机械通气的临床监测ppt课件

机械通气的临床监测,监测的目的,评估机械通气治疗的效果 识别和解除警报，保证安全 帮助调整治疗方案,监测的方式或途径,通过呼吸机的监测窗 通过报警信息 通气血气分析,血气分析的监测,了解酸碱情况 了解氧合 了解通气功能,血气报告上的数值指标,pH Na+ PaCO2 K+ PaO2 Cl SaO2 HCO3- BE,掌握危急值,PH值 7.2O 7.55 PaCO2 20mmHg PaO2 40mmHg HCO3- 10mmol/L 钾 2.6mmol/L 6.5mmol/L 钠 120mmol/L 160mmol/L,根据氧合、CO2调节呼吸机,O2 和 CO2变化 选择和调节, PaCO2 VT, f, 通气量 PaCO2 VT, f, 通气量 PaO2 FiO2, PEEP PaO2 FiO2 ,PEEP，吸气时间 PaCO2PaO2 PEEP, f, 吸气时间,酸碱平衡失调,单纯酸碱平衡失调 混合型酸碱平衡失调 三重酸碱平衡失调 酸碱失衡代偿公式：AG=Na+-( HCO3 + Cl) =124mmol/L,压力的监测,吸气峰压 平台压或吸气末静态压 平均气道压,吸气峰压,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP，正常值916 cmH2O PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关 PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤,平台压,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成平台压，正常值513 cmH2O 平台与与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pplat越高 平台压能反映最大肺泡压，应尽量使Pplat小于30cmH2O，以减少气压伤,平均气道压,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关 吸气吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高 应尽量使平均压低于25cmH2O,气道阻力Raw,气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气流流量的比值 机械通气时的Raw患者Raw呼吸机管路阻力气管导管阻力 呼吸机直接监测或（PIP平台压）/气流流量，正常值23 cmH2OL1s1 Raw ：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸,顺应性（C）,单位压力改变下肺容积的变化，CV/P 静态和动态之分（ Cst和Cdyn） Cst：在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的，主要反映肺组织的弹力，CstVT/平台压 Cdyn：在呼吸周期中气流未阻断时所测得的， CdynVT/PIP ARDS或肺水肿时CT1030ml/cmH2O 可指导PEEP的设定,基本力学图形,图形解析,A至B点反映吸气开始时所克服的系统内所有阻力 B至C点(气道峰压=PIP)是气体流量打开肺泡时的压力, 在C点时呼吸机完成输送的潮气量 C至D点的压差由气管插管的内径所决定, 内径越小压差越大 D至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30 cmH2O E点是呼气开始, 呼气结束气道压力回复到基线压力的水平,波形的监测,压力-时间波形 流速-时间波形 容积-时间波形 呼吸环,报 警 监 测,报警设置 每分通气量报警上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右 气道压力报警上限为气道峰压之上 510cm水柱左右，一般设定为40cm水柱 呼吸频率的上下界：控制通气时为设定值的上下5 bpm,出现报警怎么办,很快找出原因 短时内未能查出原因 纠正原因 断开呼吸机 继续通气 简易呼吸器手工通气 确定报警原因,呼吸机常见报警的原因及处理,气源报警 气道压力报警 病人窒息报警 每分钟通气量报警 湿化器,气源报警怎么办,氧气管、压缩空气管接口 气源压力 压缩空气机 中心供气压力 空氧混合器,低压报警怎么办,原因 处理方法 气管插管与呼吸机脱离 重新连接好气管插管 呼吸机管路漏气、 Y形 重新连接固定 管小孔帽脱落、 湿化器 积水瓶、接头 气道漏气 充盈气囊 气囊漏气、气囊破裂 更换气管插管,高压报警怎么办,气道问题 气道内分泌物潴留，长时间未吸痰 气管套管的位置改变 气管痉挛 呼吸机问题 气路进水 湿化罐水过高 呼气活瓣堵塞或闭合 雾化吸入引起过滤器药物积聚 管道打折,病人窒息报警怎么办,在辅助方式机械通气时 病人无力触发 潮气量过低 呼吸频率过慢 呼吸管道漏气或连接处脱开,每分通气量报警怎么办,高限报警 低限报警 下调TV 检查气囊、管道是否漏气 下调呼吸频率 上调TV 抑制自主呼吸 上调呼吸频率 调整呼吸机模式 调整呼吸机模式,SpO2减低分析,SpO2减低 有无干扰因素 血气分析 PO2,SaO2减低 PO2,SaO2正常 与SpO2吻合 心肺疾病引起的低 周围循环差 高铁血红蛋白血症 氧血症 硫化血红蛋白血症 严重贫血,脱机与拔管,临床常发生过早脱机或延迟脱机，增加再插管率或感染率 可接受的再插管率应该在5-15%之间 再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍，死亡风险增加6-12倍 而不必要延长机械通气可增加患者感染和其他并发症的风险,脱机预测指标,导致机械通气的病因好转或去除 氧合情况（PaO2/FiO2）200mmHg 呼吸浅快指数f/vt100 足够的精神活动GCS13 稳定的代谢状态,脱机的方式,三分钟自主呼吸试验SBT: 三分钟T-管试验 CPAP5cmH2O/psv试验 三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受可以确定脱机成功，准备拔除气管插管,拔管前的评估,气道开放程度的评价 气囊漏气试验：机械通气时，把气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度 气道保护能力的评价 对病人的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率（吸痰频率2小时/次或更长）,激素的应用,可在拔管前24小时使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣 至少在6小时前应用类固醇 至少提前6小时，分次多量,脱机失败者,脱机失败后，至少24小时后再尝试脱机