2012临海市城乡居民医疗保险政策问答.docx

一、 什么是城乡居民医疗保险（以下简称“城乡医保”）制度？城乡医保制度是由政府组织、引导、支持，通过个人缴费，政府补贴的形式筹集资金，对符合规定条件的城乡居民进行医疗保障的一种医疗保险制度。二、 哪些人员可以参加城乡医保？本市户籍未参加城镇职工基本医疗保险等社会医疗保险（不含商业保险）的所有城镇居民和农村居民。三、 缴费标准是多少？全年人均筹资标准300元，其中个人缴纳100元，各级财政补助200元，城乡医保实行整户参保，保费按年征缴，中途不得退款。四、 那些人员属于免缴范围？持有临海市最低生活保障金领取证人员，农村五保对象、城镇“三无”人员，重点优抚对象，持有中华人民共和国残疾人证且残疾等级在二级及以上的人员，80周岁以上老年人等，其个人缴纳部分由市财政承担。五、 如何办理参保缴费手续？参保人员必须在每年的9月30日至11月20日期间持本人身份证，户口簿，相关免缴证件等，到本人户籍所在的村居（社区）办理登记和缴费手续，未在规定时间内缴纳保费的参保对象，不得在该年度参保，只能于下一年参保，参保人员享受医疗保险待遇 从次年1月1日起至12月31日。六、 非缴费期间，哪些人员可以参保？如何享受待遇？一是新生儿，在出生3个月内，由其父母持新生儿户籍证明办理城乡医保参保登记，补缴个人缴纳金额，其医疗保险待遇可从缴费的次日起开始享受。二是由于中断城镇职工基本医疗保险关系的人员，在中断的一个月内办理城乡医保参保登记并补缴费用后，其医疗保险待遇可从缴费的次日起开始享受，补缴费用按全年人均筹资标准缴纳，财政不予补助。以上两类人员如未在规定时间内办理补缴手续的，其医疗保险待遇从缴费次月起的三个月后开始享受。七、门诊报销是如何规定的？1、 普通门诊：参保人员在临海市内二级以下定点医疗机构的门诊就诊时，凭本人保障卡和身份证（或户口簿）直接报销门诊可报费用的25%（具体的药品目录，医疗服务项目目录等标准参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行）未直接刷卡的，不再另行办理报销手续。市二级及以上医疗机构的门诊费用不报销，一个医保年度内，城乡医保门诊统筹基金累计最高支付限额为500元。2、 未成年人意外伤害门诊报销：（1）、遭受意外伤害发生的符合本办法支付规定的门诊每次医疗可报费用在50元以上的支付80%，年度最高支付限额8000元。（2）、因疾病或者遭受意外伤害死亡的由统筹基金支付1万元。（3）、遭受意外伤害造成身体残疾的，根据中国人民银行1998年制定的人身保险残疾程度与保险结付比例表的规定，按最高支付限额1万元多对应的结付比例支付。八、住院报销范围有哪些？标准如何？1、住院报销范围包括住院期间的治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等可报费用及特殊病种的门诊可报医疗费用（具体的药品目录、医疗服务项目目录等标准参照本市职工基本医疗保险的有关规定执行）。 特殊病种是指恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的透析治疗、组织器官移植后抗排异治疗、失代偿期肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、肺结核病、苯丙酮尿症（10岁以内）（上诉10种病种仅限于与治疗直接相关的药费及治疗费）。患特殊病种的参保人员应先到社保经办机构办理核准手续后，选择一家定点医疗机构，直接凭保障卡报销。3、 住院报销标准：参保对象未成年人成年人起付标准每次按100元计算一个医保年度内住院起付标准为：市二级以下定点医疗机构300元，市二级及以上医疗定点机构500元可报费用145万元（包括住院和特殊病种门诊医疗费用可报费用报销比例101-5000元报销60%5001-10000元报销70%100001-30000元报销80%30000元以上至可报费用最高限额报销90%301（501）-5000元报销65%5001-30000元报销70%30000元以上至可报费用最高限额报销75%特殊病种门诊报销比例医保年度内，累计发生的治疗费用按一次住院计算，报销比例按住院标准。在本市及台州各县（市、区）定点二级以下医疗机构住院的，按上诉标准的100%报销；在台州各县（市、区）定点的三级医疗机构住院的，按上诉标准的80%报销；在台州市外定点医疗机构住院的，先自负10%再按医院等级规定的比例进行结算，在外地住院的，必须是当地医保定点的医疗机构，在非定点医疗机构住院的不得报销。九、生育补助标准是怎样的？参保人员在保障期内合法生育的，凭参保人员保障卡，身份证、婴儿出生证、计划生育部门出具的证明及医疗费用的原始收据，到市社保办机构可享受生育补助金500元，剖宫产和扣除生育补助金后再按照住院报销规定寓意报销。十、哪些医疗费用不属于城乡医保报销范围？ 1、在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的： 2、未按规定购药或未经批准在非定点医疗机构就医的： 3、未经批准转外地就医的。 4、因违法、犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为发生的医疗费用 5、应当由第三人负担的 6、应当由公共卫生负担的 7、在境外就医的 8、怀孕、流产、堕胎及其他计划生育所需的一切费用 9、已享受生育保险待遇的有关生育医疗费用及生育 补偿金 10、其他按规定不予支付的医疗费用。十一、出院后如何办理报销？1、 参保人员凭本人保障卡和身份证在本市内定点医疗机构以及台州各县（市、区）二级以上定点医疗机构直接刷卡办理报销。2、 在临海市外当地定点医疗机构出院报销须带：参保人员的身份证或户口簿，保障卡原件及复印件、门诊病历、出院小结原件及复印件、医疗费用原始收据、费用明细清单。原始凭证必须字迹清楚，无涂改。原始收据复印件不能用于报销。若委托他人办理报销的，还需提供受托人的身份证和复印件。3、 参保人员未直接刷卡报销的住院医疗费报销实行预审制。市社保经办机构将于十个工作日内予以审核报销。（意外伤害除外）。4、 参保人员出院后一般应在报销年度内报销，外出人员可延期至次年4月30号。联系方式：报销中心：临海市第