李琦医生耳鸣是如何产生的课件

,耳鸣产生及治疗,李琦 南方医科大学南方医院 耳鼻咽喉-头颈外科 医学百事通志愿者,耳鸣定义,“only my ears whistle and buzz continuously day and night. I can say I am living a wretched life.”,Ludwig Von Beethoven - 1801,耳鸣定义,耳鸣-在缺乏外界刺激下产生的声音感觉 Tinnitus在拉丁文中是“振铃声（ringing）”的意思 包括嗡嗡声、吼声、碎裂声、搏动的声音等,耳鸣定义,几种常见的耳鸣声： 电流声， 蜂鸣声， 尖叫声， 静电声 隆隆声， 水开声， 心跳声,耳鸣分类,分类 客观性耳鸣（他觉性耳鸣）声音是由某种可以被检查者听到的副声源结构所发出的。 主观性耳鸣（主觉性耳鸣）声音只能被患者感知（常见）。,耳鸣分类,客观性耳鸣多数是搏动性耳鸣 其病因包括：动静脉畸形 血管瘤 静脉哼鸣 动脉粥样硬化 异位颈动脉 残留性镫骨动脉 其他：颈静脉球裂开；脉管环；心脏杂 音；妊娠；贫血；甲状腺毒症； Pagets病；良性颅内高压,耳鸣分类,客观性耳鸣肌肉原因导致的耳鸣 腭肌阵挛 短声 快速（60200次/分钟），间断的 腭张肌、腭提肌、腭帆张肌、鼓膜张肌、咽鼓管咽肌、咽上提肌等挛缩所致 可以经口或经鼻观察到肌痉挛 在鼓室导抗图上可见有节律的顺应性改变,耳鸣分类,客观性耳鸣镫骨肌阵挛 自发性镫骨肌阵挛 刺耳的，隆隆声，噼啪声 被外界的声音加重 短暂而且间断 可能看见鼓膜活动 治疗：避免声刺激，肌松药，有时可用手术去除鼓膜张肌和镫骨肌,耳鸣分类,客观性耳鸣咽鼓管异常开放症 咽鼓管不正常的开放 海洋的咆哮声 随呼吸改变 躺下或头垂位可以减轻 鼓室导抗图可以表现出随呼吸改变的顺应性 明显的体重减轻，放射至鼻咽部 过去的治疗方式：腐蚀剂，粘膜刺激剂，碘化钾饱和溶液，在咽鼓管圆枕周围注射聚四氟乙烯树脂或吸收性明胶海绵,耳鸣分类,主观性耳鸣 较客观性耳鸣常见的多 通常是非搏动性的 常见原因：老年性聋 噪声 梅尼埃病 耳硬化 头部创伤 其他：听神经瘤、药物、中耳积液、颞下 颌关节问题、抑郁、高脂血症、脑 膜炎、梅毒,耳鸣分类,主观性耳鸣 传导性耳聋 传导性聋降低背景噪音的水平 正常的副声源声音被放大 例如耵聍栓塞、耳硬化、中耳积液 治疗传导性聋可以减轻耳鸣,耳鸣机制,神经电生理、神经递质信号传导、相关基因表达,耳鸣的治疗由简单过渡到复杂，再由复杂回归到简单 得到公认治疗方法不多，以不变应万变,传导通路上每一个部位病变都可能引起耳鸣，从总体来看不仅仅由一个部位的病变引起,耳鸣机制,耳鸣神经心理模式 听觉系统中不正常的神经活动一旦被皮层下中枢察觉,大脑皮层即把此作为一个重要的信号而加强对它的感知并作出评价,随后由于大脑边缘系统和植物神经系统的参与,而产生了消极的认识和负面的情绪,并进一步加强了对耳鸣的关注,随时捕捉注意耳鸣的相关变化,耳鸣的感受会自动产生紧张、烦躁、失眠和害怕的情绪,而不良情绪状态又会再次诱发对于耳鸣的感知,造成耳鸣和不良情绪间的恶性循环。同时大脑边缘系统是控制行为与情绪表达的主要部位,对人的心理感受有着巨大的影响,因此也是与耳鸣有关的心理反应的主要产生部位.,耳鸣机制,Jastreboff 的耳鸣神经心理模式,耳鸣临床指南对比,2014 美国 原发性 继发性 近期发生 持久性 6个月 心烦 无心烦,1998 德国 主观性 客观性 急 亚急性 慢性 6月 代偿 失代偿性,美国耳鼻咽喉头颈外科协会回顾了17个大型数据库的2046篇符合条件的临床研究文献，推出了耳鸣临床诊疗指南，最全面的以耳鼻咽喉科医师为主体制定的循证医学耳鸣指南,美国耳鸣诊疗指南,强烈建议：将耳鸣患者分为心烦与不心烦类型,一般建议：1. 病史和体格检查区分可治愈的耳鸣或发现潜在病因 2. 耳鸣咨询、宣教、认知行为疗法,不建议：药物治疗 、膳食补充、经颅磁刺激治疗,可选建议：声治疗,病程6月,耳鸣诱发因素与伴随疾病特征,耳鸣的量化分级,（1）耳鸣患者本人的主观评估：对耳鸣音调的评估为低调、中调、高调。 （2) 耳鸣响度的评估 0级：无耳鸣 1级：耳鸣轻微响，似有似无 2级：耳鸣轻微响，但肯定可听到 3级：耳鸣中等响度 4级：耳鸣很响 5级：耳鸣很响，有吵闹感 6级：耳鸣极响，难以忍受。,耳鸣的量化分级,(3) 耳鸣严重程序的评估 轻度：间歇发作，或仅在夜间或安静环境下出现轻微耳鸣，偶尔心烦 中度：持续耳鸣，在噪杂环境中仍感受到耳鸣，中度心烦 重度：持续耳鸣，严重影响听力、情绪、睡眠、工作和社交活动 极重度：长期持续耳鸣，难以忍爱耳鸣带来的极度痛苦。 (4) 耳鸣所致心理反应的评估：耳鸣问卷，涉及听力、健康、生活、情感等方面。,耳鸣的分期分级诊疗,耳鸣的分期分级诊疗,一、急性耳鸣（病程3M） 可给予扩张血管,改善微循环,营养神经等治疗。同时注意解除心理压力,注意休息。 对于爆震性聋和外伤后引起的耳鸣建议尽早使用皮质类固醇激素。,耳鸣的分期分级诊疗,二、亚急性耳鸣（病程介于3M1Y） 除了继续采用同急性耳鸣的治疗外,应着重针对病因所致的其他并发症进行对症处理,特别强调心理方面的治疗,还可进行如下治疗。 * 利多卡因治疗 * 掩蔽治疗：是指通过外界给声达到减轻或消除耳鸣的目的,其掩蔽效果可分为主动性减轻和被动性减轻,前者指在给声期间耳鸣被抑制,后者指掩蔽结束后耳鸣持续被抑制,也即后效抑制。,耳鸣的分期分级诊疗,三、慢性耳鸣（病程1Y） 1)代偿性耳鸣：可不用进行特殊治疗,必要时适当制作背景音乐如轻音乐等。 2）失代偿性耳鸣：最好采用习服治疗,同时配合心理治疗。,耳鸣的分期分级诊疗,三、慢性耳鸣（病程1Y） 耳鸣再训练治疗( tinnit us ret raining t herapy , TRT) ：通过改变与产生耳鸣有关的中枢神经网络的可塑性,降低机体对耳鸣的异常反应,包括皮层中枢对耳鸣的察觉、自主神经系统对耳鸣的反应以及边缘系统(情绪相关) 对耳鸣的反应,从而达到机体对耳鸣的习服。,耳鸣的药物治疗,1. 减轻耳鸣响度,2. 改善耳蜗功能,利多卡因、卡马西平 机制未明，抑制神经节触突反应，减轻颞皮层高反应 优点：减轻耳鸣响度 缺点：一过性、疗效不确定,耳蜗功能恢复，耳鸣自然好转 优点 : 治 本 缺点：6个月内有效,3. 改善边缘系统功能,镇静、安眠类药物、中医药 优点：缓解耳鸣引起的症状 缺点：有依赖性、药物滥用,没有经过,FDA,批准的耳鸣治疗药物,其他治疗方式,不要幻想短期内即可缓解原发性、持续、症状严重的耳鸣 耳鸣治疗（management 而非 treatment） USA 耳鸣的康复治疗在国外是一个巨大的市场，在我国中医中药抓住了商机,19世纪初，法国医师Jean-Marc首次提出应用外源性声音来缓解耳鸣 1976年Jack Vernon开始系统地在临床上应用外界掩蔽声治疗耳鸣 此后Jastreboff应用习服治疗取得较好的临床疗效,扩张微血管，改善微循环障碍3,刺激外毛细胞，机械能 电能2,激活内毛细胞，释放神经因子 1,声治疗功能,1.Ramekers D, Versnel H, Grolman W, et al. Neurotrophins and their role in the cochleaJ. Hear Res,2012,288(1-2):19-33. 2.Lopez-Gonzalez M A, Cambil E, Abrante A, et al. Sound therapy in sudden deafnessJ. Acta Otorrinolaringol Esp, 2012,63(3):165-172. 3.Scheibe F, Haupt H, Ludwig C. Intensity-related changes in cochlear blood flow in the guinea pig during and following acoustic exposureJ. Eur Arch Otorhinolaryngol, 1993,250(5):281-285.,“Fight sound with sound”,“Fight sound with sound”,掩蔽治疗：利用强于耳鸣的纯音或窄带噪声抑制耳蜗或听神经的自发 兴奋活动，减轻或抑制对耳鸣的感受 ，疗程：1-3个月 优点：立刻阻断耳鸣感知 缺点：掩蔽声同耳鸣声相似，声音刺耳，依从性欠佳,习服治疗：利用患者喜欢的声音同耳鸣声混淆减轻患者对耳鸣的注意力 长期共存使神经系统的重新训练或再编码达到听觉皮层的重 塑增强听觉系统的滤过功能和免疫力 优点：建立稳定的治疗效果 缺点：治疗周期长，需要1-2年,声治疗,复合声,声治疗,掩蔽,习服,音乐,助听器分型音乐（FM）1,耳鸣神经音乐疗法（NTT）2,个性化切迹滤波音乐（TMNM）3,1Sweetow R W, Sabes J H. Effects of acoustical stimuli delivered through hearing aids on tinnitusJ. J Am Acad Audiol,2010,21(7):461-473. 2 Davis P B, Paki B, Hanley P J. Neuromonics Tinnitus Treatment: third clinical trialJ. Ear Hear,2007,28(2):242-259. 3 Teismann H, Okamoto H, Pantev C. Short and intense tailor-made notched music training against tinnitusJ. PLoS One,2011,6(9):e24685.,耳鸣检测,耳鸣心理声学测试,基于耳鸣掩蔽治疗而存在,音调匹配 响度匹配,残余抑制试验,最小掩蔽曲线 耳鸣衰减试验,通过声学指标反应患者对耳鸣心理的评价,音调匹配,耳鸣音调的匹配有助于我们了解患者的耳鸣类型和严重程度,音调匹配,80%以上的患者耳鸣音调是最大听阈频率，更多应该关注耳鸣音调并非在最大听阈的频率，有助于我们了解可能引起耳鸣的其他因素,心理声学响度匹配仅作为掩蔽治疗参数，不能反映患者的症状。有些患者耳鸣响度仅1-2db,症状却很严重，有些人10-15db，患者的症状却很轻 VAS耳鸣响度评分，将响度分为10级，1-10递进，患者自己选择最合适的响度级，可以进行治疗前后评估对比,响度匹配,残余抑制试验,残余抑制试验： 以耳鸣音调频率的纯音或窄带噪声的最小掩蔽声强+10dB，给声1分钟后停止，记录患者耳鸣响度变化及时间过程，包括患者何时重新出现耳鸣、耳鸣的响度何时恢复到原来的响度及耳鸣响度是否加重,耳鸣声消失或者减轻者 阳性 耳鸣声无变化或者加重 阴性 耳鸣无法匹配，无法进行残余抑制试验,残余抑制试验,残余抑制试验阳性的机制： 耳蜗该频段的输入声音信号减少，引起大脑皮层反馈式增益导致听觉神经自发放电增强，在给予掩蔽声后，输入声音信号增多，大脑增益现象可以得到短暂的减弱或者消除,残余抑制阳性意义：1.区别耳鸣与幻听 2.掩蔽治疗效果好于阴性 3. 听觉系统病变部位存在于外周尚未完全形成 中枢性耳鸣,残余抑制试验,耳鸣无法匹配、残余抑制试验阴性是不是不适用于声治疗？,无法匹配或阴性与仪器声源缺乏、听力师沟通技巧、沟通时间短有关 还与幻听、复调型耳鸣和患者语言无法沟通有关 只要能匹配到相似的