镇静与镇痛的监护课件

,Hello!,2010年12月29日,ICU镇痛与镇静的监护 Analgesia-sedation in ICU,镇静镇痛的原则Master原则,Monitor drug response regularly Alternative agents should be considered Start slow and go slow (in terms of dosing) Think about possible drug interactions (synergism) Educate physicians and nurses Review organs functions and dosing schedule,经常观察药物反应 考虑可供选择的药物 开始和调节要缓慢（剂量方面） 考虑药物间的相互作用（协同作用） 培训医生和护士 评估脏器功能和剂量方案,教学目标,重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分,ICU患者处在 强烈应激 环境之中,对未来命运 的忧虑,环境因素,隐匿性疼痛,自身疾病,一、ICU病人镇静镇痛治疗的 目的与意义,解除疼痛 解除焦虑、恐惧 减轻生理应激反应 使机械通气容易进行 完成护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律,二、护理评估,评估患者的病情 评估疼痛的程度及病人躁动情况 评估所选用镇痛镇静药物的作用与副作用 评估镇痛效果及镇静程度,（一）疼痛评估,病人是自身疼痛的专家 最可靠和有效的疼痛指标是病人的自 身报告,（一）疼痛评估,1.语言评分法（Verbal rating scale, VRS） 0级 无疼痛 1级 轻微疼痛：能正常生活睡眠 2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其 他症状或被动体位,（一）疼痛评估,0 10 （无痛） （疼痛剧烈）,2.视觉模拟评分法 （Visual analogue scale, VAS）,8,（一）疼痛评估,无痛 剧痛 病人能用写或说来完成NAS 可用于许多年龄段的病人,3.数字评分法 （Numeric rating scale, NAS）,0 1 2 3 4 5,（一）疼痛评估,4. 面部表情疼痛量表 （Faces Pain Scale-Revised，FPS-R),无痛,最剧烈疼痛,疼痛稍明显,重度疼痛,极轻微的疼痛,疼痛显著,5.Prince-Henry评分法 此法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量 0分：咳嗽时无疼痛 1分：咳嗽时才有疼痛发生 2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛 3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受 4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受,（一）疼痛评估,（二）镇静评估,1. Ramsay 评分 2. SAS（Sedation-agitation scale， Riker镇静与躁动评分） 3. 肌肉活动评分（MAAS） 4. BIS,1.Ramsay评分,1974年Ramsay提出的镇静评分系统，目前临床上使用最为广泛的系统 镇静水平 充分镇静Ramsay 34级 诊断和治疗性操作Ramsay 56级,Ramsay scale,分值 定 义 描 述 1 清醒 焦虑、躁动不安 2 清醒 配合，有定向力、安静 3 清醒 只对命令有反应 4 睡眠 轻叩眉间反应敏捷 5 睡眠 轻叩眉间反应迟钝 6 睡眠 深睡或麻醉状态,2.Riker镇静、躁动评分（SAS）,4.BIS （Bispectral index）,脑电双频指数（BIS）：BIS是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法。 局限性：因为需要一定的 技术和设备，故在临床上开 展起来有一定困难。,BIS,BIS值 代表状态 85-100 正常状态 65-85 镇静状态 40-65 麻醉状态 40 呈现爆发抑制 0 完全无脑电活动状态 （大脑皮层抑制）,三、ICU常用的镇痛、镇静药物,镇痛药： 吗啡（Morfine） 哌替啶（Pethidine） 芬太尼（Fentanl）,镇静药： 咪达唑仑（Midazolam） 丙泊酚（Propofol）,1.吗啡（Morphine),适用：各种原因的疼痛，但仅用于癌症剧痛和其他镇痛药无效时的短期应用。缓解对心肌梗死引起的剧痛。 用法用量：静脉注射25mg，每1015min重复，后以46mg/h或0.050.2mg/kg/h维持。 不良反应：恶心、呕吐、便秘、排尿困难、耐受性及依赖性、成瘾性。,2.哌替啶 （Pethidine）,特点：镇痛强度为吗啡的1/71/10 适用：替代吗啡用于各种剧痛、内脏绞痛、分娩痛。 不良反应：大剂量使用可导致神经兴奋症状，肾功能障碍发生率高，耐受性及成瘾性较吗啡低。,ICU不推荐重复使用哌替啶。,3.芬太尼（Fentanyl）,特点：芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。,用法用量：静脉注射剂量25100ug，每 515min重复；后以12g/kg /h维持。 不良反应：眩晕、恶心、呕吐及胆道括约肌痉挛、大剂量产生明显肌肉僵直、静脉注射过速易抑制呼吸。,3.芬太尼（Fentanyl）,4.咪达唑仑（Midazolam）,特点：水溶性强，作用强度是安定的2-3倍；起效快、持续时间短；镇静、抗焦虑作用强；顺行性遗忘作用强。 适用：急性躁动和短期镇静的病人。,4.咪达唑仑（Midazolam）,用法用量：先静注2-3mg,继之以0.05mg/(kg h)静脉滴注维持。 不良反应：注射过快或剂量过大可抑制呼吸、血压下降，长时间用药有蓄积、耐受，肾功能衰竭时镇静时间延长。应用于镇静72h者，可能延长苏醒和拔管时间。,5.丙泊酚（ropofol),特点：不溶于水，具有镇静、催眠效应。镇静起效快、作用时间短、镇静深度呈剂量依赖性；可产生遗忘作用和抗惊厥作用；减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率的作用。,5.丙泊酚（ropofol),用法用量：负荷剂量1-3mg/kg，维持剂量0.5-4mg/kg/h。 不良反应： 暂时性呼吸停止和血压下降、心动过缓； 长期或大量注射可导致甘油三脂血症； 胰酶升高； 潜在感染。,四、监护要点,1.去除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因 精神因素 环境因素 身体因素,四、监护要点,2.遵医嘱给予患者镇痛镇静治疗 对于合并疼痛因素的患者，在实施镇静之前， 应首先给予充分的镇痛治疗。,四、监护要点,3.根据镇痛镇静效果不断调整用药剂量 对所有实施镇静镇痛治疗的患者，都必须根据疗效和药物延时效应随时调整剂量以达到满意镇静镇痛的目的。,四、监护要点,4.镇静过程中实施每日唤醒计划 时间：宜在白天进行 目的：评估患者的精神与神经功能状态 意义：可减少用药量，减少机械通气时间和重症监护室停留时间 注意事项：在患者清醒期必须严密监测和护理，以防止意外发生,四、监护要点,5.观察及处理不良反应及并发症 呼吸抑制 低血压 尿潴留 恶心、呕吐、便秘 皮肤瘙痒,四、监护要点,6.做好健康教育 用药的目的、作用与副作用 非药物缓解方法：按摩、分 散注意力、改变体位、放松、想 象等,美国危重病患者镇静镇痛药 物持续应用的临床实践指南,所有患者均有权利获得足够镇痛和镇静治疗 患者的主诉是评价疼痛和镇痛效果的现成标准，应评估每位患者的疼痛 应建立疼痛的治疗计划和镇痛目标 调整镇静药物剂量，达到镇静深度，或逐渐减量，或每天停用一段时间 应用异丙酚2d，应监测甘油三酯浓度，并在营养支持中计入异丙酚的热卡,1,阿片类、苯二氮卓类、异丙酚大剂量应用或7d，应考虑戒断效应 需静脉应用阿片药物时，推荐芬太尼、氢吗啡酮和吗啡 芬太尼是快速镇痛药物，适于急性疼痛病人 吗啡和氢吗啡酮适用于间断给药，镇痛效果较长,美国危重病患者镇静镇痛药 物持续应用的临床实践指南,2,躁动患者采取镇静治疗的前提： 充分镇痛 处理可逆的生理病因 急性躁动的患者应用咪唑安定或安定达到快速镇静 需快速苏醒的镇静，应用异丙酚,美国危重病患者镇静镇痛药 物持续应用的临床实践指南,3,提高ICU患者睡眠质量措施 改善ICU环境 非药物舒缓紧张情绪（放松措施、音乐、按摩等） 辅助性催眠药物 咪唑安定异丙酚：睡眠质量类似 非插管患者应用苯二氮卓类：缩短睡眠潜伏期，延长睡眠时间,美国危重病患者镇静镇痛药 物持续应用的临床实践指南,4,ICU应常规进行谵妄评估 氟哌啶醇是治疗危重病患者谵妄的首选药物 应用氟哌啶醇时，需EKG监测，注意QT和心律失常 咪唑安定应用于镇静48-