肺栓塞的护理（5） ppt课件

呼吸内科 李妍,肺栓塞的护理,首都医科大学燕京医学院附属 良乡医院,肺栓塞概述,一、定义 二、流行病学特征 三、实验室检查 四、临床症状 五、诊断 六、治疗 七、护理,定义,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）： 是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起循环障碍的临床和病理生理综合征。 包括：肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。,定义,肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)： 占肺栓塞的绝大多数，栓子为血栓，是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。 以肺循环和呼吸功能障碍 为主要特征,肺梗死（PI）：定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。 肺梗死并不多见，占尸检PE的10%-15%，多发于原有心肺疾病。,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）: 为静脉内血凝块形成所致，多发于下肢或骨盆深静脉。是引起PTE的主要血栓来源，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。 总体来说，DVT治疗效果并不理想，复发率高，常遗留PTS或发展成为PE，大于80%的DVT无明显症状。,静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）： 由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。 PTE+DVT=VTE,定义,VTE的两种临床表现形式,PTE+DVT=VTE,DVT深静脉血栓形成 血液在深静脉内不正常的凝集,PE肺栓塞 来自静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支,流行病学特征,： 常见病、多发病； ： 约30%； ： 如未及时诊治，心肺功能损害 不能完全恢复； 约60%的患者被漏诊， 只有7%的患者得到了及时正确的诊断和治疗。,高发病率,高致死率,高致残率,高漏、误诊率,危险因素评价,1.年龄与性别： 肺栓塞以50-60岁多见。20- 39岁女性深静脉血栓的发病率比 同龄男性高10倍。40岁以下出现 栓塞的患者以基因缺陷为常见。,危险因素评价,2.绝大多数PE以下肢静脉疾 病开始（如血栓性静脉炎、 静脉曲张），以肺疾病终结 ，栓子最多来源于骨盆及四 肢静脉。,危险因素评价,3.心肺疾病：慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危险因素，特别是房颤伴心衰者。 4.制动：即使是短期制动(1周内)也易导致VTE。大约1/4的术后PE发生于出院之后。,制动,危险因素评价,5.其他因素 妊娠期/产后期：比同龄未孕妇女高5-7倍，易发生于妊娠前3个月和围产期。 口服避孕药：比不服药者高4-7倍，绝经后激素替代治疗也使DVT的危险性增加3倍。 脑血管意外 严重血小板增多症 阵发性夜间血红蛋白尿 吸烟 肥胖：超标准体重20%者栓塞病的发生率增加,1.常用抽血检查： 血气分析：是诊断PTE的筛选性指标，不具有特异性。应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准； D-二聚体：血浆D-二聚体对PTE诊断的敏感性高，但特异性较低，血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE； INR：INR的值越高，血液凝固所需的时间越长。健康成年人，INR值大约1.0。,实验室检查,2.下肢深静脉检查:操作简便易行； 3.胸部X平片:缺乏特异性； 4.CT肺动脉造影:无创.对亚段PTE敏感性差； 5.肺动脉造影:有创，敏感度高、特异性高，诊断金指标； 6.磁共振肺动脉造影(MRPA):敏感度高、特异性高，适用于碘造影剂过敏者。,实验室检查,PE的严重程度取决于： 栓子性质 栓子大小 栓子阻塞范围 栓塞后释放的液体因子 原心肺功能,临床症状,晕厥可能是PTE的唯一或首发症状,当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为： 胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛； 咯血； 呼吸困难。,临床症状,尸检报告中的血栓,临床症状,晕厥休克,呼吸困难及气短,咳嗽,咯血,其他,胸痛,为PTE最重要的临床症状，可伴发绀，呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。大约有80%-90%的病人出现呼吸困难症状。,呼吸困难及气短,临床症状,“不能解释”的呼吸困难 :仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。,临床症状,常为持续性钝痛，较大的栓塞可有夹板感。约30%-40%的患者会有咳嗽，约50%-90%的病人会有胸痛。,咳嗽及胸痛,临床症状,当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为小量咯血。大咯血甚少见。只有10%-30%的病人出现咳血。,咯血,临床症状,大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。如果能排除其它因素引 起的晕厥，应该警惕是否存在 肺栓塞。约10%的病人会出 现晕厥。,晕厥,临床症状,约10患者发生休克，且均为巨大栓塞，可致血压下降，大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死； 其他症状如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重等。,休克及其他,临床症状,注： 1.美国内科医师学院和美国家庭医师学会将Wells评分法作为VTE诊断指南中预测PE可能性的评估方法,注： 2.修正的Geneva量表主要缺点是资料来源于急诊门诊,评估住院患者并发PE特异性差,手术住院患者预测效果最差;其次因评分法测量未吸氧时动脉血气分析,故一部分吸氧急诊患者不适合,治疗1.一般治疗,舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克 纠正心力衰竭,呼吸循环支持治 疗:采用鼻导管或面罩 吸氧.合并呼吸衰竭时, 可使用无创机械通气. 确诊后尽量避免应用 其它有创检查,以免在 抗凝或溶栓治疗过程 中出现局部大出血。,对于心功能不 全,心排血量下降的 患者,可给予强心药,溶栓治疗的最佳时间为14天内。除非有 溶栓禁忌，应争取在发病6小时内应用溶栓治 疗。如链激酶、尿激酶、重组组织纤维蛋白 溶酶原。溶栓的并发症为出血。,治疗2.溶栓治疗,适应症： 目前溶栓治疗主要用于2周内的新鲜血栓栓塞。指征是确诊肺栓塞，具体包括:大块肺栓塞、有呼吸窘迫症状者、肺栓塞伴血流动力学有改变或休克者、原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭或心动过速者。,治疗2.溶栓治疗,禁忌症 绝对禁忌症:活动性内出血,近期的自发性颅内出血 相对禁忌症:大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺(10 d内),10 d内出现过胃肠道出血,15 d内发生过严重外伤、2个月内出现过缺血性中风、控制不好的重度；高血压(收缩压180 mm Hg,舒张压110 mm Hg)、近期心肺复苏、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。,治疗2.溶栓治疗,防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。,治疗3.抗凝治疗,手术治疗： 可根据要求用介入的方法利用不同功能的导管将血栓粉碎。 预防再栓塞： 减少或避免血栓形成，如纠正血液的高凝状态，避免血管内皮的损伤、减少血液的淤积等。,治疗4.其它治疗,PE的护理措施： 一般护理 溶栓护理 抗凝护理 健康宣教,护理措施,自我监测,预防复发,患者转运,环境与体位,氧疗护理,1,一般护理,缓解紧张,生命体征,护理1.一般护理,环境与体位： 室温保持25左右 急性期卧床2-3周。恢复期下肢须进行适当的活动或被动关节活动。禁止对患肢行冷热敷，不能按摩患肢或做剧烈运动，以免造成栓子脱落。禁止在患肢输液。,护理1.一般护理,早期正确给氧： 给予鼻导管或面罩吸氧,还应根据缺氧程度、皮肤发干情况、血气分析结果,及时调整给氧的流量、时间和方式。必要时行机械通气。,护理1.一般护理,生命体征监测： 呼吸状态： 监测患者的呼吸、血氧饱和度、动脉血气的变化。警惕呼吸功能受损、机体缺氧加重。 意识状态：监测患者有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧表现。,护理1.一般护理,镇静止痛： 及时遵医嘱给予镇静止痛药物,如杜冷丁、吗啡等。注意药物副作用,尤其是呼吸抑制作用。给予患者必要的关心，取得患者的信任，消除患者住院期间紧张、焦虑、恐惧等情绪。,护理1.一般护理,护理1.一般护理,患者的转运 转运患者前对患者病情、搬运过程中可能出现的意外情况进行评估 向患者家属交待可能出现的意外情况，并在知情同意书上签字 开放静脉通路，备好简易呼吸器、氧气袋、除颤仪、简易吸痰器、吸痰管、口咽通气道、各种型号注射器。 准备好心肺复苏药品：肾上腺素、阿托品、多巴胺、利多卡因、生理盐水等 准备好溶栓药物 转运前与相关部门联系，做好接收或检查准备 搬运过程中至少一名本院医生及护士陪同，并与主治医生、护士长保持联系,自我监测 观察下肢深静脉血栓形成的征象:单侧下肢肿胀最为常见。并观察有无局部皮肤颜色的改变。采用测量双下肢的周径差来评价。 评估肢体肿胀时的测量位置： 一般采用皮尺测量双下肢的周径进行对比,大腿的测量位置在距髌骨上缘15 cm处,小腿的测量位置在距髌骨下缘10 cm处。应每日测量,做好标记并记录。一侧大腿或小腿周径较对侧大于1 cm即有意义(即周径差1cm).,护理1.一般护理,溶栓前护理措施 提供安静舒适、利于抢救的病房。给予吸氧（3-6Lmin），严重缺氧患者，给予高流量吸氧（10Lmin），必要用机械通气。 心电监护，密切监测生命体征，氧饱和度，控制血压在正常水平。,护理2.溶栓护理,护理2.溶栓护理,溶栓前护理措施 评估： 病史和近期用药情况以及近12小时有无血尿，大便潜血； 判断患者有无溶栓禁忌证； 12小时内是否有动、静脉穿刺点； 评估血常规、凝血时间、血小板计数等。,护理2.溶栓护理,溶栓前护理措施 通路准备： 留置2条静脉通道： 一条为溶栓专用通道，一 条为备用抢救用药通道。 备好抢救药品和各种抢救仪器。,溶栓中护理措施： 溶栓要需用输液泵泵入，保证药物匀速进入体内。 血压袖带应避开进行，避免测血压时影响溶栓药物匀速进入体内。 遵医嘱进行血药浓度的监测等。,护理2.溶栓护理,溶栓效果判断 新鲜血栓被溶解,血管再通,并恢复肺供血是溶栓成功的一个重要标志。 再灌注反应:患者表现头昏、耳鸣及头痛,此反应轻微用药后消失,无需特殊处理,护理2.溶栓护理,抗凝方案：,护理3.抗凝护理,低分子肝素+华法林,使用该药的优点是无需监测APTT（活化部分凝血活酶时间）。注射部位瘀斑是最常见的不良反应。肾功能不全者需谨用。,护理3.抗凝护理,低分子肝素,注射部位的选择 患者取仰卧位，双腿屈曲，嘱患者放松； 避开脐周5cm以内的静脉丛，在前外侧或后外侧腹壁的皮下细胞组织内，左右交替注射，每次注射点间距大于2cm； 禁止在任何有损伤、硬结和瘢痕的部位注射；,护理3.抗凝护理,低分子肝素,注射方法 注射前不需要排气； 注射时轻捏起皮肤，形成皱褶； 垂直进针，针头全部刺入用拇指和食指捏起的皱褶内。不是水平刺入； 回抽注射针栓无回血，缓慢注射，持续约10-15秒； 注射完毕后再松开皱褶，即保持皮肤皱褶，拔出针头嘱患者注射后按压注射部位10-15分钟，必要时延长按压时间。,护理3.抗凝护理,低分子肝素,注意事项 监测血小板计数； 有创检查12h前暂停注射； 检查皮肤有无瘀斑及出血点； 适当延长穿刺点的按压时间，不要揉搓穿刺部位。,护理3.抗凝护理,低分子肝素,2.华法林： 应用华法林规范抗凝治疗过程中,必须严密监测INR,根据结果调整华法林的用量。如INR2.0,抗凝效果治疗不达标,需要加大华法林剂量使INR达到2.0-3.0。,护理3.抗凝护理,主要副作用：出血 轻者：皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血 重者：颅内、消化道、腹膜后出血,护理3.抗凝护理,华法林,使用华法林相关出血主要与以下因素有关 华法林的计量 消化道出血史、腹泻、呕吐、原发肝病 年龄（65岁） 高血压、心脏病史（心功能不全） 脑血管病、肾功能不全、肿瘤、药物,护理3.抗凝护理,华法林,许多药物对华法林药效有影响 延长PT的药物有： 某些抗生素、抗心律失常药、抗凝药、大剂量VitE、甲状腺、非甾体消炎药 缩短PT的药物有： 卡马西平、苯巴比妥类、利福平、青霉素、灰黄曲霉素,护理3.抗凝护理,华法林,注意事项： 及时发现患者皮肤黏膜出血点，定期复查INR，调整用量； 如中度过量应立即停药并给予维生素K拮抗，如有活动性出血的重度过量应使用新鲜冷冻血浆加以逆转； 注意高脂食物及富含维生素K的食物，可以干扰华法林的效果，应避免或减少进食； 进行有创检查前一周停用华法林，改为皮下注射低分子肝素抗凝。,护理3.抗凝护理,华法林,护理4.健康宣教,保证每日饮水量：降低血液粘稠度，增加血流速度； 保持排便通畅：避免血栓脱落； 富含维生素K的食物：干扰华法林；,护理4.健康宣教,经常变换体位：避免血液瘀滞 防“三高”：降低血液的高凝状态 预防不良反应: 出血：教会患者掌握自我护理方法； 皮肤坏死：较少见,多发生于用药后1周；,护理4.健康宣教,预防再栓塞： 切勿久站：血液处于凝滞状态，积聚于下肢； 多步行：促进血液回流； 穿系带鞋：减少足踝部软组织间液体的滞留； 活动踝关节：激活肌肉泵； 远离热源：静脉扩张； 尽量不在早晨沐浴：避免静脉狭窄后突然扩张； 抬