呼吸机的模式及选择式(2013修订版).ppt

有创呼吸机的工作模式及选择,有创正压呼吸模式发展简史（1）,1775年：hunter 用风箱将气体吹入患者肺中，有创正压通气真正意义上诞生。 1775-1940年期间：由于技术落后和战乱，呼吸机发展缓慢，装置简易，多数采用间歇性正压通气模式（ippv）。 1950s ：脊灰在世界范围大流行，定压型呼吸机被广泛应用，现代呼吸机技术有长足的进步。 1960s ：随着物理学发展，电子技术被引进机械通气中，人们设计出定容型呼吸机。 60年代末：越战爆发，许多伤员出现“ards”，临床上应用ippv难以纠正低氧血症，1967年，ashbaugh首次应用呼气末正压（peep）治疗ards获得满意效果；1971年gregory应用持续气道正压通气（cpap）治疗新生儿呼吸窘迫综合征获得成功。,有创正压呼吸模式发展简史（2）,1970s： 陆续出现了间歇性指令通气（imv），同步间歇性指令通气（simv）。分钟指令通气（mmv）等模式。 1980s： 人们开始重视定容型呼吸机易发生气压伤的缺点，又开发压力支持通气模式（psv）。 1992年：由于微电脑技术的应用，压力调节容量控制通气（prvcv）得以实现，使机械通气更符合人的生理状态，疗效更理想。 1992年至今：适应性支持通气（asv），容量支持通气（vsv），比例辅助通气（pav）等一系列新的通气模式不断出现，有创正压通气前景光明。,各种通气模式的定义及其特点,机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。 分类依据有3点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。“触发”可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合,由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型,通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,辅助通气（assisted ventilation av）,av是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。 正确应用av的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmh2o水平，采用流量触发时设置触发敏感度13l/min 。,控制通气（controlled ventilation cv）,cv又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。,辅助控制通气（assist-control ventilation a-cv）,a-cv模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换a-cv时，需预设触发敏感度、潮气量（vt）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。 近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现a-cv。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（ti）和通气频率（备用频率）。,同步间歇指令通气（simv）,临床上应用imv和simv，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，imv和simv也已作为长期通气支持的标准技术。,间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation imv）,大多数呼吸机的imv模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：潮气量（vt）、流速或（和）吸气时间（ti）、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、ti、指令通气频率及触发敏感度。,指令每分钟通气（mandatory minute ventilation mmv）,呼吸机按预定每分通气量给患者通气。如果患者自主呼吸低于预设每分通气量，不足部分由呼吸机提供，如果自主通气已大于或等于预设每分通气量，呼吸机即不再送气。临床上应用mmv主要是为了保证患者在撤机时从控制通气到自主呼吸的平稳过渡，避免通气不足的发生。,压力支持通气（psv）,提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整ps水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。,流速、压力、容量曲线,简单了解一下机械通气的流速、压力、容量曲线： （一）流速曲线：,流速,0,时间,流速,时间,0,容量控制机械通气（虚线代表理想波形，实际上呼吸机在气体传送过程中存在内反应时间，造成流速0峰值或峰值0过程需一定时间。）,自主呼吸,流速、压力、容量曲线,（二）压力曲线：,压力,0,0,压力,时间,时间,机械控制（容控）通气,压力,0,时间,自主呼吸,机械辅助通气,流速、压力、容量曲线,（三）容量曲线：,容量,0,时间,自主呼吸上升支呈“s”型曲线；机械强制通气上升支近似于直线。,有创正压呼吸模式分类及选择,(一)根据吸气触发方式不同分为： （1）vim(呼吸机启动的强制通气) cv(控制通气)：吸气动作由呼吸机触发（时间触发），其通气参数决定于呼吸机的预设值。包括vcv和pcv。但是vcv+pcv并不等于cv,因为vcv和pcv也可以由病人触发,即包扩辅助通气的部分。 主要适应症: a、各种原因所致呼吸完全停止或极其微弱者； b、严重呼吸肌疲劳； c、呼吸频率过快或严重人机对抗使用镇静剂后； d、需对患者进行呼吸力学监测或实施特殊通气。,有创正压呼吸模式分类及选择,cv(控制通气) 优点： a、通气效果可靠； b、最大限度的缓解呼吸肌疲劳、降低氧耗； c、可进行呼吸力学监测。 缺点： a、易发生人机对抗； b、若参数设置不当会出现过度通气或通气不足； c、长时间应用易引起呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。,有创正压呼吸模式分类及选择,（2）pim（病人触发的机械通气） av（辅助通气）：吸气动作由病人触发（流速/压力触发），即呼吸频率由病人决定，其他通气参数由呼吸机决定。 主要适应症： a、有自主呼吸但通气不足者； b、撤机前过渡。 优点： a、人机同步，可减少机械通气对血流动力学的影响； b、有利于撤机； c、其他优点与cv类似。,有创正压呼吸模式分类及选择,av（辅助通气） 缺点： a、触发灵敏度设置过高，呼吸频率过快，可导致过度通气；过低，患者吸气消耗的呼吸功增加，有时会出现通气不足甚至窒息； b、分钟通气量受自主呼吸频率影响，难以把握； c、单独应用不够安全。,有创正压呼吸模式分类及选择,spont (自主呼吸）：吸气动作由病人触发，呼吸参数完全由病人自身情况决定。很少单独应用，常与其他呼吸模式（如imv/simv、psv、cpap等）合用。,有创正压呼吸模式分类及选择,（4）复合通气模式 目前临床上使用的有创正压呼吸模式大多数是复合通气模式，如： a/c、 imv、 simv等。 a/c：是将cv和av特点结合起来。简单地说，当自主呼吸频率超过预设频率时为av，低于预设频率时为cv，具体cv和av间如何转换不同类型呼吸机的设置可能会不同。 适用于各种原因引起的呼吸衰竭，兼顾cv和av模式的优点，又减少了二者的缺点。,有创正压呼吸模式分类及选择,imv（间歇性指令通气） 病人能自主呼吸，同时得到一些imv频率下的预置潮气量（vcv）/压力（pcv）的机械通气支持。实际上就是spont+ippv模式。,10s,10s,ippv,spont,spont,ippv,spont,ippv,时间,压力,imv频率=6次/分,有创正压呼吸模式分类及选择,simv（同步间歇性指令通气） 与imv类似，区别在于ippv部分多数是由病人触发，实际上就是spont+同步ippv模式。,tb,tm,ts,tm,ts,tb,压力,时间,0或cpap/peep,pim,spont,spont,vim,spont,tm(强制通气时间）内出现pim，则在pim结束时自动转为ts(自主呼吸时间），直至tb(呼吸周期）结束。若tm内无pim，则在tm结束时给一次vim，vim结束时自动转为ts，直至tb 结束。,有创正压呼吸模式分类及选择,imv和simv 适应症：适用范围广，多用于患者有自主呼吸但通气不足的 情况，常用于脱机前过渡。 优点：a、降低平均气道压，气压伤减少； b、保证适量通气，避免通气过度和不足； c、有利于呼吸肌锻炼，避免呼吸肌萎缩和呼吸机依 赖； d、v/q更适当； e、易与其他模式相结合，提高疗效； f、患者舒适度增加，simv更明显。 缺点：a、分钟通气量不固定，设置不当会出现过度通气或不 足； b、自主呼吸必须通过管道，阻力、无效腔增加。,有创正压呼吸模式分类及选择,（二）根据预设参数不同分类： （1）容量预设模式： 包括vcv、mmv等，这里只介绍vcv。 vcv（容量控制通气）：是时间启动、容量限定的通气模式，吸气时呼吸机产生正压，将预设容量气体按流速方波或递减波形送入肺内；呼气时肺内气体依靠胸肺的弹性回缩排出。,流速,时间,流速,时间,方波,递减波,s1,s2,s1,s2,s1为预设潮气量， s1=s2,有创正压呼吸模式分类及选择,vcv（容量控制通气） 适应症： 基本同cv模式，目前应用非常广泛，适用于各种类型的呼吸衰竭。 主要优点： 潮气量恒定，通气效果可靠。 主要缺点： 气道压力还决定于胸廓、肺的顺应性，压力不 恒定，易出现气压伤。,有创正压呼吸模式分类及选择,（2）压力预设模式： 近年来发展较快,模式多,包括pcv、psv、plv、pav、prv等，重点介绍pcv和psv。 pcv（压力控制模式）：呼吸机预设气道压力和吸气时间，吸气开始后气道压力迅速上升到机械预设峰压，这时流速自动减慢但气道压仍维持在预设压力水平，直至到达预设吸气时间。,压力,流速,时间,预设压,吸气,呼气,有创正压呼吸模式分类及选择,pcv（压力控制模式） 适应症： a、新生儿、婴幼儿呼吸衰竭； b、ards； c、支气管哮喘、copd合并呼吸衰竭； d、气胸合并呼吸衰竭。 主要优点： a、气道压预先设定，防止气压伤； b、有利于气体在肺内再分布，改善氧合。 缺点： a、压力设置不当可引起通气不足或过度，通气不足多见； b、通气量受胸廓、肺顺应性影响，需监测潮气量。,有创正压呼吸模式分类及选择,psv（压力支持通气模式）：以患者自主呼吸为前提，每次吸气时呼吸机提供一恒定的气道正压，吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定，当流速下降到峰值的25%时压力支持停止。,压力支持水平,peep,触发水平,0,25%峰流速,与pcv比：psv吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定,压力,流速,有创正压呼吸模式分类及选择,psv（压力支持通气模式） 适应症： a、各种急、慢性呼吸衰竭； b、脱机前准备； c、人机对抗时。 优点： a、减少呼吸作功，减少氧耗； b、人机对抗少； c、减少了气压伤的发生，对循环影响小； d、不易出现呼吸肌疲劳和呼吸机依赖。 缺点： a、潮气量不稳定； b、无自主呼吸或呼吸中枢驱动受抑制时不能单独使用。,有创正压呼吸模式分类及选择,（三）附加通气模式： （1）peep（呼气末正压通气）：在控制或辅助通气时，利用特定装置，使呼气末气道压力不降到0，从而使整个呼吸过程中气道保持正压。 （2）cpap（持续气道正压通气）：在自主呼吸过程中，给予一定的正压气体，维持气道压在预设的cpap水平上变化。,pim,spont,spont,vim,spont,pim,0,时间,压力,peep/cpap,peep,cpap,cpap,peep,cpap,peep,simv,有创正压呼吸模式分类及选择,peep和cpap比较：,有创正压呼吸模式分类及选择,peep/cpap临床应用适应症： 两者相似，适用于弥漫性肺实质/间质病变引起的呼吸衰竭，特别低氧血症时； 但cpap还可用于osas患者和无创通气中。 peep/cpap临床应用禁忌症： 严重循环功能衰竭； 低血容量； 气胸或支气管胸膜瘘。,有创正压呼吸模式分类及选择,呼吸机通气模式的选择是进行机械通气时需要解决的首要问题。要想达到良好的治疗效果，在进行通气模式选择时要综合考虑患者的基础状态、病理生理改变、各种通气模式的优缺点以及可能出现的并发症等多种因素。,icu中的机械通气,呼吸机模式