胫腓骨骨折教学查房

,1,胫 腓 骨 骨 折 护理查房,创伤骨科,2,护士长：吴某，您好！我们今天要在您的床旁进行一次教学查房，需要您的配合。这次查房的目的就是您及各位护士对胫腓骨骨折（tibia and fibula fracture）有一个更的了解，从而提高我们的护理水平。大家好！胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%。10岁以下儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨骨折最多，胫骨骨折次之，单纯腓骨骨折最少。胫腓骨由于部位的关系，遭受直接暴力打击、碾轧的机会较多。又因胫骨前内侧紧贴皮肤，所以开放性骨折较多见。严重外伤，创口面积大，骨折粉碎，污染严重，组织遭受挫伤为本症的特点。下面我们先请责任护士汇报一下病史。,3,责任护士：患者，吴某，男性，35岁。患者于2012年4月16日晨5点左右骑助动车时不慎跌倒，当即感右小腿疼痛，肿胀，不能活动。即被送至我院急诊。X线片示“右胫腓骨骨折”，给予石膏托外固定。为进一步治疗，于上午9:00以“右经腓骨骨折”平车推至入科。入院后给予二级护理，普食建立外周静脉置管一根，给予头孢美唑钠3.0g静滴，2d,硫酸异帕米星600mg静滴，1d抗感染；20%甘露醇注射液250ml静滴，6h1次；地塞米松注射液，10mg静推，1d消肿治疗。右小腿予以石膏托外固定，末梢血循环好。于2008年12月17日晚1：00患者主诉疼痛难忍，长海绵尺评估8分，患肢肿胀呈度，值班医生观察病情后剪开包裹的纱布，去除石膏托，给予盐酸布桂嗪注射药100mg，肌肉注射，30min后患者主诉疼痛缓解，长海绵尺评估3分。现入院后第二天，生命体征平稳，体温37.5，以完善相关术前检查，患者患肢重新更换石膏托外固定，并且抬高，末梢血运好，肢体呈度肿胀，皮肤发亮，足背动脉搏动明显。患者主诉患肢疼痛，疼痛评估7分，给予消炎止痛药口服（西乐葆200mg，口服，2d）。先遵医嘱拟定明日在硬膜外麻醉下行右胫骨骨折切开复位内固定术。病史汇报完毕。,4,护士长：通过责任护士的汇报，大家对病情有了大致的了解，对于病史大家还有什么不清楚或想进一步了解的？,5,护士长：目前，患者现存最主要的护理问题是什么呢？,6,实习护士：老师，我想问一下您说这位患者的肢体呈度肿胀，肿胀时如何分度的？,7,护士长：骨折后为什么会引起肢体肿胀呢？,8,护士长：护士长：嗯，很好。针对这一护理问题，小郭护士你采取了哪些护理措施呢？,9,实习护士：老师，您刚刚讲到抬高患肢，我想问一下一般要抬多高呢？是不是抬得越高越好呢？,10,实习护士：噢，我知道了。还有一个问题，王老师刚才说要密切观察患肢的末梢血供情况，我应该从哪些方面进行观察呢？,11,护士长：嗯，大家对肿胀这一护理问题讨论的好，那我现在想问一下大家，如果我们这位患者肢体持续肿胀，将会出现什么严重后果呢？,12,实习护士：老师，为何肢体继续肿胀，肿胀严重会有发生骨筋膜间隙综合征的危险？,13,实习护士：老师，为什么前臂与小腿最容易发生骨筋膜间隙综合征？,14,护士长：那有可能导致我们这位患者发生骨筋膜间隙综合征的因素有哪些？,15,护士：此患者骨折部位的处理也有可能导致骨筋膜室容积骤减，与石膏托及敷料包扎过紧有关。因为包扎过紧可以使筋膜间隙容积压缩，而损伤组织肿胀使间隙的内容物增加。此时，如果不及时放松包扎过紧的敷料或石膏托，就可并发骨筋膜间隙综合征。,16,护士长：嗯，你们俩说的都对。凡是使筋膜间隙内容物体积增加、压力增高或使筋膜间隙区的容积减小，致使其内容物体积相对增加者，均可发生骨筋膜间隙综合征。例如有报道手术时采取截石体位的患者，两小腿置于托架上，小腿三头肌受压超过5h，将会导致骨筋膜间隙综合征的发生。再如前臂或手部输液渗出，可导致手筋膜间隙综合征。我再问问大家，一旦发生了骨筋膜间隙综合征，未及时处理时，会有什么后果？,17,护士长：嗯，很好。我们通过严密的护理观察，随时做好病情记录，为医生的诊断及治疗提供第一手资料，以便患者能及时得到处理就显得尤为重要。下面，谁来说说对怀疑有骨筋膜间隙综合征患者护理观察的要点有哪些？,18,护士：目前患者小吴的腿也很痛，疼痛评估为7分。像这种外伤导致胫腓骨骨折本身就会引起疼痛，那我该如何鉴别呢？,19,护士：其次，我们需要密切观察患肢肿胀情况。肢体肿胀是最早的体征，如肿胀进行性加重，张力高，而且皮肤发亮，有的呈暗红色，触之软组织坚硬，缺乏弹性，部分会出现张力性水疱或瘀斑，此时，应立即向医生汇报，同时注意不可采用局部热敷、按摩等方法来消除肿胀，以免加速组织坏死。,20,护士：还需要观察患肢的感觉运动。神经组织对缺血最第三，感觉纤维最早出现异常改变，表现为肢端麻木、感觉迟钝或消失。患肢剧痛，早期对疼痛第三，表现为痛觉过敏，肢体两点辨别觉消失，缺血时间较长时表现为痛觉迟钝，而缺血严重时感觉消失转为无痛。肌肉组织缺血后表现为肢端减退，活动受限，严重时足趾呈屈曲状态，被动达拉时可引起剧烈疼痛。,21,护士长：通过刚才的讨论，大家对骨筋膜间隙综合征的早期观察、早期发现都有了一定的了解。骨筋膜间隙综合征的发生速度很快，有的大约24h即可形成，而肌肉耐受缺血时间最短，完全缺血大约4h即可发生坏死。到时血供虽复通，肌肉也不能恢复，因此，早期处理也尤为重要。那一旦发生了骨筋膜间隙综合征，现在临床一般如何处理呢？,22,护士：我想知道我们在行保守治疗时每隔6h使用甘露醇250mh静滴，是怎么起到消肿作用的？,23,患者：护士长我也有个问题。就是我在滴注甘露醇的过程中，总感到血管疼痛，偶尔有时输液部位的皮肤会发红，这是为什么呢？,24,护士：那我们在输注甘露醇时可以采取哪些方法减少对静脉的刺激呢？,25,实习护士：护士长，您讲的输注甘露醇预防性护理使我受益匪浅。我还想问一下当出现静脉炎时医院一般用硫酸镁湿敷，但对外渗严重的肢体处置效果不好，请问你们是如何处理的呢？,26,实习护士：嗯，谢谢护士长，让我知道处理静脉炎的这么多种方法。老师，为什么一旦确诊骨筋膜间隙综合征及有相应的手术指征，必须立即切开减压？,护士：这主要是由我们机体对缺血耐受时间来决定的，皮肤、神经干与肌肉对缺血的耐受性不同，肌肉耐受缺血的时间最短，大约完全缺血4h即可发生坏死，虽血运复通，肌肉也不能恢复，肌肉中心坏死严重，周围靠肌膜部可有肌细胞存活，神经干对缺血的耐受性虽较肌肉长，但比较敏感，缺血30min，即可出现神经功能障碍，缺血1224h，可致永久性功能丧失。缺血6h血运复通后，神经干不完全坏死功能部分恢复。皮肤对缺血耐受性最强，肢体皮肤虽部分缺血，但一般无坏死。组织缺血缺氧进行的无氧酵解可产生大量酸性代谢产物，周围的组织容易发生无菌性炎症，在炎症过程中产生大量毒性介质。当血循环改善以后这些物质进入血液循环，会引起全身的损害，如休克、心功能障碍、心律紊乱等。所以一旦确诊骨筋膜间隙综合征及有相应的手术指征，必须立即切开减压。,27,28,护士长：很好，大家今天对胫腓骨骨折患者的护理措施进