2018年输血病历评价标准解读

安徽省输血病历评价标准解读,合肥 2018-5-24,一、评价依据及意义,根据省卫计委和安徽省血液管理中心安排，每年省卫计委组织有关专家组对省直医疗机构及各市三级医疗机构的临床用血进行专项督查。并现场按照既定规则随机抽取每所医院输血病历30份，带回合肥，在一周左右时间内，分别请血液病专家和麻醉专家对输血病历输血的合理性和质量情况进行集中评价，以体现公平和公正。 评价依据主要是原国家卫生部颁布和实施的医疗机构临床用血管理办法2012版和临床输血技术规范2000版，对法规和规范没有涉及的内容，参照国外近年发表的指南作为依据，例如，手术前和手术后红细胞输注阈值等。历史沿革 输血病历最终评价结果，特别是各医疗机构合理用血情况，进行全省排名并公示，以督促各医院科学、合理的输血和提高输血病历质量。通过这些年的努力，我省三级医院合理用血水平和输血病历质量有了大幅度的提升。,输血病历检查的历史沿革,现场检查 方法存在缺陷，比较匆忙，各专家掌握尺度各异，最终评价结果缺乏公平性，不能精准体现各医疗机构合理用血情况。 抽查病历集中评价 客观、公平、科学。2012年开始至今。,二、评价内容,1、输血合理性评价：评价每份病历中红细胞、血浆和血小板三类成分的合理性输注情况。 2、输血病历质量评价：包括输血治疗同意书填写是否规范；输血过程记录是否完整；是否进行输血前评估（输血适应症）和输血疗效评价；输血不良反应及处理记录 五部分内容。,三、输血合理性评价方法,1、输血合理性评价采用评分方法进行，分单次单品种输血评价和总体输血评价，均采用10分制。 单次单品种输血评价是指一个执行医嘱中的每种血液成分作为一次输血（红细胞、血浆、血小板类三种成分）评价。总体输血评价是对一份病历中所有单次输血合理情况的综合评价。 2、单次单品种输血合理性评价，合理输血的给10分，不合理输血的给0分，其它情况需要进行合理性评判的，由各位专家结合临床治疗过程、病人病情和血液成分的适应症给予0-10分的评价。每次输血评分结果请填写在评价表后面的单次得分栏内。,3、病历总体输血合理性评价：先对每份病历中的单次输血合理性进行评价，有几次输血就评价几次。在此基础上，再对该份病历合理性用血情况进行综合评价，同样采取10分制的评价方式。 合理性用血的总体评价得分原则是各单次输血得分之和的平均分，各位专家也可以根据每次输血指标的掌握情况酌情评分，填写在评价表下面综合得分栏内。对于多次输血的病历，可能要关注输血进程趋势，判断不同时间段输血的合理性情况。,四、输血病历质量评价方法,采用10分制方法评价。 评价内容包括输血过程记录、输血疗效评价、输血不良反应及处理记录、输血治疗同意书、输血适应症评估五项内容，每项2分，满分10分。 对记录不完整或没有记录的根据情况给分，并在评价表上记录。,五、评价标准,（一）评价标准制定依据： 根据医疗机构临床用血管理办法（卫生部85号令）、临床输血技术规范（卫医发2000184号）等法律法规以及输血技术指南中关于各种血液成分的功能和适应症的要求，拟定了输血合理性评价标准和输血病历质量评价标准。,（二）输血合理性评价标准,1、红细胞类制品： 1.1合理性输血（10分）：满足以下条件输红细胞类制品的为合理性输血。 a.手术或创伤时，输血前Hb70g/L； b.内科慢性贫血并伴有缺氧症状，输血前Hb60g/L或HCT0.2； c.手术或创伤导致急性大量血液丢失可能出现低血容量休克，或者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%的，可考虑输注全血；,d.内科急性大出血引起Hb和血容量迅速下降并伴有缺氧症状，Hb100g/L,1.3需要进行合理性判断：输血前Hb在61-100g/L 之间，需要专家根据患者病情、临床治疗需要并结合专家经验在0-10分之间给予判断给分。参考给分标准，各位专家可以结合自己的工作实践经验进行判断。 a.手术或创伤时，输血前Hb值： 在71-80g/L，4-6分； 在81-90g/L，2-4分； 在91-100g/L，0-2分； b.内科慢性贫血并伴有缺氧症状，输血前Hb值： 在61-80g/L，4-6分； 在81-90 g/L，2-4分； 在91-100g/L，0-2分；,c. 预期失血量较大的手术，术前Hb100g/L，术中输血根据手术类型、患者症状体征、心肺功能和是否存在器质性病变、失血量、专家个人经验等进行判断，原则上根据输血后第一次测Hb值在0-10分之间评定。 0分: 输血后第一次测Hb值100 g/L； 10分： 输血后第一次测Hb值80g/L；幻灯片 13 输血后第一次测Hb值81-99g/L,需要专家根据病情不同并结合以下标准评定。 输血后第一次测Hb值 81-90g/L的，给6-9分； Hb在91-99g/L的，给1-5分；,Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB,Ann Intern Med.2012V157N1:49-58,直立,1.4.非治疗需要输血，如人情血、安慰血等小剂量多次输注 或单次的小剂量输注，或无输血依据，缺少检测指标和症状描述，结合专家经验在0-5分之间综合判断给分。 1.5.请专家关注多次输血患者的输血进程，关注有无输血不足或者不及时输血情况。 注：60kg的人每输入1单位红细胞可提高Hb水平5 g/L,2、血浆类制品,2.1合理性（10分）：病人具备如下条件之一的，输注新鲜冰冻血浆就可以认为是合理的。 （1）PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血； （2）患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后； （3）有先天性或获得性凝血功能障碍； （4）紧急对抗华法令的抗凝血作用； （5）补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷或抗凝血酶III缺乏并伴有出血表现、严重肝病患者；,（6）作为血浆置换液的以及其它新方法作为试验性治疗的，如体外循环的治疗； （7）休克导致消耗性凝血功能障碍的； （8）大面积烧伤、创伤； （9）输注普通冰冻血浆主要目的是用于补充稳定的凝血因子的。,2.2 不合理（0分）：输注血浆目的为以下之一的，就为不合理。 （1）作为支持疗法和补充营养的； （2）单纯用作扩容剂的； （3）单纯用作促进伤口愈合的。 2.3 以下情况需要根据病情、临床表现、结合专家经验等进行合理性判断，在0-10分之间给出评判： （1）没有输血浆指征，习惯性与红细胞搭配输注的（如果输注12单位红细胞搭配输注血浆，血浆输注可以判定为不合理，给与0分）； （2）血浆纤维蛋白原浓度0.8 g/L，而凝血因子浓度为正常的30%或以上，具有接近正常的凝血功能的。,2.4 血浆作为白蛋白替代品输注纠正低蛋白血症的，由专家根据情况在0-5分之间评定。根据患者血浆总蛋白含量不同，并结合患者病情、年龄、治疗过程、白蛋白使用情况等因素综合判断，按照趋向不合理输注给分。基本参考以下给分标准给分： 输血浆前血浆总蛋白含量: 60 g/L，0分,3.血小板制品,3.1 合理性（10分）：血小板减少或功能障碍所致的出血时输注血小板是合理的。 （1）手术或创伤时，血小板计数50109/L； （2）术中出现不可控渗血，确定为血小板功能低下，输注血小板不受计数限制； （3）内科病人，作为预防性输注的血小板计数10109/L（此时病人无出血，但血小板计数低），治疗性输注的血小板计数50109/L（此时病人有明显的活动性出血现象）； （4）血小板计数5109/L，应立即输注。,3.2 不合理（0分）：以下情况是不合理的。 （1）手术或创伤时，血小板计数100109/L； （2）内科病人，血小板计数50109/L。 3.3 需要进行合理性判断：以下情况需要专家在0-10分之间给出评判。 （1）手术或创伤时，血小板计数在50-100109/L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定； （2）根据手术范围和类型、出血速率、控制出血能力、出血导致的后果严重性等因素决定输血小板的合理性； （3）内科病人，血小板计数在10-50109/L，根据临床出血情况决定可考虑输注。 3.4请专家关注多次输血患者的输血进程，关注有无输血不足或者不及时输血情况。,（三）输血病历质量评价标准,1.输血病历质量评价内容包括输血过程记录、输血后疗效评价、输血治疗同意书、输血不良反应及处理记录、输血适应症评估（指标描述）五部分内容。 2.每项2分，计10分。专家根据病历中这五项内容记录是否完全，结合以下要求酌情给分。 2.1 输血过程记录包括 输血前评估；具体过程记录： 输血品种、数量、输血起止时间、输血护士核对记录等内容； 2.2 输血后疗效评价包括 实验室检查 输血后Hb或HCT测定、血小板计数、纤维蛋白原或凝血因子等指标的测定并与输血前指标对比；临床相关症状和体征变化 例如心率、呼吸、出血情况的变化等，最好有输血疗效结论性描述，如果无效，应当有原因分析，采取的措施等描述；,2.3 输血不良反应及处理记录：出现输血不良反应的，需要记录不良反应出现的时间、症状、处理措施等；如无输血不良反应，应记录无不良反应； 2.4 输血治疗同意书：如有多次输血，一定要在第一次输血前签订同意书，以后再输血可以每次都签订同意书，也可以不再签订。 2.5 输血适应症指标描述：包括输血前血常规测定、凝血功能测定、抗凝血酶-III测定等，或者具有失血量、缺氧等临床情况的描述，证明需要输血。,六、病历评价记录表的填写方法,1.基本情况：要简单记录病历基本情况，包括病历编号、住院科别、患者姓名。 2.“不合理输注类别或描述”栏，记录不符合血液成分输注原因代码。更多的是需要依靠专家的经验判断，对于不在我们提供的原因之中的，请用文字简要说明。 3.输血前后指标检测或症状描述栏内要简单记录输血指标检测情况或症状体征描述情况。 4.评价结果分单次评价得分和病历合理性输血最后综合得分，分别填写在评价表内对应位置。,不合理输血类型： 1. 不具备输血指征，包括人情血、安慰血等非治疗需要输血，小剂量多次输注或单次的小剂量输注，及缺少检测指标和症状描述的无输血依据情况。 2. 过度输注，输注剂量超过必要的输血量。 3. 输血指征掌握过宽，可输可不输的情况下给予输血。 4. 输血浆单纯性补充蛋白质。 5. 输血浆支持疗法或单纯性补充营养。 6. 没有血浆输注指征，习惯性与红细胞搭配输注。 7. 血浆用作扩容剂，或者促进伤口愈合。,七、需要注意的问题,注意填写准确清晰的病历编号，同时必须填写患者姓名。如病历编号错误，如1030N错填为1003N，而患者姓名未填写，以致不能确定评价单是哪份病历的。 认真核对输血次数，各次输血尽量按时间顺序填写；如出现2位专家间输血次数、和总量不一致情况，以致于单次输血无法评价情况。 注意单次输血评分与不合理类别的一致性；如单次评价分数为10分以下，有的评分为0，未填写不合理类别。此外，确定了不合理类别，最好在输血前、后指标检测或临床情况描述中体现不合理的具体情况。,需要注意的问题,4. 输血病历质量记录共5项，每项满分2分，总分10分。有的专家认为每项满分10分。病历质量记录主要指输血记录内容的完整性，是否合理在第三部分体现，应注意有所区别。 5. 输血病历质量评价中，多次输血时，对每次输血过程记录、适应症及疗效评价均应分别评价。如病历评价N次输血时，有1次输血过程记录内容或要素不全，或适应症、疗效评价未记录，也应酌情扣0.5分。,八、说明,1.所有病历均是电子扫描件，内容都在发给专家的U盘里，与原始病历基本相同。每位专家要在电脑上评价病历内容。如果不清楚可以调用原始病历。 2.每位专家独立评价一份病历，将评价结果记录在病历评价结果记录表上，一份病历一张评价表。各位专家在填写记录表时可以直接写出对应的不符合输血原因代码就行了，对于没有选择项的要另外说明清楚。,3.病历单位