肝脏病常用实验室检测ppt课件

第六章 肝脏病常用实验室检测 马雷,起床了，再贪睡就像人类一样得糖尿病冠心病了,每年约200万急性肝炎病例，其中甲肝50%、乙肝20-25%、丙肝5-10%、戊肝10%。 乙肝感染者9500万，农村城市，南方北方。 一般人群HBsAg携带率已由1992年的975%降至2006年的718%,使我国从高流行地区降到了中流行地区水平。 推测近15年我国乙肝携带者减少约3000万例。 乙肝母婴传播和水平传播减少, 1岁以下婴儿HBsAg携带率已由1992年的902%降至2006年的069%; 5岁以下儿童的HBsAg携带率已降至096%,提前7年达到了WHO 5岁以下儿童携带率降至1%以下的目标.,中国肝病现状,第一节 肝脏病常用的实验室检测项目 蛋白质代谢功能检查 胆红素代谢检查 血清酶及同工酶检查 胆汁酸代谢检查 脂类代谢功能检查 肝纤维化检查 肝癌实验室检查,一、蛋白质代谢功能检测,血清总蛋白(total protein,TP)、白蛋白（albumin,ALB)、球蛋白(globulin，GLB) 静脉血2ml，不抗凝，分离血清进行测定。 血清总蛋白包括白蛋白及球蛋白。 TP-ALB=GLB A/G=1.5-2.5:1,参考区间,总蛋白、白蛋白降低： 合成减少 营养缺乏或不良 丢失过多 慢性消耗性疾病 血液稀释,总蛋白增高： 合成增多 肝硬化（-球蛋白） 慢性感染 血液浓缩,球蛋白增高： 慢性肝脏疾病：如肝硬化、慢性肝炎等。 胶原性疾病:如系统性红斑狼疮（SLE） 慢性感染性疾病:如亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾等。 恶性疾病：多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。 减低： 先天性体液免疫缺陷 免疫抑制剂及抗肿瘤治疗 严重肝、肾病晚期,白蛋白球蛋白比值（AG） 【正常参考值】 1.52.5 【异常结果分析】 AG比值1提示有慢性肝实质性损害。 动态观察可提示病情的发展和估计预后，病情恶化时AG比值下降，AG比值持续倒置表示预后较差。,评 价：,静止、空腹、卧位状态下采血，避免止血带压迫时间过长、溶血 激烈运动数小时TP可升12% 直立位比卧位TP高3-5g/L,ALB上升5-10% 1g/L Hb致TP上升3% 脂血标本有正干扰 止血带压迫3分钟，TP可上升10%,血清蛋白电泳 （Serum protein electrophoresis） 白蛋白 0.620.71 或（62%-71%） 1球蛋白 0.030.04 或（34） 2球蛋白 0.060.10 或（610） 球蛋白 0.070.11 或（711） 球蛋白 0.090.18 或（918）,血清蛋白电泳,血清蛋白电泳,前白蛋白( Prealbumin ，PAB) PAB是一种肝合成维生素A载体蛋白，分子量为60kD，电泳时处在白蛋白前方，半衰期为1.9天。 【参考值】 280360mg/L (透射比浊法),【临床意义】 1.急性时相蛋白 2.可反映营养状态 3. 肝脏疾病时均降低，早于其它血清蛋白的改变,肝癌患者有时在白蛋白和1球蛋白之间出现一条新 区带即甲胎蛋白区带。 多发性骨髓瘤患者在、之间或区可见M蛋白区 带。,肝脏功能相关特殊蛋白,1-酸性糖蛋白(AAG)：克隆恩病，肝炎，恶性肿瘤 1-抗胰蛋白酶(AAT）：遗传倾向，与以后的肝病有关 2-巨球蛋白（ 2-M)：巨球蛋白血症 铜蓝蛋白（ceruloplasmin,CP)：肝豆状核变性 纤维结合蛋白（fibronectin,FN)：肝纤维性疾病,凝血因子过筛试验,PT(凝血酶原时间prothrombin time):II V VII X APTT(活化部分凝血活酶时间activated partial thromboplastin time):IX X XI XII TT(凝血酶时间thrombin time):Fbg FDP AT-III(抗凝血酶anti-thrombin III):严重肝病,肝性脑病的生化指标血氨,Ammonia反映肝脏鸟苷酸循环的解毒能力。肝硬化及暴发性肝衰竭时，80%以上肝组织损害，即可致肝性脑病。 升高：严重肝损害、上消化道出血、尿毒症、肝外门脉系统分流、高蛋白饮食、运动。,血氨测定,实验条件直接影响结果的可靠性： 无氨一次性真空采血管 立即置冰水中 尽快送检，15分钟分离出血浆 溶血、高GGT、压迫肌肉或运动使之升高,蛋白质代谢检测小结 ALB是肝合成的主要蛋白质， T1/2长。低白蛋白血症是慢性进行性肝脏疾病的特征 凝血酶原反映肝合成功能(T1/2短，严重肝损伤的最早指标) 总、球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计。 AFP作为肝癌指标及胚层细胞癌的标记。 铜蓝蛋白作为Wilsons病指标,二、 胆红素和胆汁酸代谢检测,Serum total bilirubin(STB) Connect bilirubin(CB) Unconnect bilirubin(UCB) Urine bilirubin Total bile acids (TBA),衰老红细胞破坏、降解的血红蛋白（80%-85%） 无效造血的血红蛋白或血红素 肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶,胆红素的来源：,部位：肝、脾、骨髓等网状内皮系统 加单氧酶、NADPH、NADPH细胞色素P450还原酶、胆绿素还原酶,胆红素的生成,胆红素检测的意义,判断黄疸的有无 判断黄疸的严重程度 帮助查找黄疸的原因,胆红素测定与黄疸类型,TBIL: 3.417.1mol/L 2 5 10 20 20 隐性 轻度 中度 重度 溶血性 肝细胞性 不完全梗阻 完全梗阻 肝前性 肝性 肝后性,正常人和三种黄疸时胆红素测定结果,胆红素测定评价,易产生光降解现象，日光照射1小时，STB可降30% 溶血有负干扰 脂浊有正干扰 室温避光保存可稳定3天,胆汁酸(Total bile acids,TBA)代谢功能检测,肝细胞将胆固醇合成胆汁酸，经肠肝循环，可反映肝细胞合成、摄取、分泌及胆道排泄功能。是一项敏感的肝功能试验。,胆汁酸(bile acids,BA)代谢,胆固醇 胆汁酸 肠肝循环 反映摄取、合成、分泌及胆道排泄功能,BA的生理作用,促进脂类吸收 调节胆固醇代谢 促进胆汁分泌 BA肠肝循环每日612次，弥补合成不足,灵敏反映肝实质细胞功能：摄取合成 分泌 排泄 胆道梗阻性疾病 中毒性肝炎与回肠病变 高脂蛋白血症：内源性胆固醇的主要代谢去路、胆固醇的分泌、排泄通路、影响脂类吸收 、调控肝内胆固醇的合成,胆汁酸测定的意义,三、血清酶学检测,肝酶的分类,肝细胞损害酶类 胆汁淤滞酶类 纤维组织增生酶类 肝细胞癌相关酶类 胰腺疾病酶类,丙氨酸氨基转移酶（Alanine aminotransferase；ALT）,主要分布于肝、骨骼肌、肾、心肌，T1/247h。 急性者ALT升高可达20100倍，ALT升高更明显。 病毒感染后12周达高峰，35周逐渐下降 【参考值】 速率法 840 U/L （37）,（一）肝细胞损害主要酶,天门冬氨酸氨基转移酶（AST）,主要分布于心肌、肝、骨骼肌、肾。 分为ASTs和ASTm， T1/217h 。 慢性肝炎轻度上升，AST升高为主 肝硬化时转氨酶可偏高、正常或降低 【参考值】 速率法 540 U/L （37）,方法评价,推荐使用血清 溶血使结果偏高(Hb2.5g/L,ALT升高10%） 肝素锂抗凝使结果偏低 冰冻贮存使结果下降,胆碱酯酶（cholinesterase,ChE),肝中胆碱酯酶，反映肝脏合成能力，用于肝脏损伤和有机磷中毒诊断,临床意义 重症肝炎，慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿ChE降低 有机磷杀虫剂中毒， ChE明显抑制 孕妇和口服避孕药妇女，血清ChE活性稍低,碱性磷酸酶（alkaline phosphatase；ALP）,ALP主要来源于肝、骨、肾、小肠等，位于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上。同工酶ALP16，正常人以ALP2为主，胆道梗阻时ALP1为主，肝硬化以ALP5为主。 参考值： 成人：40110U/L，儿童350U/L,（二）胆汁淤滞为主的酶,ALP测定结果的影响因素,脂血、溶血呈负干扰，干扰程度与溶血程度和ALP活性高低有关。 不同试剂配方（反应原理差异）结果差异很大 不能用EDTA、枸橼酸钠、草酸盐抗凝血浆,ALP临床意义 60%升高由肝胆疾病引起，反映胆汁淤滞的敏感指标 阻塞性黄疸、伴黄疸的急慢性肝炎、肝硬化，肝坏死等 原发性和继发性肝癌 骨骼系统疾病、肿瘤、佝偻病，骨折恢复期等 骨骼系统疾病、甲旁亢、佝偻病、风湿病等,生理性增高： 妊娠3个月时胎盘产生ALP，9个月时达高峰，分娩后1个月左右恢复正常。正在生长发育中的儿童，ALP活性升高。,-谷氨酰转移酶 (glutamyltransferase,GT) 广泛分布于肾、肝、胰细胞膜和微粒体。 肝细胞毛细胆管侧和整个胆管系统，在肝活性第3（肾、胰）。 【临床意义】 升高原因：合成增多（肝细胞癌、胆管癌等）；分泌增强；排泄受阻；肝实质细胞损伤，释放增多。 肝癌时-GT ，阳性率 95% 阻塞性黄疸时，-GT与黄疸相关。 酒精性肝损害，-GT较ALT、AST敏感，可作监测指标。 酒精性肝硬化胆汁性肝硬化肝炎后肝硬化,1、 酶学: 单胺氧化酶（MAO）、脯氨酰羟化酶（PH） 2、III型前胶原氨基末端肽（PIIIP）、IV型胶原 3 、 层黏连蛋白（LN）、纤维结合蛋白（FN） 4、 透明质酸（HA）,三、肝脏纤维化相关标志物,血清单胺氧化酶（Serum monoamine oxidase；MAO） MAO的活性升高与组织的胶原纤维增生有关，当机体有纤维化的疾病时常常有MAO升高。,临床意义 肝硬化时80以上患者MAO升高 肝癌时MAO升高，可能与伴有肝硬化有关。 进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病可升高。,脯氨酰羟化酶（prolyl hydroxylase,PH),PH是胶原纤维合成酶 用于肝纤维化的诊断 用于肝脏疾病的疗效观察和预后判断,纤维结合蛋白(Fibronectin,Fn),2糖蛋白，是结缔组织的主要成分。诱导细胞分化，连接细胞和间质参与凝血、止血和机体防御。急、慢性肝炎，慢活肝和早期肝硬化明显增高，暴发性肝衰和失代偿性肝硬化明显下降。电泳或免疫比浊。,肝纤四项检查,LN（层粘连蛋白Laminin) PIIIP（三型胶原蛋白amino terminal procollagen type III peptide) CIV(四型胶原蛋白collagen type IV) HA（透明质酸hyaluronidase）,层粘连蛋白（Laminin ,LN),胞外基质中的一种重要的非胶原性糖蛋白，与肝纤维化呈动态正相关，与HA联合检测，是早期诊断肝纤维化或肝硬化较理想的非损伤性指标。放免分析或ELISA。,透明质酸（hyaluronic acid,HA）,肝细胞外基质的主要成分 肝硬化晚期显著升高，早期不一定 与PIIIP互补印证,岩藻糖苷酶(Fucosidase, AFU),溶酶体酸性水解酶 参与含岩藻糖苷的各种糖脂、糖蛋白、粘多糖等的分解代谢,（四）原发性肝癌相关酶测定,AFU,AFU存在于肝、脑、肺、肾、胰、白细胞等细胞溶酶体中。 临床意义： 岩藻糖苷蓄积病的诊断 肝癌的鉴别诊断,AFU应用的临床评价,原发性肝癌（PHC）血清AFU显著高于转移性肝癌、胆管癌、恶性间皮瘤及其它良性肝占位性病变 活性和阳性率与肝癌大小无明显相关 活性与AFP水平无相关 组织活检证实为PHC者，AFU阳性率为AFP的3倍,五、肝脏摄取、排泄功能检测,靛氰绿滞留率试验 磺溴酞钠试验 利多卡因试验 (1)肝实质(细胞)功能 (2)胆道通畅程度 (3)肝血流情况,高热量 高脂肪,六、脂类代谢功能检测,血清脂类含CHO、ChoE、磷脂、TG、FFA LCAT(卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶）的作用 肝病时的胆固醇合成与酯化障碍 阻塞性脂蛋白（LP-X）与胆汁淤积性黄疸,七、肝癌的生物化学检查,AFP AFU -GT( -GT2) ALP(ALP1) LDH(LDH5) 5-NPD,肝癌实验室检查的最佳组合,AFP AFU,AFP应用评价,PHC阳性率67.874.4%, 18%不升高 胆管细胞癌AFP正常 肿瘤大小、生长速度、分期、恶性程度与AFP浓度不相关 对危险人群（肝硬化、HBsAg阳性）监测、原发性肝癌的早期检测有价值,第三节 常见肝脏病检查项目的合理选择与应用,国外肝脏病综合代谢组合(panel),ALT AST ALP GGT TBIL DBIL ALB TP,国外肝病生化试验,ALT AST ALP TBIL ALB PT,From:Fundamentals of clinical chemistry Sixth Edition by Carl A.Burtis etc P692-694,肝脏病生化诊断策略,血清酶类,ALT AST ALP最有用，能识别肝病与胆道疾患。肝胆混合性疾患可能存在灰区。未及时识别并纠正的肝外胆道阻塞所致的胆道疾患将导致肝衰。 单独ALP升高较难解释：儿童应考虑一过性增高，并因应骨骼生长采用不同的参考区间；成人首先应确认ALP是否源自肝胆，可测同工酶或GGT；最重要的是通过CT排除肝占位病变或超声、胆道造影排除胆道疾患。 ALT升高大于AST，说明其很可能来自肝脏。 AST升高大于ALT，应测ALB、PT、TBIL、DBIL、ALP，若这些指标正常应测CK以确认其升高并非由肌肉损伤引起。若确认来自肝脏，停止可能带来潜在肝毒性的药物和酒精摄入。若仍然升高，超声(查脂肪肝）、乙肝与丙肝血清学检查。常需作肝活检以明确损伤程度。,影响血浆肝脏酶结果解释的因素,From: Clinical Chemistry Fifth edition, Lawrence A.Kaplan and Amadeo J. Pesce P599,血浆白蛋白,ALB用于评估慢性肝病及其严重程度。但其他一些情况下也会降低，使其运用受到一定程度的限制： 重症急性肝损害 炎症性疾病 营养不良 肾病综合征 连续测定可用于评估肝病严重性,肝脏病生化诊断策略,凝血酶原时间（PT）,连续测定PT可用于确定肝合成功能，比ALB可靠（除warfarin治疗外影响因素比ALB少）。 PT是急性肝损害最重要的预后判断指标，通常是慢性肝炎演变成肝硬化时最先出现异常的肝功能指标 PT是预测肝硬化患者移植必要性的MELD评分的指标,肝脏病生化诊断策略,胆红素,胆红素的测定在无其他肝脏实验室指标异常的情况下有助于鉴别新生儿黄疸与遗传性胆红素代谢障碍。 Dubin-Johnson、Rotor综合征：结合胆红素为主 Gilbert、Crigler-Najjar、Lucey-Driscoll综合征：未结合胆红素为主 部分病人出现胆红素单独升高，大多数是因遗传性胆红素代谢障碍、溶血。不难鉴别溶血较重导致高胆红素血症，因这些病人常有贫血或其他临床表现,肝脏病生化诊断策略,常见肝病的试验诊断,ASTALT，但通常400U/L 即使重症病例，AST常100400U/L，ALT可能正常 胆红素升高与PT延长是比酶更好的疾病严重性的标志物 AST与ALT单独或合并升高是该病的重要特点,急性酒精性肝炎的特点,常见肝病的试验诊断,肝细胞损伤导致以ALT、AST为主导的酶升高 抗HAV-IgM 抗HAV-IgG,甲型病毒性肝炎,常见肝病的试验诊断,肝细胞损伤导致以ALT、AST为主导的酶升高 乙肝两对半（抗HBc-IgM、抗HBc-IgG）与HBV-DNA可以帮助识别急性早期、急性后期、治愈、慢性携带者、慢性活动、成功免疫几种不同状态,乙型病毒性肝炎,常见肝病的试验诊断,HCV感染常症状轻微、不特异、类似流感症状，病毒自发清除占15%，HCV-Ab常出现于感染后数月 抗HCV可能出现假阳性 HCV RNA的PCR检测是现症感染的直接证据，亦可进行基因分型(HCV16)。 基于成本的考虑，抗HCV目前仍是初筛试验,丙型病毒性肝炎,常见肝病的试验诊断,该病铜在肝内及基底神经节内沉积，导致严重的肝损伤、硬化甚至多于40岁前死亡。 多数急、慢性肝病导致CER升高，年青患者低CER提示该病存在。 急性暴发性肝衰竭、终末期肝病患者可致CER合成能力丧失而致CER降低 个