临床药理学--第21章心绞痛的临床用药.doc

教案首页第 6 次课 授课时间 2005.4.5 教案完成时间： 2005.3.20 课程名称临床药理年 级2000专业、层次临床药理、本科授课教师张磊专业技术职 务讲师授课方式（大、小班）大班学时2授课题目（章，节）第21章 心绞痛的临床用药基本教材或主要参考书临床药理 第二版 徐叔云主编 人民卫生出版社药理学 第六版 杨宝峰主编 人民卫生出版社内科学 第五版 陈灏珠主编 人民卫生出版社网上资料教学目的与要求：1. 掌握抗心绞痛药的类型和作用环节、作用机理以及临床评价。2. 掌握心绞痛防治的选药原则。3. 熟悉心绞痛的病理生理基础，大体内容与时间安排，教学方法：1. 概述 5分钟2. 心绞痛的病理生理学10分钟3. 硝酸酯类和亚硝酸酯类20分钟4. 钙通道阻滞药20分钟5.受体阻断药15分钟6. 抗心绞痛药物的治疗应用及评价10分钟教研室审阅意见： （教研室主任签名） 年 月 日基 本 内 容辅助手段和时间分 配第21章 心绞痛的临床用药【心绞痛】心绞痛（amgina pectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。【心绞痛分型】参照世界卫生组织的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”的意见，可作如下归类：(一)劳累性心绞痛 其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。1稳定型心绞痛，最常见。2初发型心绞痛3恶化型心绞痛(二)自发性心绞痛 其特点为疼痛发生与体力或脑力活动引起心肌需氧量增加无明显关系，与冠脉血流贮备量减少有关。疼痛程度较重，时限较长，不易为含用硝酸甘油所缓解。包括：1卧位型心绞痛2变异型心绞痛3急性冠状动脉功能不全4梗塞后心绞痛(三)混合性心绞痛 其特点是病人既在心肌需氧量增加时发生心绞痛，亦可在心肌需氧量无明显增加时发生心绞痛。为冠状动脉狭窄使冠脉血流贮备量减少，而这一血流贮备量的减少又不固定，经常波动性地发生进一步减少所致。5分钟了解各类心绞痛的发病特点基 本 内 容辅助手段和时间分 配【心绞痛治疗】1. 对因治疗：2. 对症治疗（增加供氧、减少氧耗）：【抗心绞痛药物分类】1. 硝酸酯类2. 受体阻断药3. 钙拮抗药第1节心绞痛的病理生理学一、心肌耗氧量的决定因素1. 主要因素：心室壁张力（心脏内压、心室容积、心壁厚度）心率心急收缩力2. 次要因素：活动时的能量消耗静息状态时的代谢二、冠脉血流量和氧供应的决定因素三、血管张力的决定因素1. 升高cGMP2. 降低细胞内Ca2+3. 稳定和防止血管平滑肌细胞膜除极化4. 升高血管细胞cAMP第2节 硝酸酯类和亚硝酸酯类【药物】1. 硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）等2. 亚硝酸酯类：亚硝酸异戊酯了解，10分钟20分钟基 本 内 容辅助手段和时间分 配【治疗心绞痛的机制】硝酸酯类基本的药理作用是直接松弛血管肌，尤其是小血管的平滑肌，通过下列途径达到缓解心绞痛：1. 扩张容量和阻力血管，降低心脏前后负荷，使心肌耗氧量下降。2. 扩张阻力血管，减轻心脏射血阻抗；同时扩张容量血管，减少回心血量，使左心室舒张期末压力和心室壁张力降低，有利于血流向心肌缺血区流动。3. 改善冠脉侧枝循环，增加缺血区血流量。【药动学】口服首过效应明显，急性发作多采用舌下给药，缓解期也可口服。【临床应用】1. 缓解急性心绞痛症状。2. 预防心绞痛发作。【临床评价】和受体阻断药与钙拮抗药比较，本类药物无诱发哮喘和加重心力衰竭的危险。【不良反应和防治】1. 急性不良反应：扩张血管，可见直立性低血压、心动过速、头痛。2. 耐受性：易产生耐受性，但停药一段时间可消退。采用间歇疗法：补充巯基供体：避免大剂量无间歇地给药：替代疗法：硝酸酯类产生耐药性时RAS激活，水、钠潴留，血液稀释。如联合应用ACEI或利尿剂有助于消除耐药性。掌握，板书，10分钟掌握，板书，8分钟基 本 内 容辅助手段和时间分 配【注意事项】1. 从小剂量开始。2. 颅内高压和青光眼患者禁用。3. 长期用药应在2周内逐步减量停药。4. 药物相互作用：与抗高血压药合用降压作用显著增强；与阿司匹林合用硝酸甘油血药浓度升高；静脉使用硝酸甘油可减弱肝素的抗凝作用；与乙酰半胱氨酸合用可减少硝酸甘油的耐受性而提高疗效。第3 节钙通道阻滞药【药物】 1.二氢吡啶类：硝苯地平(心痛定)、非洛地平、尼卡地平、氨氯地平等 2.非二氢吡啶类：维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓 【抗心绞痛的机制】1. 通过阻滞心肌细胞外Ca2+内流，使心肌收缩力减弱，有利于降低心肌耗氧量。2. 通过阻滞窦房结慢反应细胞Ca2+内流，减慢心率，使心肌耗氧量降低。3. 通过阻滞血管平滑肌细胞Ca2+内流，阻力血管扩张，心脏后负荷下降。4. 冠状动脉平滑肌扩张有利于冠脉流量供应。【临床应用与评价】根据药理学特点选药1. 伴有房室传导阻滞的患者，选用硝苯地平。 2. 伴有心衰的患者，要扩血管治疗，禁用钙拮抗药。 3. 血压较低，硝苯地平可引起低血压进一步恶化，较少引起低血压，且易被耐受。4. 房性心动过速，维拉帕米、地尔硫卓有明显优点。5. 洋地黄化的患者，慎用维拉帕米。熟悉，7分钟20分钟了解掌握，板书重点，掌握基 本 内 容辅助手段和时间分 配【不良反应】钙通道阻滞药的主要不良反应来源于它们治疗作用的延伸。1.主要是严重的心脏抑制。2.速释硝苯地平可增加心梗的发生率。 【注意事项】1. 因钙通道阻滞药扩张外周血管，监测血压 。2. 钙拮抗药与受体阻断药合用，两者对心肌收缩力和传导系统都有抑制作用，注意观察心脏反应 。3. 伴有心衰、窦房结功能低下、房室传导阻滞禁用 第4节 受体阻断药【药物】普萘洛尔、吲哚洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等 【抗心绞痛的机制】主要通过减慢心率、降低心肌收缩力、降低血压来降低心肌耗氧量。【临床应用及评价】1. 受体阻断药可减少心绞痛的发作频率，改善心绞痛患者对运动的耐受能力。2. 若基本的病理生理改变为冠状血管痉挛，硝酸酯类和钙拮抗药有效，受体阻断药不应单独应用。3. 无内在拟交感活性的受体阻断药普萘洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔等可降低心肌梗死的死亡率，延长这类病人的存活时间，故心肌梗死的病人应及早使用受体阻断药，且需继续使用2-3年。【不良反应和防治】主要是严重的心脏抑制、支气管痉挛等 【注意事项】1. 哮喘、心衰、冠脉痉挛不宜使用。2. 长期使用突然停药，病情反跳。15分钟掌握，板书基 本 内 容辅助手段和时间分 配第5节抗心绞痛药物的治疗应用及评价一、心绞痛的治疗原则1消除诱因：消除引起冠状动脉硬化的诱发因素，如吸烟、高脂血症、高血压。2消除缺氧 ：药物应用的目的是降低心肌耗氧和增加缺血心肌的冠脉血流量，以恢复供氧和耗氧的平衡。二、各种类型心绞痛的治疗1稳定性心绞痛的治疗：硝硝酸酯类、钙拮抗药、受体阻断药可推迟心绞痛发作，运动时的ST低平获得改善，虽然对运动的耐受能力提高，但心绞痛的阈值不变。2血管痉挛性心绞痛的治疗：硝酸酯类和钙拮抗药比受体阻断药能更有效缓解和消除变异性心绞痛者的心肌缺血性发作。3不稳定性心绞痛的治疗：对静息时反复发作心肌缺血的不稳定心绞痛病人，除了阿司匹林和肝素外，也可用硝酸甘油和受体阻断药作抗缺血治疗，顽固性病人应加用钙拮抗药。 三、抗心绞痛药物的合并应用1. 硝酸酯类和受体阻断药 合用意义：普萘洛尔可取消硝酸酯类反射性引起的心率加快和心肌收缩力增加；硝酸酯类可缓解普萘洛尔引起的心室容积增加。合用注意：避免剂量过大导致血压过低诱发心梗。2. 钙拮抗药和受体阻断药。3. 钙拮抗药和硝酸酯类。4.钙拮抗药、受体阻断药和硝酸酯类 熟悉，10分钟小 结通过本章学习，熟悉心绞痛的病理生理基础，掌握抗