从临床指南到临床实验慢性充血性心力衰竭病例分析

从临床指南到临床实验： 慢性充血性心力衰竭 病例分析,南方医科大学南方医院心内科,病 例,患者男性，69岁，反复胸闷、气促、呼吸困难17年，加重2天于2007年9月入院 患者17年来反复因上述症状在广州多家医院住院治疗，症状缓解不理想，时轻时重，严重时可于小便后出现胸闷、呼吸困难等症状 未行介入检查,病 例,BP 105/80mmHg ，半坐位，R25次/分，颈静脉充盈明显，双下肺湿罗音，心尖搏动位于左侧第六肋间锁骨中线外2cm，心界向左下扩大，心率85次/分，律齐，二尖瓣听诊区闻及3/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿 高血压病史20年,血常规,血生化,入院后心电图,QRS=150ms,24Hr动态心电图,窦性心律 频发房性早搏，部分呈短阵二、三联律阵发性心房扑动及颤动（5级） 频发多源室性早搏，部分呈短阵二、三联律伴成对室早及短阵室性心动过速（4级B） 监测全程STT呈异常改变,心脏X线检查,此病人目前可能的诊断是？,应该进一步做什么检查？,NT-Pro-BNP 4630 pg/ml TC 5.22mmol/L TG 0.92mmol/L LDL-C 2.74 mmol/L,超声心动图,1,2007-9-21,冠状动脉造影,诊 断,高血压1级 冠心病 左心室肥厚 心律失常 阵发性心房扑动（5级） 频发多源室性早搏 阵发性室性心动过速（4级B） 慢性心力衰竭 心功能IV级,此病人如何治疗？,有液体潴留的症状和体征,无液体潴留的症状和体征,利尿剂,ACE抑制剂 (NYHA I、II、III、IV级),-阻滞剂,（NYHA I、 II、III级） （病情稳定的 IV 级）,(至病情控制后长期维持) (即肺部罗音消失、水肿消退、 体重恒定 ),确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 (左室心腔增大，LVEF40%),去除或缓解基本病因和诱因 (瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定) (冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定),判断液体潴留情况,(ARB),醛固酮受体拮抗剂 （中、重度和MI后HF）,心力衰竭治疗流程图,心衰治疗,非药物治疗 一般性建议和运动训练 药物治疗 ACEI利尿剂 、-肾上腺能受体阻断剂、ARBs 醛固酮受体拮抗剂、血管舒张剂、正性肌力药物 抗凝剂、抗心律失常药物 氧疗 机械装置和外科方法 血运重建（介入和/或外科）、其它外科（二尖瓣置换） 双心室起搏（再同步治疗） ICD、心脏移植、心室辅助装置、人工心脏 超滤、血液透析,主要治疗,抗血小板：阿司匹林 扩张冠脉：鲁南欣康 调脂：立普妥 营养心肌：万爽力 减轻负荷：硝普钠+多巴胺 雅施达 利尿/拮抗醛固酮：速尿/安体舒通 控制心律失常：可达龙,疗效评价,充分抗心衰治疗后心功能改善欠佳 存在多种房性、室性心律失常 无心绞痛发作，经济状况一般,临床药物治疗不满意，下一步怎么办？,PCI? RCT? RCT-D? PCI+RCT-D?,根据病情及病人经济状况，考虑先行双心室同步化治疗，改善症状,双心室同步化治疗适应症,中国慢性心力衰竭治疗指南（2007） LVEF35%, 窦性心律 左室舒张末期内径55ms 心脏不同步（目前标准为QRS120ms） 尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA-级（类，A级）,此患者行双心室同步化治疗适应症,LVEF30（35%） 左室舒张末期内径70mm（55mm） QRS=150ms（QRS120ms） 使用优化药物治疗后心功能仍为NYHA IV级,双心室同步起搏器安置术,术后临床表现,胸闷、气促明显缓解 BP 110/70mmHg，双下肺湿罗音明显减少，心率70次/分，律齐,术后心电图,术后心电图,术后心电图,复查24Hr动态心电图,窦性心律 起搏心律，起搏器功能良好 多源室性早搏,继续治疗,拜阿司匹林 0.1 1/日 鲁南欣康 20mg 2/日 立普妥 20mg 1/晚 万爽力 10mg 3/日 雅施达 4mg 1/日 达利全 6.25mg 2/日 速尿 20mg 1/日,超声心动图,2007-11-21,NT-ProBNP 820 pg/ml,此病人还应进一步做什么？,文献回顾,心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症），引起心脏结构或功能的改变损害了心室充盈或射血的能力从而导致的一组复杂的临床综合征，但目前缺乏可靠的临界值来判断心脏功能、结构变化，所以尚不可能有一个简单而客观的定义，目前诊断主要依据病史、体征及相关实验室检查。,2005ESC心衰指南,Definition of heart failure . Symptoms of heart failure（at rest or during exercise） and . Objective evidence（preferably by echocardiography） of cardiac dysfunction（systolic and/or diastolic） （at rest）and（in cases where the diagnosis is in doubt） and III. Response to treatment directed towards heart failure Criteria and should fulfilled in all cases,诱发/加重症状的因素,感染 心律失常 水钠潴留 体力过劳 情绪激动 环境气候的急剧变化 心脏负荷增加 （妊娠 分娩等） 不适当减药或停药（洋地黄 利尿剂等） 合并甲亢 贫血 肺栓塞,临床类型（Forms of Heart Failure）,1. 根据发展速度 分为急性（Acute）和慢性（Chronic） 2. 根据发生部位 分为左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭 3. 根据症状 可分为无症状性（asymptomatic）和充血性（Congestive）,临床类型（Forms of Heart Failure）,4. 根据心排血量 可分为高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output） 5. 根据发生机制 可分为收缩性（Systolic）和舒张性（Diastolic） 6. 根据临床表现 可分为前向型（Forward）和后向型（Backword）,中国慢性心力衰竭病因学的变化,数据取自中国不同城市的 42 个中心 Chin J Cardiol, 2002; 30: 450-454,例数=10,714,冠心病,高血压,风湿性瓣膜病,其他,心衰的分级,NYHA 心功能分级（-级）重要地位 ACC/AHA心衰指南分级（A-D）实用价值 心梗后心衰分级Killip分级,诊断（Diagnosis）,根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的特点，结合实验室检查，一般不难作出诊断。诊断时还应包括基本心脏病的病因，病理解剖和病理生理诊断以及心功能分级。 左心衰竭注意与肺部疾病相鉴别（血浆脑钠肽BNP，阴性诊断率90%） 右心衰竭注意与肾性水肿和肝性水肿相鉴别,心力衰竭的治疗策略, 没有重大的突破 却有对临床实践非常重要的深入发展 从预防到治疗的全面概念 ACEI 、 b受体阻滞剂的若干争议和具体应用问题 新列为I 类推荐的 ARB,ALD antagonist的认识 神经内分泌抑制剂的联合应用,2005- ACC/AHA-ESC 心力衰竭指南,慢性收缩性心力衰竭 (阶段AD) 从预防到治疗的全面概念,阶段A （前心衰阶段） 针对危险因素的控制 高危人群原发病的积极治疗 治疗高血压、降低血压至目标水平； 戒烟、纠正血脂异常；有规律的运动； 限制饮酒、控制代谢综合征 有多重危险因素者，可考虑应用 ACE抑制剂 ARB, 所有Stage A 的措施 ACE抑制剂（ARB） 、 -受体阻滞剂 有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者， 可考 虑作瓣膜置换或修补术 CAD 患者，可选择合适病例作冠脉血运重建术 CRT无证据 ICD不适用，影响生活质量 不用 digoxin 不用营养药 有负性肌力作用的钙拮抗剂有害,阶段B （前临床阶段） 相当于无症状性心力衰竭患者、或NYHAI 级,阶段C (症状心衰阶段） 相当于 NYHA II、III级和部分 NYHA IV 级 所有 Stage B 的措施 利尿剂 ACE抑制剂 -阻滞剂 改善症状加用洋地黄, 所有 Stage A、B、C 的措施 可应用以下手段： 心室辅助装置； 心脏移植； 间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状； 如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性， 可应用超滤法或血液透析,阶段D （难治性心衰） 相当于 NYHA IV 级,2005ACC/AHA心衰指南,2005 ESC心力衰竭指南,左室功能不全患者的药物选择,左室收缩功能不全导致的症状性心衰的药物治疗,中国慢性心力衰竭指南（2007）,一、关键性药物的治疗作用,在治疗方面，本指南的重点仍是药物治疗。对血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和醛固酮受体拮抗剂的应用，改动较大。,控制症状的基础:利尿剂,利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。所有有液体潴留证据或原有液体潴留的患者均应给予利尿剂（IA） 注意：利尿剂只能控制症状和液体潴留，而不能改善心脏重塑和生存率。,改善预后的关键：抑制交感和RAAS的药物,ACEI与ARB 倍他受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂,ACEI,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是治疗心力衰竭的基石,在各指南中均为IA类推荐。 ACEI起始治疗后12周内应监测血压、血钾、和肾功能，以后定期复查。肌酐增加30%50%为异常反应，ACEI应减量或停用,ARB,本指南中将“有心衰症状且左室射血分数(LVEF)降低,不能耐受ACEI的患者”和“心肌梗死后LVEF降低,不能耐受ACEI的患者”,使用ARB增加为类建议 对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在且LVEF低下者可考虑加用ARB。,受体阻滞剂,指南再次明确肯定了受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的不可取代的一线位置，为IA类推荐。 在标准治疗基础上可死亡危险下降2436%，是唯一有效降低猝死率的药物。 已证实的三种制剂:卡维地洛、琥珀酸美托洛尔控释片或缓释片，以及比索洛尔。应用时需因人而异至靶剂量或最大耐受剂量。 根据国情和具体实践结果，本指南仍保留了酒石酸美托洛尔平片治疗心衰的位置。,醛固酮受体拮抗剂,如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂,有利于抑制“醛固酮逃逸现象”，进一步抑制醛固酮的有害作用。 应用时必须权衡其降低心衰死亡与住院益处和致命性高钾血症危险，“在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处”。 心衰患者应用此类药物的目的是“生物学治疗”，而非作为利尿剂应用，剂量不宜过大。,重要辅助治疗:地高辛,洋地黄由于不属于“生物学治疗”范畴，对死亡率的影响呈中性。但指南仍倾向于将其作为较重要的辅助治疗，用于改善临床症状，减少慢性心衰患者住院率,尤其适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。 急性心衰并非地高辛的应用指征，除非合并有快速室率的心房颤动。,二、将心衰扼制在“摇篮里”,新版指南引入心衰新阶段分级,强调从源头阻断心衰发生发展。 新版指南对慢性心力衰竭提出了新的“阶段分级”，即A、B、C、D 4个阶段，包括了心力衰竭的发生和进展全过程。 该分级建议是对NYHA心功能分级的补充,而非替代。,非药物治疗,心脏再同步化治疗(CRT)和埋藏式心律转复除颤器(ICD)作为慢性心衰治疗的重要进展在本指南中也得到了认可。本指南首次将“对于经优化药物治疗，LVEF35%、NYHA级、窦性节律、心脏失同步(目前定义为QRS间期0.12s)的患者，应接受CRT治疗，除非有禁忌证”列为类建议(证据A)。 ICD对预防心衰患者猝死有非常重要的意义，推荐应用于全部曾有致命性快速心律失常而预后相对较好的心衰患者。,舒张期心力衰竭,本次指南增加心脏舒张功能不全一节，也是为何本次指南标题将“慢性收缩性心力衰竭指南”改为“慢性心力衰竭指南”的原因。目前对舒张性心衰的治疗尚缺乏特异措施，主要着重于控制血压、控制房颤律或心室率，改善心肌缺血和左室肥厚等。,瓣膜性心脏病,瓣膜性心脏病患者的主要问题是瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药物均不能