高血压合并糖尿病的规范化治疗ppt课件

高血压合并糖尿病的规范化治疗,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述 流行病学现状 诊断和评估 高血压合并糖尿病的治疗规范,我国糖尿病患病率迅速增长,Yang W, Lu J, Weng J, et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25; 362(12): 1090-101.,超过60%的老年糖尿病患者合并高血压,Singapore Med J 2008; 49(11): 868-873,12.7,16.6,8.1,10.3,0,4,8,12,16,男性,女性,患者比例（%）,糖尿病,糖尿病合并高血压,63.8%,62.1%,合并高血压的 糖尿病患者比例：,N=19,374,纳入健康体检19374例，年龄在60岁及以上的 人群，观察高血压和糖尿病的患病率，知晓率，控制率。,我国门诊超过1/3的高血压患者合并糖尿病,胡大一等 中华心血管杂志2010；38（3）：230-238,一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例,高血压合并糖尿病患病率37.2%,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述 流行病学现状 诊断和评估 高血压合并糖尿病的治疗,高血压合并糖尿病的诊断,糖尿病诊断标准,高血压诊断标准,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,高血压合并糖尿病：均属于“很高危”人群,高血压患者心血管风险水平分层,中国高血压防治指南2010,糖尿病 + 高血压 = 事件风险显著增加,糖尿病一旦合并高血压： 心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的倍 加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展 死亡风险将增加7.2倍,中国高血压防治指南2010,1+12,高血压合并糖尿病的其它危险因素,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗,高血压合并糖尿病需综合干预多重心血管因素,多种心血管因素的综合干预措施,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识建议多重心血管危险因素综合管理应包括： 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗,饮 食,合理饮食结构与总热量摄入是降糖的基石，也是降低心血管风险的有效措施,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,饮 食,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,规 律 运 动,中国高血压防治指南2010 ; 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,控 制 体 重,中国高血压防治指南2010,戒 烟,中国高血压防治指南2010,不良情绪矫治,精神状况检查（量表测评）,焦虑/抑郁等心理疾患,疾病相关性精神紧张,正常,非药物或药物治疗,重症患者,精神心理科医生协助诊治,病情评估的常规内容,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗,降糖治疗的目标值,HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为7.0%，基于以下原因： 与国际上主要的糖尿病指南保持一致 多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加 新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,注：HbA1c：糖化血红蛋白,HbA1c控制的个体化目标建议 2010 CES 专家共识,中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识. 2010,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗,高血压是最重要的心血管疾病危险因素,中华心血管病杂志.2006, 34(12)：1133-8.,中国11省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较 （n=30 378）,降压获益及降压目标,临床研究证据 降压目标 一般糖尿病患者：130/80mmHg 老年或伴严重冠心病：140/90mmHg,中国高血压防治指南2010,ACCORD研究,降压药物的应用时机,BP 140/90mmHg 或有蛋白尿,非药物治疗 3个月血压仍未达标,非药物治疗+ 药物治疗,SBP=130-139mmHg或 DBP=80-89mmHg,高血压合并糖尿病,中国高血压防治指南2010,中国糖高共识推荐 高血压合并糖尿病患者首选RAS抑制剂,基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基石药物 ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物 2型糖尿病的降压治疗与相关并发症(特别是肾脏损害)防治方面， ARB类药物具有更充分的研究证据，推荐首先选用,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010; 18(12): 1177-83,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理 中国专家共识强调“及早联合降压”,联合用药是提高糖尿病患者降压治疗达标率的有效措施 若患者血压水平超过目标值20/10mmHg，可以直接启动联合治疗 为使血压尽早达标，若患者能够耐受，血压轻度升高者也可以直接小剂量联合两种降压药物,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗,血脂管理（一）,改善生活方式 控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内 血脂控制目标 LDL-C 1.0 mmol/L (40mg/dl) (男性) 或 1.3 mmol/L (50mg/dl) (女性) 药物治疗时机 当严格实施治疗性生活方式3-4月后，血脂水平不能达标，则考虑药物治疗，首选他汀类药物 发生动脉粥样硬化性心血管疾病，无论其血脂水平如何, 均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会,血脂管理（二）,高血压伴糖尿病患者使用他汀治疗的适应证： 1.确诊CVD者均需应用他汀，无论血脂水平如何； 2.无CVD但40岁均需用他汀，无论血脂水平如何； 3.无CVD且年龄2.6也建议用他汀； 4.若他汀用至最大耐受剂量但LDL-C仍未达标，可以LDL-C降低30-40% 为治疗目标； 5.由于在他汀治疗基础上加用其他调脂药物不能获取更多心血管获益， 一般不建议联合使用调脂药物治疗,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗,蛋白尿定义,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98,MAU检测常用两种方法： 1. 采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR， 若UACR为30mg/g-300mg /g即可诊断为MAU。 此方法较为简便，因此推荐作为首选方法； 2. 留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为 30mg-300mg/24h则可诊为MAU MAU的诊断通常以3个月内23次UACR或尿白蛋白排泄量 或二者联合测定为基础。,MAU的检测方法,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,微量蛋白尿发生率(%),高血压合并糖尿病患者MAU发生率为44%,DEMAND研究中国数据,MAU在高血压合并糖尿病中的诊断价值,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗,抗血小板治疗,推荐小剂量阿司匹林 (75-150 mg/d) 不能耐受者，考虑用 氯吡格雷(75mg/d)替代,应用阿司匹林应注意： 需在血压控制稳定后开始应用，否则可能增加脑出血风险 用前应筛查有无消化道出血的高危因素，如有需要采用预防措施 合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 中国高血压防治指南2010 .,高血压伴糖尿病患者使用阿司匹林的适应证： 男50岁或女60岁，均需用阿司匹林一级预防； 所有已发生CVD者均需用阿司匹林二级预防。 男50岁或女60岁的无CVD的患者需根据具体情况确定是否用,