4-6_循环系统评估.ppt

第六节 循环系统评估,（心脏和血管检查）,心脏解剖,形状倒置的圆锥体，下面为心尖,上面为心底 大小相当于自己的拳头 位置位于前下纵隔，偏左上边是大血管，两边是肺脏，下边是隔肌,心脏基本检查,内容： 视：心前区外形/心尖搏动/心前区异常搏动 触：心前区搏动/震颤/心包摩擦感 叩：心浊音界 听：心率/心律/心音和额外心音/杂音/心包摩擦音,（一） 视 诊,1、心前区外形 隆起：先心、心包积液、鸡胸 凹陷：马方综合症 部分二尖瓣脱垂,2、心尖搏动（正常） 位置 第5肋间左锁骨中线内0.5-1cm 范围 2-2.5cm 意义 心尖向外搏动时提示心脏处于收缩期,心尖搏动的位置变化,生理：仰卧时心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动向左移2.0-3.0cm；右侧卧位可向右移1.0-2.5cm。肥胖体形者、小儿及妊娠时，心脏呈横位，心尖搏动可在第4肋间左锁骨中线外。 病理：心脏疾病、胸腹部疾病 心尖搏动的强度及范围 生理：胸壁厚薄、身体胖瘦、肋间隙宽窄等 病理：增强-左心室肥大 减弱-左侧胸腔大量积液或积气 负性-心包粘连,3、心前区异常搏动,胸骨左缘第 2 肋间搏动 肺动脉高压 有时见于正常青年人 胸骨右缘第 2 肋间搏动 升主动脉扩张或升主动脉瘤 胸骨左缘 3、 4 肋间搏动 右心室肥大 剑突下搏动 肺气肿并右心室肥大 腹主动脉瘤,方法：食指、中指并拢；小鱼际；全手掌。 内容：心尖搏动、震颤、心包摩擦感,（二） 触 诊,1、心尖搏动,目的： 证实视诊所见或触及视诊所不见； 了解心率、心律； 判断抬举性心尖搏动； 确定第一心音。,2、震颤,特点：手感觉到的细微颤动，又称猫喘 产生机制： 血流形成涡流 心室壁、血管壁、瓣膜、乳头肌震动 传到体表,注意要点：时期、部位 收缩期 胸骨右缘第 2 肋间主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 2 肋间肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘 3、4 肋间室间隔缺损 舒张期 心尖部二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第 2 肋间动脉导管未闭,3、心包摩擦感,机制：炎症 纤维蛋白 心包表面粗糙 特点：（与胸膜摩擦感相鉴别） 胸骨左缘第 4 肋间，如皮革相互摩擦的感觉 收缩期、坐位前倾呼气末更明显 与心跳一致, 闭气时不消失,心界,（三）叩 诊,1、叩诊方法,体位 仰卧位板指与肋间平行 坐位板指与肋间垂直 顺序 先左后右 自下而上 由外向内 心左界 心尖搏动最强点外 2-3cm 开始(五至二) 心右界 肝上界上一肋间开始(四至二） 测量 浊音界各点距前正中线的垂直距离,2、正常心浊音界,右(cm ) 肋间 左(cm) 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 注：左锁骨中线距前正中线 8-10 cm,3、心浊音界改变,心外因素（胸肺、腹疾病） 胸肺疾病 胸腔积液或肺实变叩不出 肺气肿心浊音界缩小 腹部疾病 腹水、腹腔巨大肿瘤向左上扩大,心脏因素,靴形心 左室大 主动脉瓣关闭不全、高心病,梨形心 左房扩大 二尖瓣狭窄,烧瓶心 心包积液,普大心（双心室扩大）,机制 左右心室扩大 特点 心浊音界向双侧扩大 左界向下扩大 病因 扩张型心肌病 克山病 重症心肌炎 全心衰竭,心脏视、触、叩诊小结,1、心前区隆起 2、正常心尖搏动位置 3、心尖搏动位置改变 4、震颤（部位和时期） 5、心包摩擦感 6、叩诊顺序 7、正常心浊音界及异常意义,部位,二尖瓣听诊区 心尖搏动最强点 肺动脉瓣听诊区 胸骨左缘第 2 肋间 主动脉瓣听诊区 胸骨右缘第 2 肋间 主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第 3、4 肋间 三尖瓣听诊区 胸骨体下端左或右缘处,（四） 心脏听诊,顺序：逆时针听诊,听 诊 内 容,心率,心律,心音,杂音,心包摩擦音,（一）心率： 正常 60-100次/分 （二）心律： 规整 不规整(窦性心律不齐、早搏、房颤 ) （三）心包摩擦音： 胸骨左缘3、4肋间 坐位前倾 （与胸膜摩擦音鉴别）,s1：二、三尖瓣关闭振动 心室收缩期开始 s2：主、肺动脉瓣关闭振动 心室舒张期开始 s3：心室壁振动 舒张早期 （部分青少年可闻及） s4：心房收缩振动 舒张晚期,（四）心音-产生机制及意义,第一、二心音的区分,第一心音 第二心音 心音性质 低长 “咚” 高短 “嗒” 与心尖搏动 同时出现 之后出现 最响部位 心尖部 心底部 间隔时间 s1 s2 s2 s1,1、强度改变影响因素,瓣膜完整性、弹性 、位置 心肌收缩力 胸壁厚度 胸腔与心脏的距离,异常心音,第一心音,二尖瓣狭窄 心肌收缩力增强 完全房室传导阻滞 二尖瓣关闭不全 心肌收缩力减弱,第二心音,a2 主动脉高压(高血压、主动脉硬化) p2 肺动脉高压(二尖瓣狭窄或关闭不全、 a2 主动脉瓣狭窄或关闭不全 p2 肺动脉瓣狭窄或关闭不全,左心功能不全),s1、s2强度同时改变,增强 运动、甲亢、情绪激动 减弱 心肌梗死、休克、 心包积液、胸壁增厚,2、性质改变,心肌严重受损导,s1,第1心音与第2心音相同 当心率增快 收缩期与舒张期相同,钟摆律、 胎心律,急性心梗、重症心肌炎等,3、心音分裂第一、二心音分裂,右束支传导阻滞、肺动脉高压、右心功能不全,心尖部,心底部,肺动脉瓣或二尖瓣或主动脉狭窄、左束支传导阻滞、高血压,舒张早期奔马律,特点 出现在舒张早期、音调较低、强度较弱 部位 左室 心尖部最清楚 呼气末明显 右室 胸骨下端左缘 吸气末明显 意义 心肌严重受损(心力衰竭) 血流冲击受损心室壁产生振动,4、额外心音（在原有心音之外出现的病理性附加音）,舒张早期奔马律与 生理性第三心音的区别,舒张早期奔马律 严重器质性心脏病人 心率常超过100次/分 不受体位影响 距s2较远 声音较响 三个心音间隔相似,生理性第3心音 儿童及青少年多见 心率多低于100次/分 坐位或立位时消失 距s2较近 声音较低 三个心音间隔不等,额外心音开瓣音,特点 附加音调高 清脆 短促 常伴有舒张期杂音 听诊部位 胸骨左缘34肋间至心尖部之间 临床意义 提示二尖瓣狭窄瓣膜弹性尚好,在舒张期高压血流通过二尖瓣口,引起开放的二尖瓣突然振动所致,额外心音心包叩击音,特点 附加音低沉短促 时强时弱 听诊部位 心尖部和胸骨下段左缘处 临床意义 提示缩窄性心包炎 因心包增厚粘连, 在心脏外形成纤维硬 壳,在心室舒张中骤停,引起室壁产生振动,产生机制：层流湍流/旋涡振动,血流加速（运动、发热、甲亢、贫血） 瓣膜口狭窄或关闭不全 异常通道（室间隔缺损、动脉导管末闭） 心腔内漂浮物（腱索断裂、赘生物）,（五）心脏杂音,听诊要点（如何描述杂音）,1、部位 4、强度 2、时期 5、传导方向 3、性质 6、影响因素,1、杂音的部位(最响部位),心尖部二尖瓣病变 主动脉瓣听诊区主动脉瓣病变 肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣病变 胸骨下端三尖瓣病变 胸骨左缘 3、4 肋间室间隔缺损 胸骨左缘第 2 肋间动脉导管未闭,2、杂音的时期,收缩期杂音 在第 1 心音与第 2 心音之间出现 舒张期杂音 在第 2 心音与第 1 心音之间出现 连续性杂音 收缩期和舒张期均有,连在一起,3、杂音的性质（与振动频率和音色音调相关）,吹风样杂音（柔和 粗糙） 喷射样杂音 隆隆样杂音 (雷鸣样 滚筒样) 叹气样杂音 机器声样杂音 乐音样杂音（海鸥鸣 鸽鸣音 雁鸣音）,4、杂音的强度,影响杂音强弱因素 瓣膜口狭窄程度、 血流速度、瓣膜口或异常通道两侧的压力差、心肌收缩力。杂音的强弱和病变的程度不成正比 杂音强弱变化类型 递增型(渐增型) 二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音 递减型(渐减型) 主动脉关闭不全舒张期叹气样杂音 递增递减型(菱形)主动脉狭窄的收缩期喷射样杂音 连续型(大菱形) 动脉导管未闭的连续性杂音 一贯型 二尖瓣关闭不全的收缩样杂音,收缩期杂音强度的划分,1 级 仔细听方可听到 2 级 容易听到,仍较弱 3 级 中等强度,可传导 4 级 响亮,常伴有震颤 5 级 很响亮,震耳 6 级 极响亮,离开胸壁亦可闻及,5、杂音的传导,传导方向与病变部位及血流方向有关； 随距离增加响度减弱,但性质不变 二尖瓣关闭不全向左腋下及左肩胛下传导 主动脉瓣狭窄向右颈部传导 主动脉瓣关闭不全向心尖部传导 二尖瓣狭窄局限，不传导,6、影响杂音强弱的因素,体位 二尖瓣狭窄左侧卧位 主动脉瓣关闭不全坐位前倾 呼吸 吸气时右心瓣膜病变杂音增强 呼气时左心瓣膜病变杂音增强 运动 可使瓣膜狭窄引起的杂音增强,临床意义功能与器质性杂音,功能性杂音(一般为收缩期杂音) 器质性杂音 舒张期及连续性杂音绝大多数为器质性杂音； 收缩期杂音也可为器质性杂音。,临床意义收缩期杂音的鉴别,功能性杂音 多见于儿童青少年 肺动脉瓣区和（或）心尖部 杂音柔和、吹风样、短促、局限 一般为1-2/6级以下 器质性杂音 杂音粗糙、吹风样、常呈高调 持续时间长、常传导、伴有震颤 常在3/6级以上,各瓣病变常见杂音,二尖瓣区 心尖部收缩期吹风样二尖瓣关闭不全 舒张期隆隆样二尖瓣狭窄 主动脉瓣区 收缩期吹风样主动脉瓣狭窄 先天性室间隔缺损(第二听诊区) 舒张期叹气样杂音主动脉瓣关闭不全,肺动脉瓣区 收缩期喷射状杂音肺动脉瓣狭窄 连续性机器样杂音先天性动脉导管未闭 三尖瓣区 收缩期吹风样杂音三尖瓣关闭不全,各瓣病变常见杂音,小结,1.瓣膜听诊区 2.听诊顺序 3.听诊内容：心率、心律、心音（心音改变、额外心音）、杂音(机制、部位、时期、性质、传导、强度及分级、体位呼吸运动、意义）、心包磨擦音。,周围血管评估,内容：脉搏、 血压、 血管杂音、 周围血管征,（一）脉搏,检测方法：浅部触诊、脉搏计描记波形、床边监护仪 检测血管：桡动脉最常用 触诊方法：检查者手指并拢，以示指、中指和环指指腹 平放于桡动脉近手腕处，仔细感觉脉搏搏动 情况。 内容：脉率、脉律、紧张度、强弱、脉波,1、脉率（基本同心率）,正常成人：60-100次/分 影响因素：年龄、性别、活动、情绪等 病理情况： 增快：发热、疼痛、甲亢、心衰 减慢：颅高压、阻塞性黄疸、伤寒、 以上房室传导阻滞、甲低、药物,2、脉律（心搏节律的反应）,正常：规整或稍有不整（吸气时增快，呼气时 减慢窦律不齐） 病理：心律失常（房颤、早搏）,3、紧张度与血压高低（主要是收缩压）有关,检查方法： 检查者以食指、中指、环指置于桡动脉上，以近端手指按压桡动脉，此时所施的压力及感知的血管壁弹性情况，即为脉搏的紧张度,4、强弱 与心输出量、脉压和 周围血管阻力大小,洪脉：见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 细脉：（脉搏减弱、幅度小）见于心衰、主动脉瓣狭窄、休克,5、脉搏波型,迟脉(血流减少) 交替脉(收缩强弱交替) 水冲脉(脉压增大) 重搏脉(张力降低) 奇脉(舒张受限),（二）血压检查,1.测量方法 2.血压标准 3.临床意义,1、血压的测量方法,直接测量法：将特制导管经皮穿刺置于主动脉内， 通过换能器读取数据 间接测量法：病人仰卧位，右上肢裸露并伸直轻 度外展，肘部与心脏同一水平。 袖带缚于上臂，袖带下缘距肘弯横 纹上约2-3cm。,（袖带加压法）,听诊器体件置于肘窝肱动脉上（不能压在袖带下面）。 最高充气压的确定向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmhg。,确定收缩压：缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，听到第一声响的汞柱数值为收缩压。 确定舒张压：最终声响消失时的汞柱数值为 舒张压。 记录：收缩压/舒张压mmhg ，如126/88mmhg。,2、血压标准,根据1999年10月中国高血压联盟参照了who/ish指南 （1999）公布的中国高血压防治指南新标准，规定如下:,3、血压变动的临床意义,1、高血压：至少3次非同日血压值收缩压140mmhg和（或）舒张压90 mmhg为高血压。 2、低血压：血压低于90/60mmhg。常见于体质弱、休克、急性心肌梗塞、心包填塞等。 3、脉压改变：脉压40mmhg为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢和严重贫血。 脉压30mmhg为脉压减少，见于主动脉瓣狭窄、心衰、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等。,（三）血管杂音,静脉杂音（较少） 颈静脉营营音：听诊在颈根部近锁骨处，甚至在锁骨下，特点为低调柔和的连续性杂音，坐位和立位明显，无害。 动脉杂音（多见于周围动脉杂音） 甲状腺功能亢进：颈部血管杂音，为连续性。 肾动脉狭窄：上腹部和腰背部听到收缩期杂音。,（四）脉压增大的体征 周围血管征,视诊 颈动脉搏动增强 点头运动 毛细血管搏动征 触诊 水冲脉 听诊 杜氏双重杂音（吹风样杂音） 枪击音 提示 主动脉瓣关闭不全 严重高血压 甲状腺机能亢进 严重贫血,1、有关心脏杂音听诊分析要点哪项错误 a.最响部位 b.时期和性质 c.强度和传导方向 d.杂音与体位、运动、呼吸的关系 e.杂音的发生机制,一、单选题,2、男，62岁，查体：心尖搏动于左侧第6肋间锁骨中线外1.5cm处，呈抬举感，提示 a. 左心室扩大 b左心室肥大 c右心室肥大 d. 左心房扩大 e.心包积液,3、女，38岁，心脏叩诊左侧第3肋间心浊音界扩大，心界呈梨形，应考虑为 a.主动脉瓣关闭不全 b二尖瓣狭窄 c心包积液 d.高血压性心脏病 e二尖瓣关闭不全,4、女，31岁，心慌、气短3年，加重1周，查