罗氏诊断指标解读课件

实验室诊断指标检测结果解读 PCT/NT-proBNP/hs-TNT,降钙素原（PCT)在感染性疾病中的应用 指导抗生素使用的一盏明灯,国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）的通知,重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版） 五、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率 定义：以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。 医院感染管理质量控制指标（2015年版） 八、抗菌药物治疗前病原学送检率 定义：以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。,感染诊断现状：临床诊断方法,临床症状和体征：缺乏特异性 辅助检查 血常规 白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反应感染的真实情况 胸部影像 胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例 胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但不适用于危重患者，且不便随访 微生物学检查 “金标准” ，耗时长，且到达急诊室的CAP患者中多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率,叶枫, 吴璐璐. CROTC通讯. 2012年第四期第5页,内容提要,在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统,PCT,正常情况下,主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞表达并裂解成降钙素,脓毒血症及促炎症细胞因子可诱导全身各种组织多种类型细胞表达和释放PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,PCT 降钙素原,PCT的生物学特点,快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值 峰值最高可达1000 ng/ml 半衰期: 接近24 hrs 几乎不受肾功能状态影响 PCT体外稳定性非常好,正常情况下，是降钙素的前体 健康人血液中浓度非常低， 0.05ng/ml。 当细菌感染时，PCT可生成并释放入血液循环,在一次内毒素刺激的人体试验中 不同的标志物的动力学变化,快速、高特异性的增长 脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长 快速衰减 半衰期约20-24 小时 ，可以快速反映治疗效果,在疾病监测方面，PCT有着明显的优势!,局部细菌感染时，局部组织仍然会产生PCT，但是，由于机体免疫功能的限制，这些PCT几乎不进入血液循环，因此血中PCT不/轻微升高 只有当发生系统性细菌感染时，全身多器官组织生成PCT，此时免疫功能已不能阻止PCT释放入血，此时，PCT会明显升高,PCT是判断系统性（全身性）细菌感染的有力工具,PCT反映疾病的严重程度 -随着疾病的进展水平持续升高,PCT（ng/mL),100,10,5,0.5,0.05,临床诊断,脓毒症休克,重度脓毒症,脓毒症,健康人,PCT反映抗生素治疗疗效,抗生素治疗有效 更换抗生素有效 治疗失败,Christ-Crain M et al. Chest 2004, 126(4) :708s,革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较,革兰氏阴性菌,革兰氏阳性菌,厌氧菌,革兰氏阴性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25； 其次是革兰氏阳性菌，平均15.9； 然后是厌氧菌，平均10。 可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。,目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。,PCT与真菌感染,菌血症,念珠菌血症,单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律,非典型病原体感染中的PCT水平,PCT能明显减少下呼吸道感染（LRTI）患者 抗生素的使用,PCT能明显减少下呼吸道感染（LRTI）患者抗生素处方率,Christ-Crain M, et al. Lancet 2004;363(9409):600-7.,ProRESP Lancet 2004,PCT能明显减少社区获得性肺炎（CAP）患者 抗生素的使用,PCT明显减少CAP患者抗生素使用疗程：与对照组比抗生素疗程从平均12天减少到平均5天,M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(1):84-93,ProCAP AJRCCM 2006,PCT能明显减少社区获得性肺炎（CAP）患者抗生素的使用,ProCAP AJRCCM 2006,PCT组抗生素停用率显著高于对照组,入院时抗生素撤药：PCT 组15% 的患者撤药，对照组1% 的患者撤药,PCT能明显减少慢性阻塞性肺炎（COPD） 加重患者抗生素的使用,COPD出现加重指标时：与对照组相比，PCT显著减少抗生素的使用 (40% vs 72%),ProCOPD Chest 2007,Stolz D, et al. Chest 2007;131(1):9-19,内容提要,2010-2013，研究证明PCT指导抗生素使用有效且安全后，得到指南推荐，推广临床应用,重症成人患者新发发热指南 Guideline for evaluation of new fever in critically ill adult (update 2008),使用PCT用于“鉴别感染是否发热/脓毒症的原因” PCT水平在起病后23小时内升高0.5ng/ml，且较高值连续升高达到全身炎症反应综合症（0.62.0 ng/ml）、重症脓毒症（210 ng/ml）、感染型休克（10 ng/ml）的响应检测值范围。 推荐使用生物标记物来判定发热的原因： 血清PCT水平与内毒素活性检测可以用作鉴别感染是否发热或脓毒症表现的原因一种辅助诊断工具（2级推荐）,美国,成人下呼吸道感染欧洲指南 European guidelines for adult LRTI (2011),生物标志物首次纳入此指南。指南推荐PCT可以用于： 指导停用抗生素 “对于治疗有反应的患者，抗生素疗程一般不应超过8天。生物标志物，尤其是PCT，可以指导缩短治疗疗程” 社区获得性肺炎的风险评估 “生物标志物（如CRP或PCT）可以显著改善病情严重程度的评估” “作为一个选择性或额外的评估肺炎严重程度的指标” “可以改善仅基于临床参数的病情预测” “CPR和PCT是目前最好的，可以作为额外的病情严重程度评估的工具，此证据仍然有限” 评估对于治疗的反应： 对于慢性阻塞型肺疾病急性加重的患者PCT可以帮助检出需要抗生素治疗的加重患者,下呼吸道指南（特别针对社区获得性肺炎和慢性阻塞性肺炎） Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD),AECOPD: 如果已经检测出血清PCT值，并且0.1 ng/ml，则没有必要进行抗生素治疗 可以识别那些不能从抗生素治疗中获益的低风险患者 CAP：血清PCT值0.1 ng/ml，停止抗生素治疗；PCT水平升高与预后不良相关 推荐在住院后35天检测炎症指标（CRP或PCT）。炎症指标水平的降低提示病情恢复良好。如果炎症指标水平不降低，应考虑治疗失败或出现继发感染，然而在使用CRP作为检测指标是，考虑到CRP的代谢动力学较慢，半衰期较长，同时参考临床表现的变化是很重要的（推荐级别A）,CAP：对这些患者作预后和治疗决策评估的时候，尤其应该考虑检测PCT水平。住院第1天PCT水平上升一级住院第1天到第3天水平不下降，可与不良的预后相关。如果PCT水平不降低，那么应该考虑治疗失败或继发二重感染 0、4、6、8天连续检测血清PCT水平，如果PCT值0.1 ng/ml且与临床结果一致，支持停止抗生素治疗 治疗失败指标：第3天连续检测PCT水平，PCT水平与死亡率增高相关，水平降低与良好预后相关,下呼吸道指南（特别针对社区获得性肺炎和慢性阻塞性肺炎） Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD),降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识,中华急诊医学杂志，2012,21（9）：944-951,降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识,中华急诊医学杂志，2012,21（9）：944-951,PCT检测的假阳性,非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括: 手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天 出生48小时以內的新生儿 免疫刺激药物 (OKT3（CD3单克隆抗体）,IL-2.) 严重烧伤 血液透析 中暑,PCT略微增加 感染早期 ( 6-12 小時后重新检测!) 之前进行过有效的抗生素治疗 非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体) 局部感染 (肾炎),PCT检测的影响因素,受以下因素影响 甲状腺功能 是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物 肾功能 严重肾功能受损者中水平较高 (肌酐清除率25 mlmin) 不受以下因素影响 类固醇药物 自身免疫性疾病 年龄、性別 免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染,不同的病理情况PCT的临界值不同,根据临床的不同选择相应的临界值,对细菌感染诊断具有高度特异性 血液中的水平快速升高 随着疾病进展和加重水平持续升高 有效指导抗生素的使用 感染有效控制后水平快速下降 不受糖皮质激素的影响 结合临床背景进行个体化诊断和治疗 检测简单方便，体内外稳定性高,PCT小结,降钙素原（PCT）仅仅是一个生物学指标，所有的临床诊断及治疗策略的制订仍都必须结合患者的临床症状和其他检查结果综合判断,NT-proBNP检测结果解读,中国心力衰竭诊治和诊疗指南 2014 重要修改,（1）慢性心衰类型名称和诊断标准的修订； （2）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA 级）的心衰患者； （3）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定（第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂） （4）心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至 NYHA 级心衰患者； （5）增加了急性心衰的内容； （6）推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果； （7）提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。,NT-proBNP 在不同年龄层诊断 急性充血性心衰的节点值不同,Januzzi et al. Eur Heart J 2005,Grey Zone,病史，体格检查，胸片，NT-proBNP检测,NT-proBNP诊断急性心力衰竭流程,患者入院时有急性呼吸困难,NT-proBNP5000pg/ml 提示心衰患者短期死亡率较高,Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330,0.85,0.90,0.95,1.00,累计生存率,P.00001,0.70,0.75,0.80,发作天数,NT-proBNP 5,180 ng/L,Log rank P value .001,NT-proBNP1000pg/ml 提示心衰患者长期死亡率较高,Januzzi et al, Arch Intern Med, (2006;166: 315,发作天数,NT-proBNP 986 ng/L,0,100,200,300,400,发作天数,NT-proBNP 986 ng/L,0,100,200,300,400,无心力衰竭,心力衰竭,NT-proBNP 联合肾功能检测可更好评估急性心衰患者预后,1. Anwaruddin et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 47:91 2. van Kimmenade et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 48:1621,NT-proBNP对于HF治疗方案的评估建议,急性心衰，对治疗有良好反应的患者，其NT-proBNP值下降迅速。 虽然发作和经治后的NT-proBNP绝对值对心衰再次加重而住院或死亡的预后预测都有一定价值，但是经治后NT-proBNP改变的百分数是更好的危险性分层评估因素。 观察性研究显示，住院时急性心衰NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标。如果没有测基线时NT-proBNP水平，对于急性期治疗的目标应为NT-proBNP4000 pg/ml。 检测NT-proBNP的最理想频率在2个时间点：基线/发作时（为诊断、分类和指导起始治疗）和感觉到病情稳定后，以评估出院的可行性或需要加强治疗方案。 当感觉急性失代偿性HF患者病情稳定时NT-proBNP仍升高，建议检验治疗方案是否充足，HF治疗目标和考虑心衰的预后。,NT-proBNP 诊断慢性心衰的诊断截点难以确定,慢性心力衰竭的诊断主要依据病史、临床表现、超声心动图、胸片等各项检测的综合评价结果 NT-proBNP可以作为辅助检查指标，为临床鉴别诊断提供更多的诊断信息，提高诊断的准确率。其诊断截点尚无一致结论 （125pg/ml) 慢性心力衰竭患者NT-proBNP水平增高的程度与临床心功能分级和左心室射血分数存在相关性,NT-proBNP升高鉴别诊断的关键点,心肌细胞在心脏肌纤维拉伸和紧张时释放利钠肽(NP)，因此对心肌纤维有拉伸作用的病理状态都可导致NTproBNP升高 非心衰情况下NT-ProBNP水平的升高不应视作假阳性，而应考虑其他心脏疾病的可能（包括心肌病，瓣膜病，房颤等） NT-proBNP释放的出现和增强始终与疾病不良预后的风险密切相关,年龄,性别,肾功能,贫血,合并心脏疾病,NT-proBNP随年龄升高而升高,在女性中观察到较高的值，但不是主要问题,主要对于 CrCl30 mL/min/1.73m2,瓣膜病 房颤,缺血性心脏病 LVH,NT-proBNP的影响因素,需要进行NT-proBNP筛查的心血管事件高风险患者人群,老年患者 糖尿病 高血压 缺血性心脏病患者,NT-proBNP小结,治疗监测：NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标。急性期治疗目标应为NT-proBNP4000 pg/ml。 检测NT-proBNP的最理想频率在2个时间点：基线/发作时和感觉到病情稳定后（或出院）。,Hs-TNT检测结果解读,高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识 中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会,背景,cTn是心肌组织损伤时可在血液中检测到的特异性高和敏感性好的标志物，是诊断AMI以及对心脏疾病，进行危险分层的最好标志物1-5，并已在临床实践中广泛应用。 为帮助临床医生全面、准确认识hs-cTn，规范、合理应用hs-cTn，科学、适当解释hs-cTn检测结果，中华医学会心血管病学分会和中华医学会检验医学分会组织国内专家制定高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识。,高敏肌钙蛋白,肌钙蛋白,心脏标志物的临床应用回顾,心肌酶谱,2012 AMI重新定义第三版 2012,hs-cTnI 欧洲,更特异，更敏感,临床常用的心肌损伤标志物（心肌三项）,心脏标志物与心梗定义发展,1980s,2000,2007/2012,hs-cTn定义,Clin Chem 2009;55:1303 - 1306.,高敏要求满足两个条件：首先，第99百分位值处的变异系数（cv）值10%。其次健康人群中，低于第99百分位值的检出率要超过50%（最佳状态95%）。 罗氏hs-cTn第99百分位值14ng/L,hs-cTn的临床应用,早期诊断急性心肌损伤 在其他心脏疾病中检测到cTn hs-cTn用于ACS危险分层,hs-cTn的临床应用 早期诊断急性心肌损伤,cTn检测结果增高提示心肌损伤，其病因应根据临床情况具体分析 由于检测方法更敏感，应用hs-cTn可使心肌损伤包括AMI诊断提早：既往通常需等待约 6h，如今只需 3h44-46 动态观察cTn两点间的变化率有助于提高cTn的ACS诊断价值（临床特异性）,可同时记录ECG和检测hs-cTn ：,临床可疑ACS的胸痛患者检测,3,2,1,ECG已出现ST段抬高，甚