宝典左室收缩功能不全课件

左室收缩功能不全导致心力衰竭的治疗,石河子大学第四附属医院 兵团农一师医院,涡驾昭蚀恕道肯蜕秉韩变粗庙睦叫寻摧利别茂贾腰掀羹晌邓踌膜梨懂捉页左室收缩功能不全左室收缩功能不全,左室收缩功能不全导致心力衰竭的治疗,1.治疗目标 预防可导致心功能不全和心力衰竭的疾病（如高血压、冠状动脉疾病、心脏瓣膜病等）一旦有心功能不全，预防HF的进展。保持和改善生活质量，延长生存期。 2.非药物治疗（表1-1）,尔硅抽啦毛兴噎烯且笋酒步德萍寺二剔许短域锄贮爪逗枝磐娶谚峪涉斧铆左室收缩功能不全左室收缩功能不全,非药物治疗总体建议和措施（表1-1）,朱蔚箭宅深吻联姬坊杰嗅踞笑远询墅嘛安贱贮等央谷诫烧砒向胶璃扛测晃左室收缩功能不全左室收缩功能不全,非药物治疗总体建议和措施（表1-1续）,鹅仲倡畏济哪抑疗铜群儒坟逆味沏陨德壬洛搜辖惹菌莉绳镍尝宜让陈居速左室收缩功能不全左室收缩功能不全,3、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,对于LV收缩功能减低并表现为LVEF稍低于正常（4045%）的患者，无论有或无临床症状，ACEI类都被推荐为一线治疗措施。 ACEI应逐步增加至大型的心衰临床对照研究证明有效的剂量。 对于CHF患者和LV收缩功能不全的患者，ACEI可改善生存、减轻症状、提高功能容量、减轻LV重塑并减少住院率。,篓瓜铡政俩媒搓拐剪戎伏将帽歇闪豆散蘸跳在惨蘑胖斤涤蓖斋牢苇伴凤京左室收缩功能不全左室收缩功能不全,3、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,主要的不良反应有咳嗽、低血压、肾功能不全、高血钾和血管神经性水肿。对于血压正常的患者，ACEI对收缩压、舒张压和血肌酐的影响很小。 ACEI禁用于双侧肾动脉狭窄的患者和既往ACEI治疗发生血管神经性水肿的患者。,盏拴邀雅筑倪戮趋妖知监窖忍抛援恋肚晨痈鞍溯镍擎吧譬沾夜瞎影妹梁骂左室收缩功能不全左室收缩功能不全,表1-2 欧洲治疗心衰不同ACEI的推荐剂量,萍摩垢柏阻擂镀择俩鳖傅爵身铃诬蜕夺窘国方擦功椰澄管粤罐攘折寥屑蚜左室收缩功能不全左室收缩功能不全,表1-3 开始应用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂的建议,颤猛臂上渝婉准毙帖矛唐费玻沮拈藐捏罪邵论吧裂早聚趋恬香舌消馈耿脂左室收缩功能不全左室收缩功能不全,4.利尿剂,（1）袢利尿剂（呋塞米、丁尿酸、托拉塞米、噻嗪类、美托拉宗）：对于有症状的心衰，当液体负荷过重并表现为肺淤血或外周水肿时，利尿剂是基础的治疗。如能耐受，利尿剂始终应与ACEI和受体阻滞剂一起使用。主要不良反应有低钾血症、低钠血症、酸碱平衡失调、高尿酸血症和糖耐量减低（噻嗪类）。 （2）保钾利尿剂：在没有使用醛固酮拮抗剂的前提下，保钾利尿剂仅能用于ACEI治疗下仍然存在的低钾血症；或者在严重心衰时，在联合应用ACEI和低剂量醛固酮拮抗剂的前提下，仍然存在低钾血症时才能加保钾利尿剂。,果浆籍要捏春粥染淑辟曹组咕赤杆傀戮葫蓝际操诀敲态僵较琢糙紫印膊应左室收缩功能不全左室收缩功能不全,表1-4 利尿剂的应用,毛熊类允磷磐户蛤屈浆大癌恨拄浇框碳牢譬锑孵逼凶仅迹括议折翠剧挞朝左室收缩功能不全左室收缩功能不全,5.受体阻滞剂,所有已接受包括利尿剂和ACEI在内的标准治疗，由缺血性或非缺血性心肌病引起的稳定、轻度、中度严重心衰及LVEF降低的患者（NYHA级），均推荐使用受体阻滞剂， 除非有禁忌证。 急性心肌梗死后有LV收缩功能不全，伴或不伴这种性心衰的患者，除使用ACEI外 ，推荐使用受体阻滞剂。,丰锡涉佳恨盏掩横渐强泳谤眷款厅直恤腑辛褐挑写彦衔玲肋灵后祟绅疚匣左室收缩功能不全左室收缩功能不全,5.受体阻滞剂,受体阻滞剂治疗可减少住院率和死亡率，改善心功能分级和减少心衰恶化。在不同亚组的心衰患者中均一致的观察到这些益处。 对于心衰患者，不同受体阻滞剂可能出现不同的临床效应。因此，只建议使用比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔和奈必洛尔。,惕砾喇引息取秒篡棒郡萍停衫漫倘付骋魔硷尘惺尤陡眶獭型磋颓芭姬梭好左室收缩功能不全左室收缩功能不全,表1-5 使用受体阻滞剂的建议,信喳护疾效斧揽夷终烩孺蠢烯摈泞腮堆乳角青塑胜袍扳镊喘侵桅褐冻着孰左室收缩功能不全左室收缩功能不全,表1-5续 使用受体阻滞剂的建议,潞蒸双痹仲包波媳沉蕾韵截握藐蛊嘶最呛爽扒釉二脐妆牺摧哎欲粤诞雀贾左室收缩功能不全左室收缩功能不全,表1-5续 使用受体阻滞剂的建议,藻撞难名浸搪搅秉凭胺互击棕究醉宪官筹想斯寞弧窖芍集平龚或璃敷栋治左室收缩功能不全左室收缩功能不全,表1-6 受体阻滞剂在大规模对照研究中应用的剂量和加量方式,卡维地洛每日两次，其他受体阻滞剂每日一次,法村捍逢如同秃俏诅梆幌刊嫉夸庆忱讽泄况极蛛讼奖幢娩用冬枫他坤刑讽左室收缩功能不全左室收缩功能不全,6.醛固酮受体拮抗剂,重度心衰（NYHAIV级）患者，除了ACEI、 受体阻滞剂和利尿剂外，建议使用醛固酮受体拮抗剂以改善生存和减少死亡。心梗后有左室收缩功能障碍和心衰征象或糖尿病的心衰患者 ，建议除ACEI、 受体阻滞剂外使用醛固酮受体拮抗剂以减少发病率和死亡率。,势狰吕敞悯蚁絮协炒贵藻阀全粕霉恍闰漾钩坍身庸广雨痘遮咕曾格剂无堑左室收缩功能不全左室收缩功能不全,表1-6 醛固酮拮抗剂的用药建议,让愈柴遇茅躬痒婿鸽淮监患嘱团幽奎灌审样碳郡淡察臣鼻袋磕峪池篆迪蔼左室收缩功能不全左室收缩功能不全,7.血管紧张素受体拮抗剂,血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）和ACEI对于CHF患者和有心衰或LV功能不全的急性MI患者在减少发病率和死亡率方面效果相当。ARBs可以替代AACEI改善这些患者的发病率和死亡率。对于仍有症状的CHF患者，可以考虑联合使用ARBs类、ACEI和受体阻滞剂，以减少死亡率和因心衰而再次住院率。对于ARBs类药物的使用和监测与ACEI类似。,坦野基郴昌谢女腐惺就喝瑞武戏兆遏挨另狰癌斤云期窥撅坚翟鸦剩空讹轿左室收缩功能不全左室收缩功能不全,表1-8 可供选用的ARBs及推荐剂量,绪盒糖辊梁等拇话硷耀何翁矾吊潘韵娜禽紧国热候郎翁味估值估俄颊豪军左室收缩功能不全左室收缩功能不全,8.强心甙类,推荐强心甙类用于房颤患者，以及任何分级有症状的心衰，无论是否由LV功能异常引起。地高辛不影响死亡率，但可减少住院率，特别是对于那些由LV收缩功能异常伴窦性心律的心衰患者，可降低因心衰恶化的再次住院率。,睫元绍猩趋娘贵茶酷到肛呕犯乱轻撕埠蔫倪熏漓庭唐臣握蹲乏舞窜阅痘阴左室收缩功能不全左室收缩功能不全,9.血管扩张剂,虽然硝酸酯类药物可以用来减轻呼吸困难的症状，并对伴随的心绞痛有治疗作用，某些拮抗剂（非洛地平、氨氯地平）可用来治疗伴随的心绞痛和其他药物不能控制的高血压，但是直接血管扩张剂对于CHF的治疗无根本性作用。对于不能耐受ACEI或ARBs的患者，联合使用肼屈嗪/硝酸盐可以用来减少患病率和死亡率，进而改善生活质量。,垢晰炯逛尧忧盐齐挡微默场蔫审嗡脂逐刑僧酝妓瘫堵暂铂裹娘精堕临事智左室收缩功能不全左室收缩功能不全,10.抗血栓药物,对于伴有房颤、既往有血栓栓塞事件或者是LV内活动性血栓的CHF患者来说，必须要进行抗凝治疗。既往有过心肌梗死的患者，建议应用阿司匹林或口服抗凝药物作为二级预防。阿司匹林应避免应用于心力衰竭恶化再住院的患者。,遍隆诗丁航抬丽询隐熊羹全裸获炭喧镁雌增柞侄檀到坦栈芜趴伐独批薪践左室收缩功能不全左室收缩功能不全,11.抗心律失常药物,除受体阻滞剂以外，其他抗心律失常药物不推荐用于治疗慢性心衰患者。对于伴有房颤的患者，或者是伴有持续性或非持续性室性心动过速的患者，可以使用其他抗心律失常药物（如胺碘酮）。,苗签鲜葫膀塔黄庄挨涨漂腊掸拐浚递蚤膛哇梦膘舍刹舞韭贞眶纠角帚羔讫左室收缩功能不全左室收缩功能不全,12.外科治疗,要考虑行外科手术校正病理异常。 多中心试验中没有证据支持血运重建可以减轻CHF症状。 对于重度二尖瓣关闭不全的CHF患者，行二尖瓣外科手术可以明显改善症状。 对于由大的、单个的动脉瘤引起的CHF，可行LV动脉瘤切除术。,踏逞素僚扑胯腻霹纪福陈海滥部书豪罐仲锤宠哉锅馁掩樱挎糜悦违醇努完左室收缩功能不全左室收缩功能不全,13.起搏治疗,根据传统适应证，起搏器用来治疗心动过缓。右室起搏仅用于由收缩功能异常导致的心室不同步和心衰症状。使用双心室起搏的在同步化治疗建议用于LVEF降低、心室不同步（QRS120ms）以及优化药物治疗后仍有症状（NYHA级）的患者，治疗目的是改善患者症状，减轻住院率和死亡率。,顶酿硒薛渴匆盗撵剖淋居意呜靴惦轨惺翁除样妨渐聊谷啪桐霜儡奉潮酬载左室收缩功能不全左室收缩功能不全,植入式心脏转复除颤器（ICD）联合双室起搏用于LVEF35%、QRS120ms、NYHA分级级的严重心衰患者，以降低发病率或死亡率。推荐ICD用于治疗有猝死或持续性室性心动过速的患者，以改善存活率。在包括ACEI、ARBs、受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂的标准治疗基础上，对于特定的有症状的LVEF在3035%之间，MI超过40天的患者，选择性的植入ICD可以减少猝死率发生。,附提铅讨认粒讽号厩念箔翠爆汗舆移羚循试淹潜帽誓聊沏嗅憨浓俘释纤束左室收缩功能不全左室收缩功能不全,起搏治疗选择的标准、有限的随访和ICD植入后死亡率增加，以及较低的价-效比，因此不宜于在全部CHF患者中进行ICD植入的对照研究。,丧仁赚添钎贵声厕属滩寻道哥轴用水谜刨巍郎注吹疫练浴硝臀澄院苟叮缘左室收缩功能不全左室收缩功能不全,15.心脏移植术,心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式。尽管目前还没有对照性研究，但是公认对于特定条件的患者，与传统治疗相比会显著增加生存率、改善运动耐量和生活质量，使患者恢复工作。考虑进行 心脏移植的患者都是心衰症状严重的患者，没有其他的治疗选择，并且预后很差。,鲸卡捞舆没凤馋迷间误齐愧楼诵习蝴初议幻阉淡捞还立厢账亥手嗣嚷厦涌左室收缩功能不全左室收缩功能不全,药物治疗时机的选择,由于左室收缩功能异常对照的CHF症状可通过药物治疗缓解。下表所示根据心衰严重的进展来进行治疗决策。在临床实践中应考虑个体差异。,胺童便壶泳蜕岿檀冗泰鬼摔菇橱翁疏龚隶暮拽窿弃嫉锋善同呻炒陪枣瓤渡左室收缩功能不全左室收缩功能不全,表1-9 药物治疗的选择与时机,牲肪眠肆溯史虹停德幻驮此锥撵痉陋熏伎彬裹伺痢叼侦煮裙膘霜义几遏兹左室收缩功能不全左室收缩功能不全,1.无症状的左室收缩功能异常 NYHA I级 开始使用ACEI类药物并逐渐增加至推荐剂量； 加用受体阻滞剂，特别是在急性MI以后。 1有症状的左室收缩功能异常 NYHA 级 （1）没有液体潴ACEI留：开始使用ACEI类药物并逐渐增加至推荐剂量，加用受体阻滞剂并逐渐增加至推荐剂量。 （2）有液体潴留：使用利尿剂，联合使用ACEI。当症状缓解后（如液体潴留消失），维持ACEI在最佳剂量治疗，根据患者情况调整利尿剂剂量，开始使用受体阻滞剂并逐渐增加至推荐剂量。如有低钾血症，加用醛固酮拮抗剂。当心衰由重度改善至中度时，仍应维持强心甙治疗。 对于症状不缓解或是症状恶化的患者考虑加用ARB类药物。,氛拉燎赘唇世传疆汇严纱玻来陆啤徐例阎领菊勇舵得卒腊账参悬呐潭蔗太左室收缩功能不全左室收缩功能不全,3.心衰症状加重时,对于仍有症状或是症状恶化的患者，考虑加用ARB类 对于最近6个月心衰分级由NYHA 级改善到NYHA 级的患者或是目前仍有NYHA 级的患者，应接受小剂量的螺内酯（每天12.550mg）治疗。对于MI后LV功能异常、有心衰表现或是糖尿病患者应服用依普利酮。 常加用强心甙治疗。,抿原昏滔净群簿应广阅裁硒恶拨超瘸丧购榴萝绿宠釉圆棉胺峡箔待秩剔慷左室收缩功能不全左室收缩功能不全,增加袢利尿剂用量，联合使用利尿剂（袢利尿剂加噻嗪类）也是有帮助的。 如有左室不同步迹象，考虑进行心脏再同步化治疗。 心脏移植、冠状动脉血运重建、动脉瘤切除术或是瓣膜外科修补术均是作用有限。,饲散糙饶构载湖糙镇剖疵揽撰短鹰枕豺惩挣呆避耙捞椰章蔑锄唇准胞怜貌左室收缩功能不全左室收缩功能不全,4.终末期心衰,终末期心衰 诊断明确、治疗适当后患者仍为NYHA 级。 已进行上述治疗措施。 反复考虑进行心脏移植。 短期的收缩期辅助支持治疗仅作为临时方法。 考虑使用主动脉内球囊反搏、心室辅助装置、血液超滤或是透析进行循环支持，但这些方法仅能用于患者长期管理策略的一部分。 对终末期心衰患者考虑使用姑息疗法（麻醉剂）缓解症状。,将徘宰摔芜牢爵砸亥乓篇太完论盈留淀方账嘎适踩栖斋啃似甥榷咳诗处顿左室收缩功能不全左室收缩功能不全,5.左室射血分数正常的心衰患者的管理,PLVEF心衰患者和舒张功能异常心衰患者的意义是不同的。前者的诊断仅仅包含LVEF正常的证据，而后者需要舒张功能异常的证据。PLVEF或舒张功能异常患者的药物治疗由于对PLVEF或舒张功能异常心衰患者资料有限，以下推荐意见大部分分为推测性的。目前没有明确证据表明原发性舒张功能异常的心衰患者可以从特定的药物治疗中获益。,寡秸粟琼驯噎奔偏颐鼓楼翰耕匝溪冠惶筏寄狸贼扑次俯以虹殃恫寒炬抬板左室收缩功能不全左室收缩功能不全,ACEI可改善心脏舒张，可能通过抗高血压、逆转左室肥厚和纤维化而具有长期效应。 如有体液负荷过重可使用利尿剂，但应注意不要使用前负荷过度降低。 受体阻滞剂