镇痛镇静指南2012课件

禚明,自身严重疾病的影响 环境因素：被约束、灯光、昼夜不分、噪音、睡眠剥夺、邻床病人 隐匿性疼痛 对疾病预后的担心 死亡的恐惧 对家人思念,解除焦虑和恐惧、避免过度兴奋 降低代谢率，减少氧耗，减轻应激反应 床边检查和治疗（机械通气） 改善病人睡眠，消除ICU痛苦记忆,目的：使患者处于睡眠状态而易于唤醒， 提高其医护依从性，减少不良反应,疼痛：因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不 适的感觉 焦虑：一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态 躁动：伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着 挣扎动作的极度焦虑状态 谵妄：多种原因引起的一过性的意识混乱状态 ，表现为精神状 态突然改变、情绪波动、注意力不集中、思维紊乱和意 识状态改变，伴有或不伴有躁动状态；睡眠清醒周期失 衡或昼夜睡眠周期颠倒 睡眠障碍,语言评分法(Verbal rating scale, VRS)： 视觉模拟法(visual analogue scale, VAS) 数字评分法(numeric rating scale, NRS) 术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法),面部表情评分(faces Pain Scale， FPS) 疼痛行为量表（Behavioral Pain Scale BPS） 重症监护疼痛观察工具法（Critical care Pain Observation Tool CPOT）,按从疼痛最轻到最重的顺序以0分(不痛)至10分(疼痛难忍)的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度,VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法,0分,10分,不痛,疼痛难忍,目标3-4分,Ramsay评分 肌肉运动评分法(MAAS) Riker镇静躁动评分(SAS) Richmond躁动镇静评分(RASS),听觉诱发电位AEPs 脑电双频指数BIS 麻醉趋势指数NI 患者状态指数PSI,谵妄的诊断主要依据临床检查及病史 ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU） 重症监护谵妄筛查检查表(ICDSC),临 床 表 现,活动减退型(Hypoactive)为精神运动性抑制为特征，表现为：注意力不集中、自主活动性减退、在紧急情况下反应迟钝等,活动亢进型(hyperactive)表现为有过激的行为、定向力的丧失、在使用镇静剂后出现进行性加重的意识模糊,混合型,CAM-ICU,重症监护谵妄筛查检查表(ICDSC) Intensive Care Delirium Screening Checklist,药代动力学 起效快速 无耐药 作用不受病理影响(休克等) 无药物相互作用,药效动力学特征 脂溶性，迅速分布 长时给药无积蓄 清除可靠 代谢产物无活性,全身作用 无急慢性毒性 无呼吸抑制 无循环干扰 无不良内分泌作用 不增加肌张力,药理治疗学特性 给药简单方便 对塑料或玻璃无吸附 无物理性相互作用 水溶性好，无静脉刺激性 价格便宜,ICU常用镇痛镇静药物,阿片类 Opioids 吗啡 Morphine 芬太尼 Fentanyl 瑞芬太尼 Remifentanil 苯二氮卓类 Benzodiazepines 氯硝安定 Lorazepam 咪唑安定 Midazolam 镇静/催眠类 Sedative/hypnotics 丙泊酚 Propofol Butyrophenones Haloperidol(氟哌啶醇） 2 Agonists Dexmedetomidine（右美托咪啶）,疼痛和镇痛,无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。 心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。 操作相关的疼痛也很普遍(B)。 对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。,对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表(B)。 反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。 建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。,成年ICU患者拔除胸腔引流管前，推荐进行预先镇痛和（或）非药物性干预（如放松）(+1C)。 成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。 推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。 当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。 建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C)。,治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine) (+1A)。 对于接受腹主动脉瘤手术的患者，推荐考虑使用行胸椎硬膜外麻醉/镇痛用于术后镇痛治疗(+1B)。 由于没有证据显示硬膜外应用阿片类药物优于胃肠外用药，因此对于接受腹主动脉瘤手术的患者术后经硬膜外或胃肠外应用阿片类药物，不做任何推荐(0, A)。 因为没有证据或证据相互矛盾，对于接受胸腔内手术或腹部非血管手术患者是否应当进行胸段硬膜外镇痛，不做任何推荐(0, B)。,建议对创伤性肋骨骨折患者考虑进行胸段硬膜外镇痛治疗(+2B)。 由于缺乏证据，对于内科ICU患者是否应当进行神经节/局部镇痛抑或全身镇痛治疗，不做任何推荐（0，没有证据）。,躁动与镇静,对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日LOS）(B)。 维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。 上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。 除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。 Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。,对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位AEPs、脑电双频指数BIS、麻醉趋势指数NI、患者状态指数PSI及状态熵SE等）做为镇静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。 接受神经肌肉阻滞药物治疗的成年ICU患者无法进行主观镇静评价，推荐采用反映脑功能的客观指标（如AEPs, BIS, NI, PSI或SE）做为主观镇静评价的辅助手段(+2B)。,对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者，推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样发作，EEG监测也可用于颅内压升高的成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达到爆发抑制(+1A)。 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮，以改善临床预后(+2B),谵妄,成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)，ICU住院日及总住院日延长(A)，ICU后认知功能障碍(B)。 推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。 ICU意识模糊评估量表(CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表(ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具(A)。 临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的(B)。,四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及住ICU时病情严重(B)。 昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)。 成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据相互矛盾(B)。 使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。 目前资料尚不足以确定成年ICU患者使用异丙酚与发生谵妄之间的关系(C)。 对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。,对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)。 由于缺乏资料显示谵妄的药物预防方案能够降低谵妄的发病率，或缩短谵妄持续时间，因此不做任何推荐(0, C)。 联合采用药物及非药物谵妄预防方案不能降低成年ICU患者谵妄的发病率，因此不做任何推荐(0, C)。 反对成年ICU患者使用氟哌啶醇或非典型的抗精神病药物预防谵妄(-2C)。 由于没有证据右美托咪定能够有效预防成年ICU患者发生谵妄，因此不做任何推荐(0, C)。,没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间。 非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(C)。 反对使用利伐斯的明缩短ICU患者的谵妄持续时间(-1B)。 如果患者具有发生尖端扭转性室速的危险（即基础QTc间期延长，服用可延长QTc间期的药物，或有心律失常病史），反对使用抗精神病药物(-2C)。 若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。,疼痛、躁动及谵妄的处理策略,对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)。 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。 推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。 。,对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐(0, No Evidence)。 推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质量核对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICU的实施(+1B),2002与2012 指南的区别,特别说明易患疼痛的患者人群 不再推荐采用NRS评估疼痛 推荐新的评估量表 不再根据生理指标评估疼痛 不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似 仍然推荐考虑使用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量 有关硬膜外镇痛治疗的适应症 镇静目标明确为轻度镇静，,既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表 新指南仅推荐使用SAS或RASS 仍不建议使用客观评估指标，包括BIS等 有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂