓 扩张型心肌病 左心室区段性运动功能不良 左心房粘液瘤 感染性心内膜炎,中度危险的栓子来源,二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化 二尖瓣狭窄不伴房颤 房间隔缺损、卵圆孔未闭 心房扑动、单独出现的房颤 生物心脏瓣膜 非细菌性血栓性心内膜炎 充血性心力衰竭 左心室区段性运动功能减退 4周，6月的心梗,小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中(SAA) 3项标准之一即可确诊。 (1)有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最大直径1.5 cm； (2)临床上有非典型的腔隙梗死的症状，但影像学上未发现有相对应的病灶； (3)临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学检查后发现与临床症状相符的1.5 cm的病灶。,其他原因所致的缺血性卒中(SOE) 如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝状态、血液病、遗传性血管病以及吸毒等所致急性脑梗死。这类患者应具备临床、CT或MRI检查显示急性缺血性脑卒中病灶以及病灶的大小及位置。血液病所致者可进行血液学检查，并应排除大、小动脉病变以及心源性所致的卒中。,不明原因的缺血性卒中(SUE) 这一类型患者经多方检查未能发现其病因。,缺血性卒中抗栓治疗的主要内容,危险因素的控制,控制高血压 治疗糖尿病 纠正血脂异常 治疗心脏病 控制超重与肥胖 改善生活方式,2006年，SPARCL 的发表使他汀防治卒中有据可依,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,主要终点： 阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中再发风险,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,阿托伐他汀能更大幅度降低 卒中糖尿病患者的事件风险,冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏、不稳定性心绞痛、血运重建或需急诊入院的胸痛 主要冠脉事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停复苏,美国糖尿病学会第67届年会,卒 中,冠心病事件和主要冠脉事件,冠心病事件和主要冠脉事件,卒 中,冠心病事件和主要冠脉事件,Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al,阿托伐他汀能更大幅度降低 卒中颈动脉狭窄患者的事件风险,他汀，通过多种机制稳定逆转斑块,降脂,+,改善内皮功能 抗炎 抗氧化 稳定/逆转斑块 ,2008年，荟萃分析121,000人的他汀研究： 他汀未增加脑出血风险,他汀治疗显著降低心血管死亡和非出血性脑血管事件，未增加出血性卒中,ORegan C, et al. The American Journal of Medicine. 2008;121: 24-33,终点 心血管死亡 非出血性脑血管事件 出血性卒中 致死性卒中,RR(95%CI) 0.81(0.74-0.90) 0.81(0.69-0.94) 0.94(0.68-1.30) 0.99(0.80-1.21),0.5 1.0 1. 5,他汀更好 对照更好,SPARCL出血风险的分析： 总体获益出血风险,卒中,卒中和主要冠脉事件,事件(%),11.2%,13.1%,14.1%,17.2%,Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559.,P=0.03,P=0.002,0,4,8,12,16,20,立普妥,(N=2365),安慰剂,(N=2366),立普妥,(N=2365),安慰剂,(N=2366),主要冠脉事件,缺血性卒中,出血性卒中,无法归类的卒中,Lancet Neurol 2009; 8: 45363,2009年纳入26个他汀研究共165,792例患者的他汀荟萃分析,LDL-C每降低1mmol/L, 卒中相对风险下降21.1%； 一级预防卒中相对风险下降35.9%,他汀治疗脑出血风险小结,他汀相关的转氨酶异常的治疗及转归,他汀相关 肝酶异常,3ULN 不是他汀治疗禁忌症，无需停 药或调整剂量,3ULN 减量/停药，肝酶多能恢复正常 再次增加剂量或选用另一种他 汀，转氨酶不一定再次升高,中国成人血脂异常防治指南。中华心血管杂志。2007;35(5):390-419,肌病易感人群使用他汀前应监测肌酶,肾功能异常者 甲状腺功能低下者 个人或家族遗传性肌病史者 既往他汀或贝特类药物肌损伤者 既往肝病史和/或大量饮酒者 对于70岁以上的老年人，可根据是否存在其他横纹肌溶解症易感因素，来判断肌酶检查的必要性,立普妥产品说明书,瑞舒伐他汀5mg阿托伐他汀10mg辛伐他汀40mg洛伐他汀40mg普伐他汀80mg氟伐他汀80mg相同临床获益,？,？,？,？,？,？,LDL-C降低幅度相同临床获益相同,？,阿托伐他汀钙10mg满足标准降脂需求， 20-40mg满足强化降脂需求,不同剂量他汀降LDL-C幅度比较,*根据瑞舒伐他汀中文产品说明书，中国批准最大使用剂量为20mg/日。,A to Z研究中辛伐他汀80mg出现9例肌肉不良事件，其使用备受争议,BMJ 2003: 326;17,2008更新版他汀防治卒中/TIA中国专家共识 进一步强调卒中患者积极他汀治疗，尤其是极高危患者,卒中二级预防危险分层及他汀治疗LDL-C目标值,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875,40%,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.6mmol/L （100mg/dl） 或降低幅度 30-40%,注：列表中红字部分是共识更新处,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IA,胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol/L （100 mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度达到30%-40%。 伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C2.07 mmol/L（80 mg/dl ），应将LDL-C降至2.07 mmol/L（80 mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度40%。,危险因素控制,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IA,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IIIC,对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C40%。 长期使用他汀药物总体上是安全的。 注意肌痛症状及肌酶、肝酶的变化（肝酶 3倍上限，肌酶 5倍上限，应停药观察 ）； 老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合应用时，应注意配伍并监测不良反应 对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险何获益，建议谨慎使用他汀类药物,危险因素控制,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IA,IIIC,IIB,2011 ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格,European Heart Journal 2011;32:17691818,中国指南(2007)： 危险程度及治疗目标值,中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中 危险因素包括：吸烟、高血压(BP140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C (40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属55岁，女性一级直系亲属65岁)、年龄(男性45岁，女性55岁)、肥胖(BMI 28Kg/m2),临床常见人群危险程度及目标值对比,3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,1. European Heart Journal 2011;32:17691818,2. Can J Cardiol 2009;25(10):567579,4. Circulation 2004;110:227239,ACS,稳定性冠心病、T2DM、卒中,目前中国临床可用他汀：仅阿托伐他汀80mg降LDL-C幅度50%,阿托伐他汀10-80mg,瑞舒伐他汀 5-20mg,辛伐他汀 5-40mg,洛伐他汀 10-80mg,-33%,普伐他汀 10-40mg,氟伐他汀 20-80mg,-33%,-45%,-37%,-48%,-55%,瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是20mg/日 辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到FDA和SFDA警告，临床很少使用,M R Law, BMJ. 2003;326:1423,新指南 vs. 既往指南： 高危/极高危人群取消LDL-C启动值,3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,1. European Heart Journal 2011;32:17691818,2. Can J Cardiol 2009;25(10):567579,4. Circulation 2004;110:227239,ACS,稳定性冠心病、T2DM、卒中,新指南进一步扩大了他汀类干预人群,2013年AHA/ASA联合颁布了急性缺血性卒中急性期治疗的新指南：对于缺血性卒中发生时已在使用他汀类药物的患者，在急性期继续进行他汀类治疗是合理的（IIa/B）。,他汀类药物从预防药物逐渐增加到缺血性卒中急性期治疗的作用,新指南关于血脂的观点小结,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略； 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点； 极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低； 生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极； 针对不同临床情境提出更具体的治疗建议,更积极、更实用,大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗,颈动脉内膜剥离术 （ carotid endarterectomy ，CEA） 颅内外动脉狭窄血管内治疗 （Carotid artery stenting，CAS）,颈动脉内膜剥离术 （CEA）,北美症状性颈动脉内膜切除试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET） 欧洲颈动脉外科试验研究（European carotid surgery tial，ECST）,颈动脉内膜剥离术 （CEA）,CEA降低了同侧颈内动脉严重狭窄（70-99%）患者再发致残性脑卒中或死亡的风险 伴有中度同侧颈内动脉狭窄（50-69%）的患者也可从CEA中受益 轻度或中度同侧颈内动脉狭窄（50%）的患者，手术风险大于获益 发生脑血管事件后，CEA应尽早进行（理想是在2周内）,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IA,症状性颈内动脉狭窄70-90%患者，推荐实施CEA 症状性颈内动脉狭窄50-69%患者，根据患者年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA 可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄75岁患者 建议在最近一次缺血事件发生2周内实施CEA 不建议给颈内动脉狭窄50%患者实施CEA 建议术后继续抗血小板治疗,大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗（CEA）,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIB,IIIC,IA,IA,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IVD,症状性颈内动脉高度狭窄(70%)的患者，无条件CEA时，可考虑行CAS 如果有CEA禁忌症或手术不能达到、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS，高龄患者行CAS要慎重 症状性颈内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效 支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月,大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗（CAS）,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIB,IIB,IVD,心源性栓塞的抗栓治疗,部分析因设计,推荐 氯吡格雷 75 mg QD ASA 75100 mg QD,7554名患者,9018名患者,ACTIVE试验的总体研究设计,确诊AF + 1风险因素：年龄75，高血压，曾患卒中/TIA，LVEF45，PAD，年龄5574 + CAD或糖尿病,ACTIVE W 氯吡格雷+ASA比口服抗凝药（OAC),ACTIVE A 氯吡格雷+ASA比ASA,ACTIVE I没有排除标准,ACTIVE I 厄贝沙坦比安慰剂,平均随访3.6年,6707名患者,“不适合口服抗凝药（OAC)治疗”,口服抗凝药（OAC)禁忌症或不愿意使用,The ACTIVE Steering Committee Am Heart J 2006;151:1187-93,AHA 2009 公布结果,ACC 2009 公布结果,在卒中方面的获益最大,408(3.3%/年）,296(2.4%/年）,氯吡格雷加ASA显著减少所有卒中达28%（RRR）,安慰剂 +,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,对所有卒中的影响,出血性卒中的升高没有统计学显著性意义,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,出血率,ns,氯吡格雷加ASA,ASA,氯吡格雷加ASA比,ASA,事件数,每100患者年的发生率,相对风险,95%,可信区间,P,-,值,大出血,251,2.0,16,2,1.3,1.5,7,1.2,9,-,1.9,2,0.001,严重出血,19,0,1.,5,12,2,1.0,1.5,7,1.2,5,-,1.9,8,0.001,致命性出血,4,2,0.3,2,7,0.2,1.56,0.9,6,-,2.,53,0.070,小出血,40,8,3.5,17,5,1.4,2.4,2,2.03,-,2.89,0.001,出血合计,101,4,9.7,65,1,5.7,1.6,8,1.5,2,-,1.8,5,0.001,氯吡格雷加ASA与单用ASA相比，显著增加大出血 致命性出血的增多没有统计学显著性意义,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,事件数,每100患者年的发生率,房颤患者卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF),AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病 SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性,+,1 1 1 1 2,危险因素 记分,近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中/TIA Stroke,CHADS2 1 华法令,CHADS 2 计分,年卒中率(%),Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案,阵发性、持续性或永久性AF,判断卒中/血栓风险,中危 年龄65岁，无高危因素 年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,低危 年龄65岁，无中危或高危因素,华法令抗凝治疗,考虑抗凝治疗或阿司匹林,如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d,华法令禁忌症？,有,无,华法令治疗，INR 2.5 (2.0-3.0),当个体危险因素变化时，重新进行危险分层,1,2,高危 缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病 瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据,2010 ESC指南重要更新 血栓风险评分 CHA2DS2-VASc评分,非瓣膜房颤患者卒中和血栓栓塞危险因素,主要危险因素 既往卒中、TIA或全身性栓塞史 年龄75岁 临床相关非主要危险因素 心力衰竭或中重度LVEF 高血压 糖尿病 女性 年龄65-74岁 血管疾病：既往心梗、外周动脉疾病、主动脉斑块 ESC2010,抗栓治疗危险分层评分,房颤患者血栓预防 ESC 2010,风险分类 CHA2DS2-VASc评分 建议抗栓治疗 1种主要因素 或2种非主要因素 2 OAC 1种非主要因素 1 OAC or ASA 首选OAC 无危险因素 0 ASA or 无抗栓 首选无抗栓,根据CHA2DS2-VASc积分选择抗凝策略流程,HAS-BLED出血风险评分,积分3分提示出血高危 HAS-BLED定义 高血压: 收缩压160mmHg 肝功异常：慢性肝病或胆红素2倍正常上限， 谷丙转氨酶3倍正常上限 肾功异常：慢性透析或肾移植或Cr 200umol/L 出血：既往出血史和/或出血倾向 INR值波动：INR不稳定或过高或在治疗窗内的时间60% 药物：合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药,抗栓治疗的新变化,CHADS2评分0-1分患者中推荐使用CHA2DS2-VASc评分 推荐CHADS2评分作为风险评估的简单方法，特别适用于 基层医疗和非专业人士 除非有禁忌症，CHADS2 评分2分者，推荐长期OAC治疗 更为详细的卒中风险评估，推荐使用CHA2DS2-VASc评分 增加出血风险评价标准，强调出血风险评估 在初始抗凝治疗前推荐使用HAS-BLED 出血风险评分 进行出血风险评价 对于出血高风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别 注意和定期随访,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量维持INR在2.0-3.0 对于不能耐受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗 氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林,心源性栓塞的抗栓治疗:心房颤动,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IA,IA,IA,心源性栓塞的抗栓治疗,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，应使用阿司匹林，剂量为50-325mg/d 对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0-3.0,心源性栓塞的抗栓治疗： 急性心肌梗死和左心室血栓,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIB,IA,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,1.对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗控制INR水平在2.0-3.0，不建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗，以避免增加出血并发症的风险,心源性栓塞的抗栓治疗：瓣膜性心脏病,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,2.对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,3.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,4.对于伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓患者，建议使用华法林抗凝治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,5.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣钙化患者，可采用抗血小板药物或华法林治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IVD,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,6.对有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,7.对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.5-3.5，,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIB,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,8.对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.0-3.0,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIB,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,9.对于已使用抗凝药物治疗，INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中和TIA，可加用抗血小板药物治疗,瓣膜性心脏病的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIIC,心源性栓塞的抗栓治疗,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,1.对于扩张性心肌病的缺血性卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝药物（控制INR2.0-3.0）或抗血小板药物治疗预防脑卒中复发,心肌病和心力衰竭的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,2.对于伴有心力衰竭的缺血性卒中和TIA患者，可使用抗血小板药物治疗,心肌病和心力衰竭的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIIC,非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗,2005第一版中国脑血管病防治指南 对卒中二级预防抗血小板治疗的推荐,缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,急性期应用抗血小板药物的循证依据来源于国际卒中试验(IST) 和中国急性卒中试验(CAST)。这2项试验各包括约2万例急性缺血性卒中患者，患者在发病后48 h内开始服用阿司匹林160 mg/d或300 mg/d。上述两项试验的meta分析结果表明每治疗1000例可减少非致死性缺血性卒中7例、死亡 4例，但增加出血2例，综合分析净获益约1%,ZhengMing Chen, MBBS, DPhil; Peter Sandercock, MD; HongChao Pan, DPhil; Carl Counsell, MD; Rory Collins, MBBS, MSc; LiSheng Liu, MD; JingXian Xie, MD; Charles Warlow, MD; Richard Peto, FRS; on behalf of the CAST and IST collaborative groups, Indications for Early Aspirin Use in Acute Ischemic Stroke, A Combined Analysis of 40 000 Randomized Patients From the Chinese, Acute Stroke Trial and the International Stroke Trial. Stroke 2000;31;1240-1249,抗栓治疗,Aspirin (50 to 325 mg/d), the combination of aspirin and extended-release dipyridamole, and clopidogrel are all acceptable options for initial therapy ( IIa, A).,Old recommendation,Aspirin (50 to 325 mg/d) monotherapy, the combination of aspirin and extended-release dipyridamole, and clopidogrel monotherapy are all acceptable options for initial therapy (I, A).,New recommendation,CLASS I Recommendations,Adams et al. Stroke 2008; 39: 1647-1652.,2008 AHA/ASA 美国卒中二级预防指南更新推荐,应该何时启动二级预防？,二级预防应该从急性期就开始实施 2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南,Sub title,急诊室是二级预防的第一战线,卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率 二级预防越早，病人的依从性越好 二级预防越早，病人的二级预防效果越好,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Days,Percentage of patients,TIA/小卒中后48h内发生卒中风险最高,Neurology 2005; 64: 817-20.,4项队列研究，2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史 17%发生在卒中发作当天 9%发生在卒中发作前一天 43%发生在卒中发作事件的七天内,应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗,EXPRESS (2002-07),Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al. Lancet. Oct 20 2007;370(9596):1432-1442.,P0.0001,EXPRESS:尽早治疗，90天卒中总复发风险 较延迟治疗显著下降80%,前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中/TIA门诊患者分别按延迟治疗和急诊治疗方案 1个月随访时，急诊治疗组中49%的患者使用氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗等；延迟治疗组比例仅为10% 延迟治疗相比，急诊治疗组并没有增加颅内出血或其他出血风险,Phase 1（延迟治疗）：TIA/小卒中发病后平均3天给予评估，平均20天给予治疗处方 Phase 2（急诊治疗）：TIA/小卒中发病后紧急给予评估（平均1天）和干预（平均1天）,(32/310),(6/281),卒中危险分层指导抗血小板药物使用 Essen评分,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,基于CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型,SCALA：近60%的患者处于高复发风险,Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-1568,SCALA研究（前瞻性观察队列），85家卒中单元，德国，852例，急性缺血性卒中/TIA，不予干预，平均随访17.5个月,ESSEN评分3患者的再发风险是 3患者的一倍,J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;,Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.,REACH：ESSEN评分越高， 卒中和复合心血管事件发生率越高,REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年 无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险,事件率/年%,Diener HC, et al. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764.,ESSEN3分的高危患者， 预防卒中再发，氯吡格雷优于阿司匹林,CAPRIE ：缺血性卒中患者的ESSEN分析,基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESSEN评分6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入 卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞,卒中事件率/年(%),ESSEN评分的应用,高危，卒中风险4,中危，卒中风险4,氯吡 格雷75mg/d,阿司匹林 50-325 mg/d,回顾缺血性卒中抗血小板治疗的循证历程,CAPRIE：预防缺血性事件再发， 氯吡格雷比阿司匹林多降低8.7%的相对危险,累积事件发生率 （心肌梗死、缺血性卒中或血管性死亡）,随访月数,8.7%* 总计相对风险降低,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,p = 0.043,氯吡格雷75mg/d （n = 9,599）,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,*意向治疗分析,阿司匹林325mg/d （n = 9,586）,前瞻性、随机、双盲研究19,185例新发心梗、卒中、外周动脉疾病患者 两者安全性相当(除外对阿司匹林耐受性差的患者),累积事件发生率(%),对于既往有缺血性事件的患者，氯吡格雷比ASA多降低14.9%的相对风险,1. AntithromboticTrialists Coliaboration, BMJ, 2002:324:71-86 2. CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996, 348:1329-1339 3. Ringleb PA, et al. Stroke, 2004;35:528-532.,ATC: 阿司匹林vs安慰剂4 阿司匹林剂量(75mg-1500mg) 65项临床试验的mata分析 59.395例心脑血管事件高危患者 P0.05 CAPRIE 波立维 vs 阿司匹林5 前瞻性，随机，双盲研究 19.185例新发心梗，卒中，外周动脉疾病患者 波立维 75mg/d vs. 阿司匹林325mg/d 随访1-3年 氯吡格雷的安全性与阿司匹林相当(已除外对阿司匹林耐受性差的患者) p=0.043 4496例有缺血性病史(卒中史或心梗史)的患者，p=0.045; 联合终点事件：心梗/卒中/血管性死亡,0,10,20,30,40,23% RRR ASA vs 安慰剂1,累计事件发生率(%),(心梗 缺血性脑卒中或血管性死亡),23% RRR ASA vs 安慰剂1,8.7% RRR 波立维 vs ASA2,14.9% RRR 有缺血性病史的 高危患者3,N Engl J Med 2008;359.,缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂,氯吡格雷,Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes,波立维(75mg) vs. 阿司匹林(50mg)+缓释双嘧达莫(400mg)，平均随访2.5年,Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, et al. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med, 2008,359:1238-51,Asia 9 countries,Australia,Africa and Middle East 3 countries,South America 2 countries,North America 3 countries,Europe 17 countries,全球最大的卒中二级预防试验,32%的亚洲人群 18%的中国人群,Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, et al. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med, 2008,359:1238-51,缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂组明显增加颅内出血，而氯吡格雷组所致颅内出血并发症更少,* 这里报告的250次ICH事件包括一级终点的128次ICH事件,卒中首次复发,所有颅内出血*,事件率%,氯吡格雷75mg/d,0.130,0.000,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3.5,3,ASA+EP-DP,0.111,0.093,0.074,0.056,0.037,0.019,随机分组后的年数,ASA+EP-DP,氯吡格雷75mg/d,N Engl J Med 2008;359.,结论,Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, et al. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med, 2008,359:1238-51,MATCH