2015南京急诊重症患者血糖控制与管理定ppt课件

,急诊重症患者血糖控制与管理,湖南省人民医院 石泽亚,讲者介绍,博士，硕士研究生导师，副教授 湖南省人民医院护理部副主任 湖南省护理学会理事 湖南省护理学会重症专业委员会副主委 香港中文大学访问学者 中华现代护理杂志编委 护理学报编委 主持省部级课题7项，获中华护理学会科技奖、湖南省医学 科技奖、省自然科学优秀论文奖多项 发表论文40余篇/SCI4篇、专著7部、国家实用新型专利8项,案例分享,xx，男，46岁，因SAP、严重脓毒症急诊入EICU治疗，检测血糖16.4mmol/l，既往无糖尿病史,1.急诊重症患者高血糖处理 2.低血糖的观察与急救 3.便携式血糖仪的质量控制 4. 血糖波动与监测频率 5. 医嘱制度与口头医嘱管理 6. 医护合作与医护沟通,案例分享,存在哪些问题呢？,术技,理管,寻找急诊重症患者最佳血糖管理策略,急诊科患者血糖异常发生率高 73%,重症患者不论是否有糖尿病病史，糖代谢异常普遍存在。研究显示：ICU高血糖发生率高达43-50% ，低血糖发生率为12.59-26.5% 。,Brealey D ,2009；肖有为.2010；Krinsley JS,2011。,现 状,高血糖导致多种并发症，增加死亡风险，影响患者预后,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,现 状,8,高血糖对重症患者预后影响,Krinsley JS et al: Mix- ICU (Stamford) 回顾分析: Oct.1, 1999Apr.4, 2002，n=1826 血糖升高水平与预后关系,Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478,血糖升高水平与各类重症病人的ICU病死率密切相关 , 存活组平均血糖水平高于非存活组。,现 状,控制高血糖 避免低血糖 保持血糖水平相对稳定,重症患者血糖控制三大原则,原 则,2009；AACE/ADA,控调精准,最佳血糖控制策略，还应避免增加血糖检测次数及人员工作量。,目 标,急诊重症病人血糖控制目标,最佳目标值的进展：,Endocr pract.2013 ； Inzucchi SE，2013 ；Mentula P,2005；Van den Berghe G，2006；De llinger RP，2005,强化血糖控制：4.46.1mmol/L 与低血糖发生有关而广受质疑； 拯救脓毒症运动：重症患者血糖控制在6.18.3mmol/L安全有效； Inzucchi SE的研究发现将血糖从12.8 mmol/L 降至10.0 mmol/L即能降低病死率，进一步降低血糖未发现额外获益； 权威指南权衡获益与风险推荐7.810.0mmol/L。,最佳目标值的争议,8.3mmol/L OR 7.810.0 mmol/L,Mentula P,2005;Van den Berghe G，2006;De llinger RP，2005;Inzucchi;SE，2013,目 标,血糖平衡,良好的血糖控制与低风险的低血糖之间取得平衡,目 标,最佳血糖目标值评判指标： 四项一级指标和17 项二级指标 不良事件：低血糖和 50%葡萄糖抢救事件 生化指标：降钙素原、白细胞、中性粒细胞和C 反应蛋白 并发症：切口感染&腹腔感染&肺部感染&败血症&急性呼吸窘迫综合征 &多器官功能衰竭综合征&休克和死亡 其他： 住ICU时间&住院时间和住院费用。,构建最佳血糖目标值评价体系,目 标,杨金旭，石泽亚.血糖控制目标对术后应激性高血糖预后的综合评价体系研究，中国现代医学杂志2013，23（9）：105-108.,两组最佳血糖目标值比较研究,目 标,石泽亚，唐四元、周煦.两组经典血糖控制目标对重症急性胰腺炎患者获益的比较研究J.中国现代医学杂志,2014(18):70-74.,重症患者血糖控制在7.810mmol/L可降低低血糖风险，更快地达到控制目标，更安全。对于预后的改善有待进一步研究证实。,胰岛素治疗与给药方法,胰岛素方案,胰岛素是控制血糖的首选药物 降糖、抗炎、抗免疫功能，改善预后,Furnary T：Portland Protocol-外科/危重护理环境 Yale Protocol-内科危重护理环境 Van den Burghe危重护理环境 DIGAMI-急救环境 Markovitz-心脏手术后环境）,国外优秀的胰岛素治疗方案,Mentula P,2005；Van den Berghe G，2006.,胰岛素方案,17,患者入ICU即刻测定血糖 血糖大于10.0mmol/L启动方案 微电脑泵持续输注胰岛素和葡萄糖，生理盐水50ml+胰岛素50u（1U/ml）。,设 计 思 路启动,胰岛素方案,Dellinger RP 2008;/oregon/programs_and_services/heart/portlandprotocol.,输注葡萄糖及胰岛素比例,胰岛素方案,Van den Berghe G, 2006;Devos P,2007,目标导向性血糖控制方案,胰岛素方案,目标导向性血糖控制策略在重症患者的应用,前瞻性随机对照研究,91例SICU的急性重症胰腺炎患者,实验组46例,对照组45例,两组患者血糖控制情况比较,两组患者院内感染比较,例,石泽亚.唐四元，周煦.目标导向性血糖控制策略在急性重症胰腺炎的应用J. 中国现代医学杂志.2014.24（34）：49-53.,胰岛素方案,目标导向性血糖控制方案的临床意义,胰岛素方案,Application of a glycaemic control optimization programme in patients with stress hyperglycaemia,Randomized, prospective clinical study,86 patients diagnosed with SHG, who were admitted to the ICU after surgery,Experimentalgroup(BGCOP ) 43,Control group(CIIT) 43,Comparison of adverse event incidence between two groups,n,n,Comparison of complication rate between the two groups,Comparison of blood glucose control effectiveness between two groups,胰岛素方案,Shi ZeYa，Tang SiYuan，Application of a glycaemic control optimization programme in patients with stress hyperglycaemiaJ. Critical Care Nurses.2014.9（13）：834-836.,23,低血糖血糖控制的双刃剑,后果：可出现严重并发症，甚至死亡。 急危重症患者因昏迷或有创机械通气等原因，低血糖症状如饥饿、心悸、出汗等易被原发疾病所掩盖，使临床医护人员无法在低血糖早期识别，导致症状恶化。,胰岛素方案,1.护理人员执行的低血糖治疗方案： BG3.9 mmol/L立即给予50%葡萄糖20ml静脉治疗，15分钟后检测，直到BG值达到4.4mmol/L以上。 2.意义：避免潜在的轻度低血糖事件（如BG值 3.33.8 mmol/L）加重为更严重的低血糖事件（如BG值2.2 mmol/L）。,低血糖治疗方案 （nursedriven hypoglycemia treatment protocols）,低血糖急救,莫吉斯等,2009,思 考,ICU病人血糖检测的安全曲线？,4.4-10.0mmol/L之间?,沟通不畅、合作不良、达不成目标,医护合作,医护一体化模式,医护团队共同讨论制定重症患者血糖管理方案和血糖控制目标值，共同关注患者各种内环境改变，护士根据血糖管理方案精准的调整胰岛素泵速度与剂量，将患者血糖值动态变化反馈给医生，共同达到控制目标，以解决患者问题及改善临床结局。,希望左手做事，右手能懂！,医护一体化血糖管理模式,医护合作,医护合作,医护沟通SBAR 沟通模式,一种以证据为基础的标准沟通方式，保证紧急情况下信息的准确传递。 美国亚利桑那州医疗协会要求下属100余家医疗机构采用SBAR沟通模式以减少由于沟通不良而引起的不安全因素。 英国:运用SBAR沟通模式进行医护之间的病人病情的交班。,Mitchell EL，2012。Novak K，2013.Ilan ，2012.,SBAR,S-Situation(现状) B-Background(背景) A-Assessment(评估) R-Recommendation(建议),3床SAP患者xx测得血糖16.4mmol/L； 患者神志清楚，体温38，行CVVH治 疗，输液美平组，既往无糖尿病史； 我认为问题是应激性高血糖； 建议持续胰岛素泵入治疗（标准方案）。,沟通方式,医护合作,影响血糖监测准确性相关因素,质量控制,31,血糖检测质量控制,提示1注意实验室和指尖测量的设备使用与结果判断。 提示2及时检查或更新血糖仪设备、定期校正设备参数。 提示3严格护理操作，最大限度地避免误差。 提示4需要反复教育、监督与交流使用情况。,