机械通气临床应用刘伟ppt课件

机械通气临床应用 日照市人民医院 中心副主任医师 刘 伟,适应证与禁忌证 指征与时机 连接方式选择 机械通气模式选择 参数设置与调节,机械通气临床应用策略,一、机械通气适应证与禁忌证,（一）机械通气适应证,任何原因引起的缺O2与CO2潴留，均是机械通气治疗的适应证。,1、具体应用范围,(1)各种原因所致心搏、呼吸停止时的心肺脑复苏。 (2)中毒所致的呼吸抑制。 (3)神经肌肉系统疾病造成的中枢或周围性呼吸抑制和停止: 脑卒中(出血和缺血)、脑外伤、脑炎(细菌、病毒、原虫、寄生虫等)、脑部手术、癫痫持续状态(原发或继发)、各种原因所致的脑水肿、脊髓、神经根、呼吸肌肉等受损造成的呼吸抑制、减弱和停止等。,1、具体应用范围,(4)胸、肺部疾病，如ARDS、严重肺炎、胸肺部大手术后，包括COPD、危重哮喘等。 (5)胸部外伤:肺挫伤、开放性或闭合性血气胸、多发多处肋骨骨折所致的链枷胸，只要出现无法纠正的低氧血症，均是应用机械通气的适应证。 (6)循环系统疾病:急性肺水肿(心源或非心源性)、急性心肌梗死所致的心搏骤停、心脏大手术后常规机械通气支持等。,2、应用指征(时机),(1) 任何原因引起的呼吸停止或减弱(10次min)。 (2)呼吸窘迫伴低氧血症(PaO260mmHg); (3)肺性脑病(强调意识障碍严重程度); (4)呼吸道分泌物多，无力排出; (5)胸部手术后严重低氧血症; (6)心脏大手术后，尤其是接受体外循环的患者; (7)胸部外伤致链枷胸和反常呼吸。,(二)禁忌证,机械通气没有绝对禁忌证。 任何情况下，对危重病人的抢救和治疗，均强调权衡利弊。 病情复杂，矛盾重重，需权衡利弊，选择利最大、弊最小的治疗方案。 虽然机械通气有禁忌证，但除未经引流的气胸和肺大疱以外，其余均只是相对禁忌证。,具体禁忌证,1低血容量性休克患者在血容量未补足以前; 2严重肺大疱和未经引流的气胸; 3肺组织无功能; 4大咯血气道未通畅前; 5心肌梗死(相对); 6支气管胸膜瘘; 7缺乏应用机械通气的基本知识或对机械通气机性能不了解。,二、机械通气连接方式与选择,（一）连接方式类型 了解各种连接方式的类型和利弊，有助于在机械通气治疗过程中灵活掌握和合理应用。,1、面罩,将口鼻完全遮盖，再与机械通气机连接。 固定方法: 人工方法: 操作者用单手或双手将面罩固定在患者的口鼻部； 四头带。,面罩法特点(1),优点: 较口含管舒适; 无损伤而安全; 适用于需反复应用机械通气治疗患者。 能正常进食 正常说话,面罩法特点(2),缺点: 手法固定太费力； 四头带固定，太松时密闭不好容易漏气，太紧时不舒适而难以接受； 配合不好或不协调时，容易引起胃肠胀气; 意识障碍时，需要助手将患者的上腹部按压，以减少胃肠道胀气。,面罩法特点(3),面罩连接时，不易时间过长； 不利于口腔护理和气道湿化与吸引。,2、气管插管,经口气管插管； 经鼻气管插管；,经口气管插管,普遍，易于掌握 病人清醒时不宜耐受 一般不超过三天,经鼻气管插管,易被耐受; 维持时间长，一般可维持一周以上，气道护理适当时可维持的时间更长； 易固定。,3、气管切开造口置管,优点 死腔最小; 易于固定; 气道湿化和分泌物吸引便利; 耐受程度好; 适用于长时间接受机械通气治疗。 缺点 损伤大; 不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。,（二）连接方式选择,各有利弊，选择合适的连接方式是机械通气治疗中应考虑的因素。,1、病情急缓,紧急时，采用简便易行的经口气管插管； 也可用面罩，先给患者充分供氧，待缺氧有所缓解后，再考虑建立能维持较长时间的人工气道。,2、机械通气治疗时间,数小时以上，考虑经口气管插管或喉罩； 时间较长，72h或超过72h，直接选择能保留相对长一些时间的人工气道法，如经鼻气管插管和气管切开造口置管术。 时间估计有困难，宁肯先选择效果肯定而又安全、容易耐受、损伤小的方法，以后视病情发展，酌情改行气管切开造口置管术等。,3、是否需要反复应用机械通气,需要反复应用机械通气的患者，不适合应用损伤大的方式（气管切开造口置管术）； 即使估计应用时间可能超过一周，也应尽量避免。,4、气道分泌物多寡,分泌物多时，为便于气道湿化和充分吸引，可直接选择气管插管或切开。,5、意识状况,意识状况好、能配合的患者，估计应用机械通气的时间短，呼吸道分泌物也不多时，可考虑应用口含管、面罩或喉罩等； 意识状况不好，又不能配合时，尽量避免应用口含管、面罩或喉罩，以免引起胃肠道胀气，影响呼吸功能。,6、气道梗阻的部位,呼吸道梗阻需用机械通气治疗时，人工气道必须超过梗阻水平。,选择机械通气连接方法时，应考虑多方面因素。,最佳方法: 选择的人工气道既能保证机械通气合理应用，又能最大限度减轻患者痛苦，减少损伤和并发症。,三、 机械通气模式选择,（一）机械控制通气（CMV)entilation Controlled Mechanical Ventilation,CMV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。,呼吸机完全控制患者的吸气和呼气。可根据产生通气的机制分为容量控制通气和压力控制通气。使用者设定呼吸频率，潮气量或通气压力后，由呼吸机在规定时间内向患者的肺送气。送气停止后，靠患者胸廓和肺本身的弹性回缩力将气体呼出体外。如此周而复始地充气、呼气，完成通气和气体交换功能。通气机承担或提供全部的呼吸功。,无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸、气时间）一致，表明为控制性通气。,控制通气CMV,（1）由于中枢神经系统功能障碍，患者呼吸微弱或没有能力进行自主呼吸（如高位脊髓损害，药物过量，格林巴利综合征等）。有时药物的应用可造成呼吸的抑制，例如大剂量镇静剂或使用某些神经肌肉阻滞剂的应用。 （2）在某些情况下（例如麻醉时或重新进行辅助通气时）为患者的肺部提供一种安全的通气方式 。 （3）重度呼吸肌衰竭，如呼吸肌麻痹，急、慢性呼吸衰竭所致的严重呼吸肌疲劳时，为最大限度降低呼吸功，减少呼吸肌的氧耗量，以恢复呼吸肌的疲劳。,CMV主要用于：,（4）在实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。 （5）对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等，只有在CMV控制通气时测定才准确可靠。 (6)机械通气初期存在明显的人机对抗时 (7)严重的胸外伤在自主呼吸时出现反常胸壁运动时 。,CMV优缺点,具有不需自主呼吸触发，易保证通气量和可使呼吸肌完全休息等优点。此外还可应用于镇静或麻醉药引起的呼吸中枢抑制，实施非生理性特殊通气（如反比通气、分侧通气、低频通气、允许性高碳酸血症通气或目标性过度通气治疗颅内高压时）及测定呼吸力学参数时。但由于其不受自主呼吸调节及呼吸肌群不活动等问题，易引起下列并发症：,（1）明显影响血流动力学。 （2）长期应用可产生呼吸肌废用性萎缩。 （3）可发生过度通气或低通气。 （4）易发生人机对抗，有时需用镇静剂。,CMV时，患者不能进行自主呼吸，如果患者已清醒，有自主呼吸的倾向，CMV则抑制患者的呼吸努力。这可使患者产生空气饥饿的感觉，往往会显著地增加呼吸功。,患者的自主呼吸也会引起患者与通气机的不同步，患者企图触发呼吸，使辅助呼吸肌和肋间肌收缩，故此时必须应用镇静剂和/或麻醉剂来抑制患者自主呼吸的努力，以改进通气机的效应。如果临床上对患者应用镇静剂麻醉剂有潜在的合并症，而且患者触发呼吸也不是反指征，则应选择另一种通气模式。,(二）、辅助控制通气（A/C） (Assist/Control Mode ),A/C模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换A/C时，需预设触发敏感度、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。 近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A/C。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。,应用A/C模式的机械通气，通气机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量。在通气机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当通气机感知患者的自主呼吸时，通气机可释放出一次预先设定的潮气量。患者不能自己改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。,患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发通气机产生一次呼吸，而通气机则完成其余的呼吸功。CMV和A/C之间的差别在于：A/C模式时，患者自主呼吸能为通气机感知，并产生呼吸,在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。,辅助-控制通气 A/C,A/C应用指征,呼吸中枢的驱动力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功。 呼吸中枢的驱动力正常，但是由于所需要的呼吸功增加 （如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。 允许患者设定自己的呼吸频率，因而有助于维持正常的PaCO2。,A/C优点,A/C模式的机械通气允许患者控制呼吸频率，并且能保证释放出最低的通气量，维持最低的呼吸频率。A/C模式也允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如适当设置流速率和灵敏度，患者所作的呼吸功可相当少。,A/C优点,如果临床上认为通气机应作大量呼吸功的机械通气对患者来说较为适合，则A/C为理想的通气模式。正常情况下，A/C模式与SIMV相比，患者所作的呼吸功较少。,A/C缺点,患者在接受机械通气时常有焦虑、疼痛或神经精神因素，它可导致呼吸性碱中毒。严重的碱中毒可抑制呼吸驱动力，并损害多种代谢功能。过度通气也可能导致内源性PEEP的形成，这与呼气时间减少有关。由于每次呼吸都是在正压通气下产生A/C模式可多方面影响患者的血流动力学状态，长期应用导致呼吸肌用进废退。,（三）、间歇指令通气（IMV） Intermittent Mandatory Ventilation,大多数呼吸机的IMV模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：潮气量（VT）、流速或（和）吸气时间（Ti）、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度。,间歇强制通气（IMV）是一种患者可以获得预定潮气量与呼吸频率的通气模式，在这些呼吸机控制的通气之间，患者也能触发和进行自主呼吸。自主呼吸时的通气量取决于患者自主呼吸的呼吸肌群力量。,IMV 和A/C模式的差别在于患者能触发产生自主呼吸的通气量，A/C模式中，潮气量是由通气机产生的恒定通气量；而在IMV模式中，潮气量是由患者自己控制的，因而是可变的。,IMV最初设计时，是为了创造一种通气模式，患者能与通气机配合锻炼呼吸肌群，因而能撤离通气机。IMV频率越低，患者则需要触发越多自主呼吸，因而也需做更多的呼吸功。随着患者产生呼吸功的增加，强制通气的频率也可逐步降低。,呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。指令通气的 输送不管患者的吸气触发情况，故在指令通气压力上升前常无负向拐弯波，两次指令通气间可见低幅波动的自主波形，负压表示吸气，正压代表呼气。,间歇指令通气IMV,IMV的缺点,指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。 如果通过功能不佳的按需阀持久应用IMV就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5-8cmH2O（PSV) 的吸气压力支持；人机对抗问题。,IMV的缺点,IMV模式通气治疗期间，如果患者有自己的通气周期，但IMV不能监测患者的自主呼吸努力，因而通气机仍可能给予一次强制通气。这就造成了呼吸的“重叠”。如发生在患者自主呼吸期间或终末，这次机械通气无效，这就造成了患者-通气机之间的非同步，患者感觉不舒服，通气的不协调也有潜在的肺部气压伤危险。,（四）同步间歇指令通气（SIMV） (Synchronized Intemittent Mandatory Ventilation),SlMV的定义,同步间歇强制通气（SlMV）时，患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在这些通气机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与患者产生的呼吸力量有关。,SlMV的定义,SlMV与lMV不同，lMV模式通气时，通气机在一定的时间内给予患者以强制通气，而与患者的呼吸状态无关；然而，SIMV模式通气时通气机释放的强制通气量与患者的吸气负压相同步。如果患者不能产生吸气负压，则通气机能在预定的时间内给予强制通气。,在进行SIMV时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。故在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波。,同步间歇指令通气SIMV,控制通气CMV,辅助-控制通气 A/C,间歇指令通气IMV,同步间歇指令通气SIMV,SlMV应用指征,1呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。 2患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的PaCO2。 3撤离呼吸机。,SIMV的优缺点,SlMV能与患者的自主呼吸相配合，因而可减少患者与通气机相拮抗的可能，防止呼吸“重叠”，患者在机械通气时自觉舒服，并能防止潜在的并发症，如气压伤等。应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要；改善V/Q比例；,SIMV的优缺点,与A/C模式相比较，SlMV产生过度通气的可能性较小，这与患者在SlMV时能主动控制呼吸频率与潮气量有关。由于患者能应用较多的呼吸肌群，故呼吸肌萎缩的可能性较小，有利于呼吸肌锻炼，有利于撤机。与CMV或A/C模式相比，SlMV通气的血流动力学效应较少，这与平均气道压力较低有关。,SIMV的优缺点,如患者自主呼吸良好，会使SlMV频率增加，可超过原先设置的频率； 同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。 如病情恶化，患者的自主呼吸突然停止，则可发生通气不足； 由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。,临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。,（五）压力支持 PSV （ Pressure support wentilation）,PSV的定义,PSV是指当患者的自主呼吸再加上通气机能释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，通气机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。,PSV的定义,应用PSV时，不需要设定VT，故VT是变化的，VT是由患者的吸气力量和所使的压力支持水平，以及患者和通气机整个系统的顺应性和阻力等多种因素所决定的。只有患者有可靠的呼吸驱动时，方能使用PSV，因为通气时必须由患者触发全部的呼吸。气流以减速波的形式所释出，PSV为一种流量切换的通气模式。,PSV的定义,应用PSV时，不需要设定VT，故VT是变化的，VT是由患者的吸气力量和所使的压力支持水平，以及患者和通气机整个系统的顺应性和阻力等多种因素所决定的。只有患者有可靠的呼吸驱动时，方能使用PSV，因为通气时必须由患者触发全部的呼吸。气流以减速波的形式所释出，PSV为一种流量切换的通气模式。,PSV的定义,每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。,压力支持通气PSV,PSV的定义,PSV模式可单独应用或与SIMV联合应用。SIMV和PSV联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。,PSV应用指征,1撤离通气机 患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由PSV水平的改变来控制。PSV可作为撤机的重要模式。 2长时期的机械通气 ,通过增加吸气气流，PSV能降低与人工气道和通气机管道相关的呼吸功。由于患者在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。,PSV的优缺点,优点： 1PSV可用于克服机械通气有关的阻力，与通气有关的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通气机的撤离。 2PSV使患者的自主呼吸与通气机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程，也就是患者能决定何时触发一次呼吸，吸气和呼气的时间，以及通气的方式。 3患者对C02和酸碱平衡的控制较好。 4临床医师能应用PSV，对患者较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”，达到任何理想的水平并设定PIP。PSV模式通气时，平均气道压力较低。,PSV的优缺点,缺点： 1PSV时，VT为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如肺顺应性降低或气道阻力增加，VT则下降。所以，对呼吸系统功能不全或有支气管痉挛或分泌物丰富的患者，使用PSV模式，应格外小心。 2如有大量气体泄漏，通气机就有可能不能切换到呼气相，这与PSV模式时支持吸气压力的流速率不能达到切换水平有关。这可导致在整个呼吸周期中应用正压通气，很像CPAP 。,（六）指令每分钟通气（ MMV） (Mandatory Minute Ventilation),呼吸机按预定每分通气量给患者通气。如果患者自主呼吸低于预设每分通气量，不足部分由呼吸机提供，如果自主通气已大于或等于预设每分通气量，呼吸机即不再送气。临床上应用MMV主要是为了保证患者在撤机时从控制通气到自主呼吸的平稳过渡，避免通气不足的发生。,应用MMV的主要危险,有些呼吸浅快的患者，自主呼吸虽然能够达到预定每分通气量，呼吸机也不再给予通气支持，但每分钟有效通气量不足，从而导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸频快患者不宜应用MMV。,七、持续气道正压（CPAP）/呼气末正压（ PEEP） (Continous Positive Airway Pressure，CPAP ),呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定水平。注意本图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后成指数地降至PEEP水平，故图中显示的为容量控制通加PEEP。,呼气末正压PEEP,为自主呼吸患者提供持续气道正压，图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。,持续气道正压CPAP,CPAP/PEEP的作用：,增加肺泡内压和功能残气量，使P(A-a)O2减少，有利于氧向血液内弥散； 使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅； 对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响； 改善V/Q的比例； 增加肺顺应性，减少呼吸功。,应用PEEP的副作用,增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加VALI的危险。因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时要掌握适应证，并注意选择最佳PEEP水平。,最佳PEEP的选择常用的方法,（1）先给35cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至达FiO20.6时PaO260mmHg时的最低PEEP 。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。 （2）逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP； （3）对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点的PEEP 。,三、机械通气参数设置和调节,（一）常用参数设置 （二）常用参数调节,（一）常用参数设置,1呼吸频率 2TV 3MV 4吸呼、峰值流速 5通气压力(吸气压力) 、流量触发 6PEEP 7FiO2设置,1、呼吸频率,（1）自主呼吸频率 基本正常(1224次min)或明显减弱、停止: 按照正常呼吸频率设置（1220次min）。 低呼吸频率和高TV的通气，能不增加呼吸作功，减少死腔通气，。 呼吸频率1215次min。 自主呼吸频率快(28次min): 初始呼吸频率不易设置过低，否则易出现呼吸机对抗； 随引起自主呼吸频率增快原因去除，再将呼吸频率逐减下调。,（2）不同疾病的病理生理特点,呼吸衰竭病理生理学特点。 气道阻力增高，慢而深的呼吸频率； 1215次min 限制性肺部疾病，稍快的呼吸频率(1624次min)； 肺功能正常，1215次min。 ARDS稍快的呼吸频率(1624次min)；,2、TV,除少数单纯定压型机械通气机外，多数机械通气机均需设置TV。 适当与否，直接涉及到通气功能。 TV与呼吸频率有一定关系，首次TV设置，应掌握一定规律，减少设置盲目性。,三种情况,（1）一般状况 正常人TV：8-12ml/kg（过去815ml/kg）; 简便操作与记忆：10ml/kg; 以后根据动脉血气分析调整。,（2）特殊状况,有避免高TV因素存在，如肺大疱、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等: 先将TV设置在较低的水平(68ml/kg); 为预防通气不足，适当提高呼吸频率。 限制性功能障碍68ml/kg ARDS 48ml/kg,（3）兼顾呼吸频率,参考自主呼吸频率: 过快时: 减少对抗，设置应与自主呼吸频率接近或略低; 设置呼吸频率较高(30次min)时，TV水平应适当降低。,3、MV,并非所有机械通气机均需设置TV和MV，有的只有其中一项， MV等于TV与呼吸频率乘积。,4、吸呼 、峰值流速,吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。 吸气时间有助于吸入气(氧气)分布; 呼气时间影响二氧化碳的排出。 设置时，应考虑上述因素。,（1）吸呼设置值,呼吸功能正常: 1:1.52； 阻塞性通气功能障碍: 1:23； 限制性通气功能障碍: 1:11.5。 ARDS:有时甚至可应用反比通气1.52:1,（1）吸呼设置值,参照缺氧和二氧化碳潴留，兼顾心功能或血流动力学。 缺氧为主: 循环状况允许，吸气时间适当长； 二氧化碳潴留为主: 呼气时间稍长。 初用时,一般不主张应用反比呼吸(1.52:1); 以后根据动脉血气分析，兼顾心功能状况，再作调整。,（2）吸呼设置方法,直接设置； 通过设置吸气时间设置； 间接设置 两种: 直接显示； 间接:先固定呼吸频率，再在计算尺上寻找达到预计的吸呼所需要的吸气时间，最后调节流速旋钮，从显示屏幕上直接读出或显示出所需设置的吸气时间为止。,吸呼设置,重要而方法多变，应该经常检查和核实。 吸气屏气 (inspiratory pause)时间应算在吸气时间内。,5、PEEP,初使用机械通气时，一般不主张立即应用或设置PEEP。,6、通气压力(吸气压力)、流量触发,（1）吸气压力-压力限制： （2）PB840-Bilevel:高PEEP-低PEEP （3）Evtia-2 dural: BiPAP: 高水平与低水平,7、FiO2设置,初用时，为迅速纠正低氧血症，可应用较高FiO2(60%)，控制在30min1h。 随低氧血症纠正，再将FiO2逐渐降低至60%。 低氧血症未得完全纠正时，不能以一味提高FiO2 的方式纠正缺氧; 应该采用其它方式，如PEEP等。 低氧血症改善明显时，将FiO2设置在4050%水平为最佳; 60%水平安全。,FiO2设置原则,使PaO2维持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。,（二）常用参数调节,合理调节机械通气各类参数是机械通气治疗的必备条件。 否则，非旦达不到治疗目的，相反却会引起各种并发症，严重时能直接导致死亡。,常用参数调节依据,动脉血气分析指标； 心脏功能和血流动力学状况； 避免肺组织气压伤。,1、动脉血气分析指标,能指导机械通气参数调节的主要指标是PaO2和PaCO2。 机械通气治疗2030min后，常规进行监测。,（1）PaO2,低氧血症是否被纠正的标准。 已被纠正（PaO260mmHg），说明所设置的有关纠正低氧血症的参数基本合理; 设置的FiO2水平已经降至4050%水平，可以暂不作调整，待PaO2稳定一段时间后再作调整，直至降低至准备脱机前的水平； 设置的FiO2水平较高，应逐渐降低FiO2，直至降低至相对安全的水平(FiO2 4050%)。,低氧血症尚未被纠正者,从三方面着手调整机械通气参数: 分析低氧血症的原因，调整相应参数。 QS/QT-PEEP； 弥散障碍-提高FiO2； 通气功能障碍-去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅外，适当增加TV。,低氧血症原因一时无法确定,借助上述方法没达到目标，鉴别产生低氧血症的可能因素。 PEEP可以纠正的低氧血症，预示QS/QT； 提高FiO2可以纠正的低氧血症，预示弥散障碍。 两种方法均可以纠正的低氧血症，通过观察那一种方法最为明显，分析产生低氧血症的主要原因。,低氧血症由多种原因造成,同时合并QS/QT和弥散障碍 分析哪种原因占的比例大; 无法分辨时，可同时应用两种方法纠正低氧血症。 合并二氧化碳潴留时，调节方法PaCO2升高的处理方法。,盲目采用各种能纠正低氧血症的方法,增加TV、延长吸气时间、增加吸气平段或吸气屏气的时间、应用PEEP、提高FiO2等，并观