多脏器功能衰竭综合症课件

第八章 多脏器功能障碍综合征,定义,多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS) ： 由创伤、休克或感染等严重病损打击所诱发，机体出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生多个脏器功能障碍综合征。特点： 原发致病因素是急性的，且较严重； 致病因素不是直接导致器官损害的直接原因 器官功能障碍是多发的、进行性的，是动态过程 器官功能障碍是可逆的，经过及时地干预治疗，功能有望恢复,发病形式与分类,1. 单相速发型（原发性）：明确的损伤直接引起。,2. 双相迟发型（继发性）： 并非损伤直接引起， 主要是机体异常反应的结果。,MODS产生的历史背景,一战:战伤急性失血休克死亡 二战:战伤急性失血输血休克死亡 50s朝鲜战争:战伤急性失血输血休克复苏后少尿急性肾衰死亡 60s越战:大量输入晶体液 休克战伤急性失血 透析 病情稳定1-2d输血 急性肾衰ARDS(急性呼吸窘迫综合征)呼吸机应应用病人存活延长肺外器官相继损伤衰竭死亡 1969年Skillman报道急性应激性溃疡大出血复苏后，病人相继出现呼吸衰竭、低血压、黄疸等一组综合征,历史概况,年 代 作 者 命 名,1973 Tilney等 序贯性系统衰竭,1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭,1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）,1976 Border等 多系统器官衰竭 （MSOF）,1986 Schieppati等 多器官系统不全综合征,1988 Demling等 创伤后多系统器官衰竭,1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征 （MODS）,1995 全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征,一、MODS病因和发病机制,（一）病因 严重创伤、烧伤或大手术 脓毒血症及严重感染 休克 大量输血、输液，药物或毒物中毒等 心跳呼吸骤停 诊疗失误,病因（Causes）,(二)发 病 机 制 炎症失控假说,始动损伤:应激启动 介质反应:释放各种细胞因子和炎症介质引起SIRS，触发炎症连锁反应，释放二级炎症介质(花生四烯酸代谢产物、氧自由基、氮氧化合物等)，从而激活 介质的后续损伤:组织和细胞损伤作用于靶器官引起MODS。,感染、创伤、休克,内毒素、激活补体,中性、单核、巨噬C激活,炎性介质大量释放,器官组织细胞广泛损伤,炎症失控假说,两次打击或双相预激假说,早期创伤、休克、感染等致伤因素视为第一次打击，炎性细胞被激活处于 “激发状态”(pre-primed)，如果感染等构成第二次打击，激发炎性细胞超量释放细胞和体液介质使炎症反应放大，还可以导致“二级”、“三级”甚至更多级别的新的介质产生，形成“瀑布样反应” (级联反应)(cascade)，出现组织细胞损伤和器官功能障碍。,二次打击学说,first hit,创伤、休克、感染,胃 肠 道 假 说,肠道细菌、毒素移位 细菌和内毒素的作用,来源: 肠道细菌,肠道细菌和内毒素移位的机制,（1）肠道菌群失调 （2）肠粘膜屏障功能破坏 （3）机体免疫防御机制受损,细菌移位败血症，内毒素血症 MODS,内毒素的作用,（1）直接毒性作用 （2）诱导炎症介质释放,发病机制,应激基因假说,二、MODS诊断依据,诱发因素 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome SIRS） 多器官功能障碍 诊断标准国内外无统一 1995年庐山全国危重病急救医学学术会议通过的“多脏器功能失常综合征病情分期诊断及严重程度评分标准”。,全身炎症反应综合征(SIRS),1991年由ACCP/SCCM提出SIRS标准(符合其中二项或二项以上) 体温38或36 心率90次/分 呼吸20次/分或PaCO24.3kPa(32mmHg) 血象:白细胞12109/L或4109/L，或不成熟白细胞10,器官功能障碍的诊断标准,MODS早期诊断标准意见分歧在于：诊断标准中应当包括哪些脏器，各个脏器功能障碍的判定指标及其病情严重程度等级分值的划分。 国内常用的MODS诊断标准是1995年在庐山制订的MODS诊断标准，其中包括了外周循环、心、肺、肾、胃肠、肝、凝血、脑、代谢共9个器官系统，每个器官系统由2个及2个以上指标来判定该器官的功能，将器官功能异常分成3个等级。,各脏器、系统功能障碍,1. 肺的功能代谢变化,肺功能不全通常最先出现，最易受累。 急性肺损伤(acute lung injury, ALI) ：肺部出现肺水肿、肺出血、肺不张和肺泡内透明膜形成。 急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome, ARDS),肺易受损的原因：,肺是全身静脉血的滤器。 肺是一个重要的代谢器官，许多代谢产物在这里被吞噬、灭活和转换。 肺泡巨噬细胞和炎性细胞可释放大量血管活性物质和炎症介质，损伤肺脏。,肺功能不全对其它脏器的影响,组织缺氧，代谢性酸中毒和ATP缺乏。 很多血管活性物质不能被灭活，引起其它脏器功能的改变。 伴肺动脉高压和肺血管阻力增高，导致右心后负荷增加和右心衰竭。,2. 肝的功能代谢变化,主要表现为黄疸和肝功能不全。由于肝代偿能力强，肝功能不全不易被发现,3. 肾的功能代谢变化,主要表现为急性肾功能衰竭，出现急性肾小管坏死。,4、胃肠道的功能代谢变化,主要表现为急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡（急性胃粘膜病变）和肠缺血。 主要机制： 胃肠道缺血 粘膜变性、坏死、通透性增加 废用性萎缩,5、心功能障碍,发生机制： 心肌高代谢率、高耗氧率在冠脉供血不足时会出现供求矛盾 酸中毒、高血钾 脂多糖、TNF及IL-1的作用 病理变化： 心肌局灶性坏死，线粒体减少和心内膜下出血 临床表现： 心指数下降,6、免疫系统的变化,补体变化明显（C4a和C3a升高，C5a降低），免疫功能全面抑制，对感染易感性增加。 机制： 肝功能障碍，球蛋白合成减少。 蛋白质分解代谢增强，淋巴细胞发育障碍。,7、其它,凝血功能障碍 中枢神经系统功能障碍 新陈代谢的改变： 主要改变为高分解代谢和高动力循环。 即全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基酸利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增加，出现负氮平衡，CO2产生增加。心输出量增加，外周阻力降低。,各脏器、系统功能障碍的判断,心脏 心源性晕厥 心源性休克 急性肺水肿 心搏骤停,各脏器、系统功能障碍的判断,呼吸系统：MODS中，肺最先受累且衰竭发生率最高,各脏器、系统功能障碍的判断,呼吸系统 ARDS诊断标准 呼吸窘迫（35次/分或5次/分） 原发病或诱因 氧合指数PaO2/FiO2200mmHg X线胸片表现为肺纹理增多，边缘模糊、斑片状或大片阴影等间质性肺泡改变,各脏器、系统功能障碍的判断,肝脏：黄疸，血胆红素 、ALT、AST、LDH 、血清白蛋白 肾 血肌酐2mg/dl，伴有少尿或多尿，或需要血液净化治疗 胃肠道 上消化道出血，24h出血量超过400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或出现消化道坏死或穿孔,各脏器、系统功能障碍的判断,凝血 血小板50109/L或降低25%，或出现DIC 脑 格拉斯哥昏迷评分7分,国外常见的MODS诊断标准主要有两个，加拿大学者Marshall等提出的评分系统和感染相关的器官衰竭评分(SOFA)评分，其中包括肺、心、肾、凝血、脑、肝脏共6个脏器系统。已经有研究证实这两种评分能较好地反映患者在ICU住院期间MODS的发生和预后情况。,1995年Marshall推荐MODS评分表,Goris评价MOF计分法,MODS诊断注意事项,掌握MODS高危因素，如创伤感染和中毒; 了解患者发病前的机体状态，有重要脏器慢性疾病或功能障碍者，易发生MODS; 肺、肾或中枢神经的症状常先出现; 早期作出定性诊断，可进行试验性治疗; 发现某一器官有衰竭，应有目的地检查其他器官的功能状态以到达预先控制和中断MODS连锁反应。,MODS预后,影响因素 功能障碍的脏器数目 脑、凝血及肾功能恢复小 原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复可能性越大 最先出现肺功能障碍，轻为急性肺损伤，重为ARDS。 肾功能障碍多死亡，达79%。 受累器官数与死亡率 年龄:65岁以上死亡率可再增加20。,100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5,死 亡 率,衰竭器官数,MODS的预后,死亡率与衰竭器官数目的关系,三、救治与护理,（一）MODS监护,ICU常规 血流动力学、呼吸功能、肝功能、肾功能、凝血功能、中枢神经系统功能 氧代谢和组织氧合的监测: 氧供(DO2)、氧耗(VO2)、氧摄取率(O2ER) 动脉乳酸监测 混合静脉血氧饱和度的监测 胃肠粘膜pH(pHi)监测,氧供需平衡的监测,氧供（Oxygen supply），又称氧输送（O2 delivery），通常缩写为DO2，是反映机体循环系统向全身组织输送O2的能力，为心脏每分钟向外组织输送的氧量，DO2=CI*CaO2*10 氧耗（O2 Consumption）通常缩写为VO2，反映机体代谢的需求，是机体实际的氧消耗量，VO2=CI*Ca-vO2*10 氧摄取（O2 ER）指VO2和DO2之比（VO2/DO2），在一定程度上反映组织微循环灌流状况和细胞线粒体呼吸功能。氧摄取率（O2ER%）=（VO2/DO2）100% 正常为20%-25%,氧供和氧耗的关系,生理状态下，除非氧供下降到很低水平，即使DO2发生较大改变，VO2仍可保持恒定，即在一定范围内VO2不依赖于DO2。但当DO2低于临界水平后，机体的氧摄取率增至最大，VO2将随DO2发生变化，出现VO2对DO2的依赖称为生理性氧供依赖（physiologic supply dependency） 通过输血、输液、强心、提高血氧饱和度等，提高DO2,氧供和氧耗的关系,但在ARDS、脓毒性休克、呼吸衰竭、肺高压以及慢性心衰等重危病人中发现，部分病人的DO2处于正常或高于正常水平时，却出现VO2对DO2的依赖，称为病理性氧供依赖（pathologic supply dependency） 除了提高DO2外，需要积极处理原发病,动脉乳酸监测,乳酸（lactic acid）是糖代谢的产物之一。当组织缺氧导致无氧代谢时，丙酮酸不能进入三羧酸循环氧化，而被还原成为乳酸，使血乳酸水平增高。血乳酸浓度监测仍是反映组织氧供需平衡有价值的指标。 高乳酸血症并非缺氧所特有，缺氧引起的血乳酸增高称“A型高乳酸血症”，其他原因引起的称“B型高乳酸血症”,动脉乳酸监测,休克时乳酸半衰期长，很难及时反映缺氧改善情况；外周血液循环不良时，乳酸蓄积在组织中，血液中乳酸含量正常；而当血液循环改善时，乳酸水平反而增加，称为“洗出效应” 动脉血乳酸水平监测仅能反映全身氧代谢的总体变化，正常的乳酸水平并不能排除个别器官的缺氧,混合静脉血氧饱和度的监测,毛细血管静脉端血氧分压 组织的氧分压 静脉血氧饱和度 组织氧合 循环中25%的氧被组织细胞所利用，使SvO2维持在75%。当DO2降低而组织耗氧的能力未受损，即VO2不变时，则氧摄取率（O2ER%）增加以避免无氧代谢，表现为SvO2下降。,混合静脉血氧饱和度的监测,多数学者认为SvO2是反映组织氧利用能力的单个最佳指标，能反映组织氧供需动态平衡，但不能直接测定组织的氧合情况 抽肺A或右心房的血液分析 脓毒症等一些以全身炎症为基础的病，尽管有外周组织缺氧的其他表现，但SvO2可以正常，提示分流或氧利用障碍 SvO2是全身总体氧代谢的体现，某些局部组织缺氧不能敏感反应。 SvO2下降机体绝对或相对缺氧 SvO2正常则不能完全排除组织缺氧,胃肠粘膜pH(pHi)监测,20世纪80年代末、90年代初正式应用于临床 能敏感反映胃肠道组织氧合状态，能反应病人预后 胃肠道缺血造成粘膜损害，引起感染，成为MODS的诱因 当机体血流动力学发生明显改变时，如休克、严重创伤等，全身各器官组织灌流不足，而胃肠道是灌流不足最早、最明显的脏器。,胃肠粘膜pH(pHi)监测,测定胃粘膜pH可发现明显下降，因胃肠道缺血、缺氧、组织灌流不足，而导致局部高碳酸血症、细胞内代谢性酸中毒等。 pHi值下降见于动脉压、尿量、CO和血pH等指标的改变。因此，pHi是反映机体VO2/DO2平衡较敏感的指标。 pHi证实“隐型代偿性休克”的唯一方法,MODS防治,原则:祛除病因，控制感染，止住触发因子，有效地抗体克，改善微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症，实行严密监测，注意综合防治。,MODS防治,1.早期复苏，提高复苏质量。 纠正显性失代偿性休克:“需要多少补多少”“有什么补什么” 警惕隐性代偿性休克:监测pHi 低容量性休克不应使用血管活性药 2. 清除氧自由基,防止在灌注损伤: 使用抗氧化剂和氧自由基清除剂:早用足用维C、E、谷胱甘肽,创伤、失血、休克,器官血流减少,组织缺血缺氧,器官组织损伤,复苏,血液再灌注,缺血再灌注损伤假说,3. 控制感染,尽量减少侵入性诊疗操作 导管相关感染 catheter related infections 呼吸机相关肺炎Ventilator associated pneumonia 加强病房管理 改善病人的免疫功能:加强营养、代谢支持、制止滥用激素和免疫抑制剂。,控制感染,合理应用抗生素 采用降阶梯治疗方案 , 先用广谱、强效抗生素，药敏结果出来后再用敏感的窄谱的抗生素 一旦选用一种或一组药物，应于72小时判断其疗效，不盲目更换抗生素 对严重感染并经积极抗生素治疗而效果不佳，疑有真菌感染者，及时选用抗真菌药物 除了创伤、大手术、休克复苏后、重症胰腺炎，没有必要在没有感染的情况下采用预防性抗生素 预防性抗生素使用原则：覆盖高危期；药物抗菌谱要广；剂量足；应用时间短,控制感染,外科处理 选择性消化道去污染术(SDD):口服或灌服不经肠道吸收、抑制需氧菌尤G和真菌的抗生素:多粘菌素E 、妥布霉素、两性霉素B。抗生素膜贴于口腔和肛门,4. 增加氧的输送,循环支持 维持有效血容量 支持心脏有效的泵功能:左心衰时 纠正缺氧 加强心肌收缩力 降低心脏前后负荷(扩血管、利尿剂),增加氧的输送,呼吸支持 保持气道通畅 祛痰剂、超声雾化、气管插管、气管造口、加强气道湿化和肺胞灌洗 氧气治疗 高流量供氧、低流量供氧，注意氧中毒 机械通气:呼吸机辅助呼吸，尽早使用PEEP,5. 尽早使用胃肠道进食,增进全身营养,保护胃粘膜 防治应激性溃疡 控制脓毒血症，矫正酸碱平衡，补充营养，胃肠减压。 可使用制酸剂和H2受体阻滞剂 硫糖铝保护胃黏膜, 不抑制胃酸分泌,6. 中医药支持,大承气汤: 降低肠道毛细血管通透性，减少炎症渗出； 保护肠粘膜屏障，阻止肠道细菌及毒素移位； 促进肠道运动，加速肠道细菌及毒素排出体外； 改善肠道血运，增加肠血流量，改善低灌注状态； 有明显抗大肠杆菌等革兰阴性杆菌作用； 促进胆汁分泌和胆囊收缩，松驰奥狄氏括约肌； 中和内毒素，消除自由基。 中医药的干予还需要大量的实验及临床观察，但复方中药重视全身调整，在MODS的治疗中是可取的。,(三) 护理重点,了解MODS发生病因。 了解各系统脏器衰竭的典型表现和非典型变化。 加强病情观察: 体温、脉搏、呼吸、血压、意识、心电监测、尿、皮肤、药物反应。 保证营养与热量摄入。 防治感染。,典型病例,黄某，男，43岁，于2005年9月一卡车炸药爆炸受伤，昏迷、气急、血压下降等诊断颅骨骨折、脑挫伤、肺挫伤、血气胸、空肠破裂、腹膜炎、左胫腓骨粉碎性骨折截肢继发气性坏疽行股骨中段切肢，经抢救后出现MODS(脑、肺、循环、肝(原有肝硬化)、肾、胃肠等衰竭)和内环境紊乱。伤后第8天因血压测不清、心率170/min、Pa0241mmHg深昏迷已处濒死，电话指挥大剂量激素甲强龙首次1000mg冲击，,升压药直接注射等，取得病情有转机，后因肠源性大肠杆菌败血症、低蛋白血症采用白蛋白20g，1次/6h+速尿2040mg，肠内外营养加生长激素、抗生素等。后作纤支镜检发现隆突上2cm有一2cm1.5cm黑色血痂。经综合救治转危为安。 思考题 1.该患者是多发伤还是复合伤？根据何在？ 2.该患者MODS的致病因素有哪些？,某花炮厂因工人操作不慎于2005年7月5日发生火灾。张某，男性，40岁，在火灾中被烧伤，度和度烧伤面积达56%。他既往体健。伤后立即被送到一大医院烧伤科ICU进行积极抢救。在受伤后第7天，患者出现呼吸困难， 并呕吐大量咖啡色液体。体查：T 38.5, 呼吸急促，频率36次/分， 脉搏 120次/分， Bp 120/80mmHg。血象白细胞计数为13109, 动脉血气分析: PaO2 45 mm Hg，PaCO2 55 mm Hg。 （1） 根据提供的资料, 请给此患者在烧伤后的第7天的列出一个合适的医疗诊断, 并陈述诊断依据。,急性肾功能衰竭(ARF),急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合症。 临床表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。,一、病因,肾前ARF:常见于休克的早期、大出血、严重创伤、心力衰竭。一般认为是功能性肾衰。 肾性ARF:肾缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的ARF。分少尿型和非少尿型两大类。少尿型较为常见(成人24小时的尿量少于400ml)甚至无尿(24小时的尿量少于100ml)。非少尿型尿量并不减少，甚至可以增多，但氮质血症逐日加重，约占20。 肾后ARF:多见于结石、肿瘤、血块或坏死组织引起尿路急性梗阻。膀胱及尿道的梗阻可由膀胱功能障碍或前列腺肥大、前列腺癌等引起。早期并无肾实质的器质性损害。及时解除梗阻，肾脏泌尿功能可迅速恢复。,ARF的发病机制,肾血流动力学异常：肾脏血液灌流量减少 细胞代谢障碍 肾小管损伤,二、ARF病情评估,1. 少尿期:持续2-3天到3-4周，少尿期愈长，病情愈重。 少尿或无尿，少于400ml/d为少尿, 少于100ml/d为无尿; 尿比重低而固定于1.010，尿中有蛋白、细胞及管型。 水电解质和酸碱平衡失调:水中毒(死因)、高钾血症(死因)、高镁血症、高磷血症和低钠血症、低钙血症和低氯血症、代谢性酸中毒。 代谢产物积聚:尿素氮、肌酐、胍类和酚类等引起氮质血症和尿毒症。 出血倾向。,多尿期:持续1-3周,病人24小时尿量超过3000-5000ml，进入多尿期。可出现脱水、低钾、低钠、低钙、低镁。低钾血症和感染是多尿期的主要死亡原因。 恢复期:以尿量恢复为正常标志，但肾浓缩和清除功能约需1年左右才恢复，有的形成慢性肾功能不全。,尿少的鉴别,注:补液试验,是用5%GNS250500ml于3060分钟内静脉滴注,并观察尿量增加情况。,尿少，血肌酐升高,输液: 3060分钟内静脉滴注5%GS或 5%GNS250500ml 有反应:尿量超过4060ml/h 甘露醇:12.525g,1015分钟内输入。利尿剂:呋塞米(速尿)4mg/kg静注,ARF的护理措施,少尿或无尿期的护理 饮食护理:低蛋白、高热量、高维生素。严禁含钾食物或药物。可全胃肠外营养。 控制入水量:原则是“量出为入，宁少勿多”，每日补液量=显性失水非显性失水内生水。每日体重减轻0.5kg、血钠大于130mmol/L、CVP正常、无肺水肿、脑水肿及循环衰竭。 高钾血症:高钾是少尿期的主要死亡原因，护理应:禁止摄入含钾饮食、勿输库血、足够热量、彻底清创、控制感染、钙剂对抗、透析最有效。,少尿或无尿期的护理,纠酸:pH4.25或CO2CP13mmol/L补碱。 预防感染:无菌操作，减少不必要的留置管道，避免肾毒性抗生素。 透析疗法:适用于血BUN25mmol/L ，血PCr442mol/L ，血钾6.5mmol/L或有水中毒、酸中毒难以纠正。有血透和腹膜透析。 腹膜透析的护理:半卧位、无菌操作、保持有效虹吸、密观病情、记出入量，避免引流管堵塞、扭曲或脱出。,多尿期护理,控制液体量:补液量为出量的1/21/3。 低钠低钾:补钠补钾。 预防感染:抗生素。 营养支持:注意补充蛋白质。,急性呼吸窘迫综合征(ARDS),急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是指在某些疾病过程中(例如创伤、烧伤、感染等)。特别是在休克初期复苏后，突然出现以进行性缺氧和呼吸困难为特征的急性呼吸衰竭综合征。 吸入高浓度氧，也难以纠正低氧血症。 Ashbaugh于1967年首先报导。,临床表现及诊断,败血症、休克、创伤或误吸等患者突然发生进行性呼吸困难，呼吸频率在20次/分以上。 顽固性低氧血症:PaO28kPa(60mmHg)，吸纯氧15分钟后PaO2仍低于46.7kPa(350mmHg)正常人吸纯氧可使PaO2高达73.3kPa(550mmHg)、PaCO2也降低4.8kPa(36mmHg)。晚期PaCO2也可高于正常6.6kPa(50mmHg)。,临床表现及诊断,胸廓肺顺应性降低:低于50ml/98Pa，正常约为100ml/98Pa。 胸部X光检查:可见肺纹理增加，发展为斑片状阴影，甚至弥漫性呈毛玻璃样。 必须排除由慢性肺部疾病及左心疾病引起肺水肿，肺动脉楔压小于PaO2为1.76kPa(18cmH2O)。,ARDS的原因,ARDS是急性肺泡-毛细血管内皮损伤。 直接损伤:如吸入烟雾、毒气、胃内容物及溺水；服用过量海洛因或水杨酸盐；细菌、病毒及真菌等所致肺部感染；脂肪、羊水及血栓等引起肺栓塞；以及肺挫伤、放射线损伤与氧中毒等。 间接损伤:如败血症、休克、弥散性血管内凝血、过敏反应、创伤及烧伤等