吸入疗法的临床应用课件

吸入疗法的临床应用,汕头大学医学院第一附属医院 呼吸内科 郑小河,内容,吸入疗法的定义、相关概念、理论 吸入疗法的临床应用范围 吸入疗法的优缺点及影响疗效的因素 临床常见吸入装置/药物的特点、分类,2019/4/5,科室20150114,2,内容,吸入疗法的定义、相关概念、理论 吸入疗法的临床应用范围 吸入疗法的优缺点及影响疗效的因素 临床常见吸入装置/药物的特点、分类,2019/4/5,科室20150114,3,疾病的治疗方法的分类,中医中药，少数民族、民间技艺 中药、草药方剂的内服、外敷，推拿按摩，针灸，熏法，等等 西医 外科/手术治疗 手术切除、修补、改良，人工假体置换 器官移植 内科 化学治疗：化学药物口服/内服或外用、肌肉注射、静脉输液 物理治疗，包括核医学、微波、射频消融、电休克，等等 精神心理治疗，通过语言沟通、开导、暗示等 交叉学科： 人工有创介入，化学、物理方法，近20年发展迅速 机械通气、人工肾/血液透析、导管下血管、气道、消化道支架，等 腔镜，经腔镜施行治疗， 微波、射频、热治疗，光动力学疗法，等,2019/4/5,科室20150114,4,全身治疗 局部治疗 吸入疗法 (给药途径的变化) 又，有望通过吸入给药以达到全身治疗的目的，不能绝然区别开来,吸入疗法,通过特殊装置将药物和溶剂驱散成雾粒或微粒(气溶胶)让病人吸入，使药物沉降在鼻咽喉、各级支气管及肺泡内，从而达到局部或全身治疗作用 当今世界治疗哮喘、慢阻肺的主要方式,2019/4/5,科室20150114,5,气溶胶的概念,气溶胶：微小的液体或固体微粒悬浮于空气中，大小0.01100m（10100000nm）(10-10万nm) 吸入疗法的气溶胶粒子大小约在0.110m(1001万nm) 雾：液体微粒气溶胶 尘或烟：固体微粒气溶胶 非均相分散：气溶胶内的大量雾滴或微粒的大小是不规则的，只是微粒的物理直径、形态和运动有一个范围 微粒的物理特性对气溶胶吸入后在气道不同部位的沉降有决定性影响，尤其是微粒的直径 药物颗粒大小是决定吸入疗法的药物到达靶器官量多少的重要因素,2019/4/5,科室20150114,6,解剖学、生理学基础,解剖学特点十分有利于药物的吸收，同时又可迅速遍及全身 开放性 呼吸系统是与外界密切相通的系统，可以借助于吸气动作吸入药物 吸收性 肺具有表面积大，有巨大的交换吸收潜力 肺泡与其周围毛细血管床相距最近 循环血量大， 应答性 呼吸道粘膜含各类感受器、药物受体及巨噬细胞等，他们可以对吸入性的药物及体内外的刺激迅速做出反应，不断调节气道的口径、阻力及分泌等 净化性 呼吸系统具有复杂而巨大的清除异物、净化气道的能力 呼吸管道的弯曲与各级分支，可使吸入微粒中较大者因惯性嵌顿而沉降 吸入气流在大气道为涡流，在小气道为层流，均利于吸入微粒的重力沉积 粘膜纤毛毯有巨大捕获微粒的能力，并可将其通过纤毛的定向摆动，移至咽喉部排出或咽下,2019/4/5,科室20150114,7,药理学基础,吸入疗法应用的气溶胶 是以人工方法将固体或液体分割成微粒，并混悬于大气中组成的分散体系 由粒径小、质量轻、表面积大的离子组成 1ml液体可被切割成20亿个直径1m的微粒 其表面积将由6cm2激增至6.3万2 微粒具有相对稳定性和惯性，并有巨大自由能 形成气溶胶的人工方法有 借氟里昂等抛射剂的热能转换 或 超声波的电能-声能转换（已少用） 及 高速气流（压缩空气电能转换或氧气）等 将液体或固体切割成微粒并分散到大气中而成,2019/4/5,科室20150114,8,科室20150114,9,2019/4/5,微粒在肺内沉降的三种形式,嵌入:惯性冲撞，与微粒重量和速度有关，主要是大颗粒(10m)，因为活动力差而沉着 沉降：主要是中等大小的颗粒(2m)，因为重力作用而沉着 弥散：主要是细小颗粒(1m)，因为“布朗运动”而沉着,CONFIDENTIAL,10,药物颗粒大小是决定吸入疗法的药物到达靶器官量多少的一个重要因素,嵌入,沉积,弥散,2019/4/5,科室20150114,10,气溶胶微粒在气道的沉降情况,2019/4/5,科室20150114,11,内容,吸入疗法的定义、相关概念、理论 吸入疗法的临床应用范围 吸入疗法的优缺点及影响疗效的因素 临床常见吸入装置/药物的特点、分类,2019/4/5,科室20150114,12,内容,吸入疗法的定义、相关概念、理论 吸入疗法的临床应用范围 吸入疗法的优缺点及影响疗效的因素 临床常见吸入装置/药物的特点、分类,2019/4/5,科室20150114,13,应用范围,解除平滑肌痉挛 支气管哮喘、细支气管炎等 万托林、博利康尼、爱全乐等气雾剂或雾化液 治疗气道慢性变应性炎症 哮喘、慢阻肺、鼻炎、咽喉炎 必可酮、普米克、辅舒酮、舒利迭等吸入 稀释痰液 如痰液粘稠，可用沐舒坦、a-糜蛋白酶、溴已新等 诱导痰,2019/4/5,科室20150114,14,抗呼吸道感染 庆大霉素、卡那霉素等控制细菌性感染 病毒唑、干扰素等治疗病毒性呼吸道感染 扎那米韦（zanamivir）选择性流感病毒神经氨酸酶抑制剂，干粉吸入 两性霉素B（amphotceicin B）雾化吸入5mg-10mg/次，2-4次/d，对防治肺真菌感染有良好疗效等，还有酮康唑等 卡氏肺囊虫肺炎雾化吸入戊烷脒600mg/次，与静脉滴注同时治疗，可提高其疗效 表面活性剂 棕榈酰磷脂酰胆碱溶液雾化吸入，治疗急性呼吸窘迫综合征，可降低肺表面张力，改善换气功能所致的缺氧,2019/4/5,科室20150114,15,应用范围,克矽平 聚-2-乙烯吡啶氧化合物，为高分子化合物，它具有保护吞噬细胞功能，并可和矽形成氢键而吸附，使矽尘致纤维化作用降低 以4%克矽平水溶液8ml（320mg）雾化吸入。具有延缓和稳定矽肺病变的作用 胰岛素吸入，治疗糖尿病 其他，支气管镜术前准备，等,2019/4/5,科室20150114,16,应用范围,吸入疗法普及现状,现代吸入疗法应该从超声雾化器的应用开始 因呼吸道具有开放性等得天独厚的优势，可被用于呼吸系疾病的防治 自20世纪70年代吸入皮质激素问世以来，吸入疗法在全球逐渐普及 尤其在欧美等发达国家成为防治哮喘病等呼吸道疾病的最佳给药途径 此法近年发展较快，已有手控式、都保式及碟式等形式的气雾剂 但仍有很多国人不习惯使用，或吸药技术掌握不好，尤其是儿童，致使影响治疗效果， 国外资料显示，约50%70%的病人同步吸药技术掌握不好 国内则更高 因此，在患者初次就诊时，除根据不同年龄选择不同剂型药物及吸入方法外，还应耐心指导教会病人如何使用，并在以后复诊时注意及时纠正错误的使用方法。,2019/4/5,科室20150114,17,内容,吸入疗法的定义、相关概念、理论 吸入疗法的临床应用范围 吸入疗法的优缺点及影响疗效的因素 临床常见吸入装置/药物的特点、分类,2019/4/5,科室20150114,18,内容,吸入疗法的定义、相关概念、理论 吸入疗法的临床应用范围 吸入疗法的优缺点及影响疗效的因素 临床常见吸入装置/药物的特点、分类,2019/4/5,科室20150114,19,吸入疗法的优点,见效快 药物以微粒状直接进入靶组织，小剂量药物可以直接送达靶器官（气道） 与其他给药途径相比可获得相同或是更好的疗效 既可直接作用于气道表面的药物受体或感受器而发挥疗效 又可被表面积大、转运距离近、血运丰富的肺组织迅速吸收 操作简单，应用方便，无痛苦，但 手控式（压力）定量吸入器PMDI较难正确使用 安全性高、疗效好：药物直接到靶器官，并保持较高浓度，避免了肝脏对药物的“首过效应”，故较小剂量可发挥较大疗效，副作用及毒性最小,2019/4/5,科室20150114,20,吸入疗法的优点,科室20150114,21,药物直达靶器官,2004年美国胸科协会、欧洲呼吸协会的COPD诊治指南均强调吸入给药是优先选择的治疗方式,2019/4/5,吸入疗法的局限性,病人的配合问题 病人难以同步 气道的病理状态 病情严重度,2019/4/5,科室20150114,22,吸入疗法的影响因素,2019/4/5,科室20150114,23,影响气溶胶微粒在气道沉降的因素,微粒大小 10m微粒几乎100%沉降于口咽部 5-10m微粒大部分沉降于大气道 1-5m微粒在下气道和肺内有较多沉降 1-3m微粒有最理想的细支气管和肺泡内沉降 1m微粒吸入肺后悬浮于空气中，以弥散方式沉降，但沉降量不多，大部分随呼气流又被呼出 呼吸方式 潮气量、呼吸频率、吸气流速、吸气后屏气时间 解剖因素 气道口径、疾病 气溶胶发生装置,2019/4/5,科室20150114,24,物理学因素,气溶胶颗粒的直径、形态、密度、异向传播、吸湿效应、温度和运动速度等与其在气道不同部位的沉降有关 尤其是微粒的直径，是影响沉积和分布的主要因素 气溶胶微粒在气道的沉积有5种力学机制 惯性冲撞 重力沉降 弥散沉积 阻截 静电凝结 惯性冲撞、重力沉降和弥散沉积是微粒在各级支气管沉降的主要形式,2019/4/5,科室20150114,25,雾粒直径与沉积部位的关系,若微粒在气道中存留的时间长则重力沉降的机会多。故要求MDI吸入后屏气几秒钟 微粒的形态和密度对沉降也有影响，形态不规则的非球形微粒。比球形微粒容易沉降于上气道。微粒的密度增加，沉降量也随之增多,2019/4/5,科室20150114,26,呼吸因素,潮气量、吸入流速、吸气压、吸气初肺容量、吸气后屏气时间、呼吸频率、经口或鼻呼吸、湿度等都与气溶胶颗粒在气道沉降有关 增大潮气量,减慢吸气流速,即保持深而慢的呼吸,有利于气溶胶微粒在下气道和肺泡的沉降 吸气后屏气也可增加微粒的沉降，呼吸频率增快则微粒沉降率降低。因此，训练患者呼吸方式，在应用定量吸入器时尤显重要 通气频率高、吸气流速快，可增加惯性撞击的机会，导致在咽部和大气道的沉降增多,2019/4/5,科室20150114,27,注意：并非越用力越快速地吸就越好,病理、解剖因素,气道炎症、黏膜充血、水肿和管腔狭窄均增加惯性冲撞和重力沉积的机会，可使微粒的沉降率增加 当气道内存在分泌物时，可形成气液界面，增加与微粒的接触机会，大量微粒在分泌物表面沉降 此外，当局部气道阻塞变形时，也会增加此处气溶胶微粒的沉降,2019/4/5,科室20150114,28,吸入药物的药代动力学因素,药物化学结构、特性的影响 脂溶性药物能溶于生物膜类脂质中，较易吸收，且与其脂/水分配系数相关联 水溶性药物是通过生物膜的膜孔来吸收，其吸收率与分子大小呈负相关，小分子药物吸收率高，大分子药物难以吸收 吸入药物的目的不同而有别 局部目的 如果气溶胶吸入的目的是药物在肺内局部发生治疗作用，则选用那些吸入气道内局部生物活性高的，而吸收至全身却很快灭活的药物（某些皮质激素制剂/表面激素） 全身目的 如果药物仅仅是经过气道吸收而在全身其他部位发挥作用，则选用呼吸道粘膜吸收较好，局部代谢率低的药物,2019/4/5,科室20150114,29,吸入装置的构造因素,液体 电动压力气泵、氧气 超声雾化器 定量气雾剂 干粉吸入,2019/4/5,科室20150114,30,病人因素,2019/4/5,科室20150114,31,认知能力、智商 病情轻重 认识、依从性,医务人员因素,患者教育 讲明必要性与利弊 吸入剂量与口服药片、注射剂剂量大小关系 微克、毫克、克，上千倍之别 医生本身是否已认识到吸入与非吸入的差别、自身是否已掌握吸入的要领及技巧,2019/4/5,科室20150114,32,内容,吸入疗法的定义、相关概念、理论 吸入疗法的临床应用范围 吸入疗法的优缺点及影响疗效的因素 临床常见吸入装置/药物的特点、分类,2019/4/5,科室20150114,33,内容,吸入疗法的定义、相关概念、理论 吸入疗法的临床应用范围 吸入疗法的优缺点及影响疗效的因素 临床常见吸入装置/药物的特点、分类,2019/4/5,科室20150114,34,2019/4/5,科室20150114,35,“理想”吸入器应该具备哪些特征？,1999年，Ganderton等描述了“理想”吸入器的标准,科室20150114,36,Ganderton D. J Aerosol Med, 1999,12 Suppl 1:S3-8.,2019/4/5,改进后的吸入器在临床广泛应用,科室20150114,37,新一代吸入器,吸入器,Soft MistTM 吸入器,定量吸入器(pMDI),干粉吸入器(DPI),雾化器,Respimat,CFC-pMDIs,HFA-pMDIs,呼吸触动的pMDIs,超声,气流喷射器,单剂量 -HandiHaler(BI) -SpinHaler (RPR et al) -Aerolizer (Novartis),预定计量的 -Diskus (GSK) -Diskhaler/Rotahaler (GSK),多剂量存储罐的 -Turbuhaler (AZ) -Easyhaler (Orion) -MAGhaler (Mundi),2019/4/5,38,目前上市的的吸入器,pMDIs,DPIs,Soft Mist Inhaler,定量吸入器 pMDI=pressurized metered-dose inhaler; 干粉吸入器 DPI=dry-powder inhaler.,2019/4/5,科室20150114,现代压力定量吸入器（pMDI）,科室20150114,39,气雾喷出的速度极快，致使喷雾与吸气的协调性差是使用中的最大问题 Giradu等对4000例哮喘患者的研究 有71%的患者的pMDI使用技巧错误 其中47%错在喷雾与吸气的协调性差 对于呼吸困难或是手（指）关节炎的患者来讲，使喷雾与吸气协调是个挑战 儿童和老年患者的协调性可能会特别困难 病情急性发作时的呼吸困难症状会导致患者焦虑而使得协调性更加困难,2019/4/5,现代干粉吸入装置（DPI）,DPI依靠患者的吸入气流（他们的吸气）产生气雾 Inhalator吸入器所需的的最小吸气流速是20L/min26 Turbuhaler吸入器需要的的最小吸气流速是55-60K/min Rotahaler吸入器的吸气流速则需达到180L/min左右,科室20150114,40,某些DPI，尤其是在患者没有足够大的吸气力度的时候，会产生大量的口咽部药物沉着 这种吸入器喷出的药物进入肺部的量因患者的吸气力度不同而有较大差别,2019/4/5,现代雾化器,雾化器的工作原理是从药物溶液中产生气雾。将大量液体转换为小飞沫的过程称为雾化 多数雾化器不易携带，仅供家庭或医院使用，这可能会造成依从性问题和资源浪费,科室20150114,41,雾化器喷出的气雾肺内沉着率低且有较大变化 由于呼出和沉着在雾化器管道内较多药物，用药剂量要大,2019/4/5,吸入装置及药物,定量吸入器 MDI 定量气雾剂+储雾罐 干粉吸入器 都保 准纳器 雾化器（雾化溶液吸入器） 小剂量雾化器 （small volume nebulizer , SVN） 又称喷射雾化器 ，压力驱动 超声雾化器 新改进的装置？,2019/4/5,科室20150114,42,定量吸入器(Metered dose inhalers, MDI),2019/4/5,科室20150114,43,2019/4/5,科室20150114,44,2019/4/5,科室20150114,45,定量气雾剂的使用方法,2019/4/5,科室20150114,46,手揿式定量气雾剂,沙丁胺醇 100-200g 必要时每4-6小时一次 特布他林 250-500g 必要时每4-6小时一次 异丙肾上腺素气雾剂，等， 已淘汰。,2019/4/5,科室20150114,47,定量吸入器,在过去30年里，MDI已普遍应用，成为最受欢迎的吸入器，常用的有沙丁胺醇(万托林)、二丙酸倍氯米松(必可酮)、丙酸氟替卡松(辅舒酮)等，它便于携带，操作简单，随时可用，不必定期消毒，没有继发感染问题，经济实用 手控式（压力）定量吸入器 (pMDI),2019/4/5,科室20150114,48,MDI的工作原理,密封的贮药罐内盛有药物和助推剂（以前常用氟利昂），药物溶解或悬浮于液态的助推剂内，药液通过一个定量阀门可与定量室相通再经喷管喷出。助推剂在遇到大气压后因突然蒸发而迅速喷射，卷带出药液并雾化成气溶胶微粒。MDIs所产生的气溶胶微粒直径约为3um -6um。每次手压驱动，计量活瓣供应25100l溶液 由于其初始速度快，上气道惯性沉积多，而沉积在下呼吸道仅10左右,2019/4/5,科室20150114,49,MDI的主要缺点,患者不能正确和协调地完成吸气和喷药的动作，尤其是在老年人与儿童更易发生。另在肺活量严重减少的患者吸入到下呼吸道药量大为减少，影响疗效 解决方法 研制生产不同类型的储雾器成为吸气嘴的延伸，使用时先将药物喷入储雾器内，随后患者吸入储雾器内的空气和药物 这就有助于气雾在肺内沉积，以降低咽部药物的沉降，减少声音嘶哑、口咽部霉菌感染等副作用,2019/4/5,科室20150114,50,储雾器（spacer）,2019/4/5,科室20150114,51,定量气雾剂储雾罐,2019/4/5,科室20150114,52,2019/4/5,科室20150114,53,储雾器（spacer）,借助贮雾器可提高气溶胶雾化吸人疗效，这是因为应用贮雾器可降低自MDIs喷射的气溶胶初速度，增加MDIs喷口与口腔之间的距离，减少气溶胶微粒在口腔中的沉降； MDIs与贮雾器连接的最大的优点是患者在喷药和吸气的协调动作不作要求。它可使用于对掌握MDIs常规使用方法有困难的患者或不能配合的儿童患者。但体积大，携带不方便,2019/4/5,科室20150114,54,pMDI的正确吸入方法,移开喷口的盖，拿着气雾剂，并用力摇匀 轻轻地呼气直到不再有空气从肺内呼出，然后立即 将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地、缓慢地吸气后，马上按下药罐将药物释放，并继续深吸气 屏息10s，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。若需多吸一剂，应等待1min再重做第二、三、四步骤。然后，将盖套回喷口上,2019/4/5,科室20150114,55,2019/4/5,科室20150114,56,吸入支气管舒张剂 最有效的第一线的缓解症状的治疗,2019/4/5,科室20150114,57,吸入(0.2mg)与口服舒喘宁(8mg)对SO2诱发气道痉挛的保护作用,FEV1的下降率（）,SO2,舒喘宁SO2,（罗志扬、钟南山等）,2019/4/5,科室20150114,58,口服支气管舒张剂的不良反应,病例数（总例数29例）,郑劲平、陈荣昌、钟南山等,2019/4/5,科室20150114,59,2019/4/5,科室20150114,60,II、干粉吸入器(Dry Power Inhalers, DPI),干粉吸入器(Dry power inhalers, DPI),患者的吸气是干粉吸入器的驱动力，故不需要像使用MDI时吸气和揿喷药动作的协调，但需要较高的吸气流量，病情严重或儿童因最大吸气压力低，影响吸入效果 干粉吸入器不需要助推剂，克服了氟里昂效应和环境问题 目前，市场上有单剂量和多剂量两种干粉吸入器,2019/4/5,科室20150114,61,干粉吸入装置的种类,单剂量 Spinhaler； Rotahaler 多剂量 碟式吸入器 (Diskhaler) 准纳器 (Accuhaler ； Diskus ) 储存剂量型 都保( Easyhaler),2019/4/5,科室20150114,62,单剂量吸入器,2019/4/5,科室20150114,63,单剂量吸入器,如旋转式或转动式吸入器 使用时，将内盛干粉的胶囊装进吸入器，旋转吸入器，用其针刺破胶囊后，患者作深吸气带动吸入器的螺旋桨叶片搅拌干粉，药粉微粒随之被吸入，约5%药物吸入肺内 单剂量干粉吸入器应用较少，国内现有丙酸倍氯米松(贝可乐)、沙丁胺醇(沙普尔) 等剂型 主要用于儿童过敏性哮喘的预防 因为每次只给单剂量，可避免儿童滥用和浪费药物 目前，单剂量吸入器仍有很小的市场,2019/4/5,科室20150114,64,思力华（噻托溴铵）,2019/4/5,科室20150114,65,多剂量吸入器,准纳器 都保 软雾吸入器,2019/4/5,科室20150114,66,准纳器(Diskus/Accuhaler),目前国内有丙酸氟替卡松和沙美特罗的复合制剂舒利迭(Seretide)，两药合一使用方便，提高了病人的用药依从性 有多个剂型供选择50/100、50/250、50/500,2019/4/5,科室20150114,67,准纳器 使用简单、方便,1,打开 用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上。 向外推动拇指直至完全 打开。,2,推开 握住准纳器使得吸嘴对 着自己。向外推滑动杆 -直至发出咔哒声。表 明准纳器已做好吸药的 准备,3,吸入 将吸嘴放入口中。由准纳器，深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。将准纳器从口中拿出。 继续屏气约10秒钟，关闭准纳器,2019/4/5,科室20150114,68,准纳器内部结构剖面图,2019/4/5,科室20150114,69,准纳器(Diskus/Accuhaler),是一种新型多剂量型DPI,含有60或28个剂量，药物置于盘状输送带的囊泡内，通过转盘输送,口器上有一个保护性的外部封盖，当操作杆滑回后，撕开一个囊泡，同时，口器打开 此前药物与周围环境一直隔离，因此密封性能较好，药物不易受潮 使用时装置的位置并不影响药物的吸入 吸入时的吸气流速为30L/min，适用年龄范围广，可用于4岁以上儿童 由于吸气阻力低，绝大多数的药物在吸气初即被吸出 增加吸气流速并不能增加肺部药量 使用准纳器时肺部药物沉积量可达12%17%,2019/4/5,科室20150114,70,如何使用准纳器,打开：用一手握住准纳器外壳，另一手的拇指放在手柄上，向右面推动直至完全打开 推开：向外推动滑杆发出“咔嗒”声，一个标准剂量的药物已经准备好以供吸入，注意不要随意拨动滑杆以免造成药物的浪费 吸入：尽量呼气，注意不要把气呼入准纳器内。将吸嘴放入口中，从准纳器深深地平稳地吸入药物。将准纳器从口中拿出，屏气10s或以上 关闭,2019/4/5,科室20150114,71,2019/4/5,科室20150114,72,都保（Turbuhaler）,都保：适用于5岁以上儿童，不含氟里昂 但需要4060Lmin的气流才能吸入药粉 目前上市的有普米克、奥克斯和信必可都保,2019/4/5,科室20150114,73,都保的内部结构,吸气通道,双螺旋通道的口器,储药池,刮药板,定量药盘,旋转把手,内置干燥剂,2019/4/5,科室20150114,74,2019/4/5,科室20150114,75,如何使用都保,2019/4/5,科室20150114,76,How to use Turbuhaler,1. Unscrew and lift off the cover.,2. Hold the inhaler upright and turn the grip as far as it will go in both directions,3. Exhale, but not through the mouthpiece. Then inhale through the mouthpiece forcefully and deeply,4. Remove the inhaler from your mouth, before breathing out. Replace cover,2019/4/5,科室20150114,77,新一代吸入器：能倍乐 (Respimat),能倍乐 (Respimat )Soft Mist 吸入器引进了全新的吸入疗法，解决了现行使用的吸入器的缺陷 能倍乐 (Respimat )作为新一代无推进剂多剂量吸入器，专为慢阻肺维持治疗而打造，开启吸入疗法新篇章 每喷剂量为2.5 g 噻托溴铵 推荐每日两吸,CONFIDENTIAL,78,2019/4/5,科室20150114,78,79,79,Respimat的构成,帽（A）,咬嘴（B）,气孔（C）,剂量释放按钮（D）,安全抓手（E）,清空底座（G）,穿刺单位（I）,药物匣（H）,剂量提示器（F）,2019/4/5,科室20150114,79,80,使用思力华/Respimat 吸入器 (I),1) 保持装置朝上位置，是浅蓝帽 (A) 处于闭合状态以免剂量误喷。按照标签所示的红色箭头方向旋转清空底座(G)，直至发出咔嚓声(半周),2) 完全开启浅蓝帽 (A) 。缓慢完全地吐气，之后闭合双唇于咬嘴末端，不要封闭通气孔(C)；使吸入器水平朝向喉部,2019/4/5,科室20150114,80,20年磨一剑：能倍乐吸入装置,H. Wachtel - 能倍乐 History,1992,1991,1994,2001,future,新一代吸入器：能倍乐 (Respimat),能倍乐 (Respimat )Soft Mist 吸入器引进了全新的吸入疗法，解决了现行使用的吸入器的缺陷 能倍乐 (Respimat )作为新一代无推进剂多剂量吸入器，专为慢阻肺维持治疗而打造，开启吸入疗法新篇章 每喷剂量为2.5 g 噻托溴铵 推荐每日 2 吸,CONFIDENTIAL,82,与其他吸入器相比，能倍乐 (Respimat ) 优点显著,气雾运行缓慢，持续时间长，提高患者同步的协调性 细小颗粒比例高 依靠机械运动，无需推进剂 肺部药物沉着高而口咽部药物沉着少 提高药物传递，减少药物总量 终生药物传递剂量均衡不变 内装有剂量指示标，和锁定装置 辅料引起的支气管收缩矛盾运动发生率极低,CONFIDENTIAL,83,能倍乐 吸入装置 1 滴液体的神奇之旅,每掀定容量: 15 l,H. Wachtel - 能倍乐 History,84,单向阀(Uniblock)喷嘴系统: 来自航天科技和消防技术的结晶,H. Wachtel - 能倍乐 History,设计原型,最终定性为（C）型喷头,能倍乐雾化演示液体雾化的传奇转变,H. Wachtel - 能倍乐 History,86,理想颗粒来自纳米级的微滤装置,H. Wachtel - 能倍乐 History,能倍乐 micro-filter 能倍乐微滤装置 Integrated into uniblock 一体化设计 Produced by microlithography 光蚀刻生产 High robustness and cleanliness 高强度和高洁净度 No foreign materials 德国原研材质,87,喷嘴,微滤装置,硅晶片,玻璃,0,5,10,15,20,25,30,0 - 0,4,0,4 - 0,7,0,7 - 1,1,1,1 - 2,1,2,1 - 3,3,3,3 - 4,7,4,7 - 5,8,5,8 - 9,0,9,0 - 10,0,Norm Mass Fraction %,有效粒径 (5.8 m): 70 %,Particle size m m,Ziegler J, Wachtel H. Drug delivery to the Lungs XII (2001); 5457,Impactor, RH 90%,88,能倍乐有效颗粒含量高达 70%,H. Wachtel - 能倍乐 History,88,能倍乐 (Respimat )可以使患者获得最理想大小颗粒的气雾,药物颗粒大小是确证药物能够达到肺部的重要因素 吸入治疗最有效的药物颗粒大小在26m之间 能倍乐(Respimat )产生的细小颗粒比例高，可减少药物的口咽部沉着，从而增加传递至肺部靶器官的药物,CONFIDENTIAL,89,颗粒大小区间(m),每剂量所占比例（%）,累积量（占总气雾量的百分比）,90,70%,6%,能倍乐 软雾吸入装置 理想颗粒含量高达70%，提高肺部沉积率,理想颗粒所占比例（%）,药物颗粒大小是确证药物能够达到肺部的重要因素 吸入治疗最有效的药物颗粒大小在26m之间 能倍乐产生的细小颗粒比例高，可减少药物的口咽部沉着，从而增加传递至肺部靶器官的药物,7. Dalby RN et al. Med Devices (Auckl). 2011;4:145-55 8. Hill LS, et al.Respir Med. 1998 Jan;92(1):105-10.,21%,18%,准纳器，都保的吸气流速为60L/min,能倍乐 (Respimat)产生的气雾持续时间长,持续时间长而运行速度较慢的气雾可以给患者提供较长时间来吸入，而且同步性的协调需求不高,91,91,Hochrainer D, et al. J Aerosol Med. 2001;14:386 (Abstract P1-5).,HFA-MDI=氢氟烷烃压力定量吸入器,能倍乐 (Respimat) 可以产生运行缓慢的气雾,92,92,Hochrainer D, et al. J Aerosol Med. 2001;14:386 (Abstract P1-5).,运行速度太快的颗粒更加不容易穿过口咽部和器官之间的陡峭曲折通路，增加药物在口咽部的沉着,93,93,与CFC-pMDI吸入器相比， 能倍乐 (Respimat)可以增加肺内沉着,Newman SP, et al. Chest 1998;113;957-963.,CFC-pMDI=chlorofluorocarbon-pressurized metered-dose inhaler.,94,94,Pitcairn G, et al. J Aerosol Med. 2005;18:264-272.,与DPI吸入器相比， 能倍乐 (Respimat) 可以增加肺内沉着,Q=flow.,能倍乐 (Respimat) 是新型的“理想”吸入器,CONFIDENTIAL,95,b仅指呼吸触发的pMDI；c：患者需要记住很多步骤，虽然看起来操作简单，但很多患者仍不会正确使用pMDI ；d：因DPI的类型而不同，即，其内阻力和推荐的吸气流速；e：多剂量储存器的DPI有剂量指示表；f：仅指呼吸触发的雾化器（对持续输出的雾化器来讲是缺点）；g：与pMDI（无隔离器）相比,持续时间长,易于生产制造,给药剂量均衡,剂量指示标,无环境污染,大剂量,与pMDI大小类似,简单易学,气雾产生于吸气力度无关,“理想”大小颗粒 （FPF比例高）,易于患者同步性协调,口咽部沉着少,肺内沉着高,气雾运行速度慢,特性,*,能倍乐吸入器 是否能够全面满足患者需求？,易于操作、携带,保证药物高效沉积,实现轻松吸入,Video 机制篇 点击观看视频,*,思力华能倍乐 显著改善肺功能 & 呼吸困难,P0.0001,P0.0001,Bateman E, et al. Int J COPD 2010;5:1-12.,*,思力华能倍乐 显著改善生活质量,*P0.0001,SQRQ总分（单位）,周数,*,*,-2.9,-2.2,-5,-4,-3,-2,-1,0,24,48,噻托溴铵组,对照组,Bateman E, et al. Respir Med 2010,*,思力华能倍乐 显著降低急性加重风险达31%,0,10,20,30,40,50,噻托溴铵,对照组,药物使用时间(天),危险比=0.69 ( 95% CI, 0.63, 0.77 ) P0.0001 ( log-rank test ),COPD急性加重发生概率 (%),风险人数:,31%,Bateman E, et al. Respir Med 2010, (in press),100,*,思力华能倍乐 显著降低急性加重住院风险达27%,0,10,20,30,40,50,噻托溴铵,对照组,使用时间(天),危险比=0.73 ( 95% CI, 0.59, 0.90 ) P =0.019 (log-rank test ),风险人数:,COPD急性加重概率 (%),27%,Bateman E, et al. Respir Med 2010, (in press),*,思力华能倍乐 安全性良好,Bateman E, et al. Respir Med 2010,*,TIOSPIR迄今为止慢阻肺领域 最大规模的随机双盲研究（A级证据）,TIOSPIR研究平均经过2.3年的随访，涉及50个国家和1200个研究点，纳入17,000多例患者,Wise RA, et al. Respir Res. 2013;14:40. Wise RA, et al. ERS 2013. NCT01126437; ,103,*,思力华能倍乐 与思力华吸乐 预防急性加重相似,能倍乐,吸乐,756 天 n=5,705,719 天 n=5,687,距首次急性加重时间,P=0.42,Wise RA, et al. Respir Res. 2013;14:40. Wise RA, et al. ERS 2013. NCT01126437; ,*,TIOSPIR 继UPLIFT 后再次证实思力华安全性良好,16% 与对照组相比， 降低死亡风险,长达4年研究,治疗期分析,有无心率不齐患者的死亡风险均得到确认,全因死亡率,所有患者,0.96 (0.84, 1.09),无心率不齐史,有心率不齐史,0.99 (0.85, 1.14),0.81 (0.58, 1.12),能倍乐更优,吸乐更优,风险比，95%可信区间,风险比，95%可信区间,思力华能倍乐相比思力华吸乐,思力华吸乐,Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al; N Engl J Med. 2008;359(15): 1543-1554 Wise et al; N Engl J Med. 2013.,UPLIFT 研究,不同装置给药，安全性相当,能倍乐,现有吸入治疗仍存在较多缺陷，并不能全面满足慢阻肺患者需求 能倍乐吸入器 轻松吸入，高效沉积，易于操作、携带 思力华能倍乐显著改善肺功能、呼吸困难症状、生活质量，降低急性加重风险及急性加重住院风险 思力华能倍乐有效性、安全性俱佳，是慢阻肺长期治疗的 一线用药,*,能倍乐吸入器 使用3步骤，易于操作,1.转,2.开,3.按,噻托溴铵喷雾剂说明书,吸气，并屏住呼吸10秒钟或尽量长时间屏住呼吸,III、雾化器Nebulizer,喷射雾化器 超声雾化器,2019/4/5,科室20150114,107,持续雾化吸入,2019/4/5,科室20150114,108,喷射雾化器,2019/4/5,科室20150114,109,2019/4/5,科室20150114,110,2019/4/5,科室20150114,111,压缩空气或氧气（驱动力）以高速气流通过细口径喷嘴，根据Venturi效应，在喷嘴周围产生负压携带贮液罐药液卷进高速气流并将其粉碎成大小不一的雾滴，其中99%以上的为大颗粒的雾滴组成，通过喷嘴的拦截碰撞落回贮液罐内剩下的细小雾粒以一定的速度喷出，撞落的颗粒重新雾化,喷射雾化器工作原理,喷射雾化器的用法,一般喷射雾化器的驱动流速为6L/min-8L/min，置于贮液罐内的液体4ml-6ml，对于粘性高的溶液，可加大驱动气流，但最高气流不超过12L/min 使用方法 将待吸入的药物放入贮液罐 将贮液罐中的药物稀释至4ml-6ml 调节气体的流量（常用8L/ min） 将喷嘴和面罩与患者相连 嘱患者缓慢呼吸（正常潮气量），间隔定时作深吸气到肺总量时可屏气4s-10s 持续雾化时间约15min 观察患者雾化吸入后的效果及副作用,2019/4/5,科室20150114,112,2019/4/5,科室20150114,113,超声雾化器,2019/4/5,科室20150114,114,2019/4/5,科室20150114,115,超声雾化器工作原理,2019/4/5,科室20150114,116,通过超声发生器薄板的高频声波震动将液体转化为雾 雾粒大小与超声频率成反比，即震动频率越高，雾粒越小 超声波震动的强度决定了产生雾粒的数量，震动越强，产生的雾粒越多,超声雾化器的正确使用方法,将冷蒸馏水250ml加入雾化器水槽内，治疗中注意槽内水位，水浅时及时添加 将所需药液倒入雾化罐(常用药物为万托林、沐舒坦等)，(布地奈德/普米克令舒不宜用超声雾化)一般为1020ml(如为射流雾化药液为23ml)，将雾化罐放入水槽内嵌紧 连接螺纹管和面罩(或口含嘴),将口罩紧密安置在患者口鼻上 接通电源，预热3min后打开雾化开关,见指示灯亮并有气雾溢出，按需要调节雾量。 雾化吸入时间依所需剂量而定，一般快速雾化(药量3mlmin)约需45min，缓慢雾化(药量1mlmin)约需78min。1次治疗吸入药液一般为10ml 雾化吸入后，取下面罩，用小治疗巾擦干面部,2019/4/5,科室20150114,117,超声雾化器优缺点,超声雾化器产生的气雾量比喷射雾化器要大，一般为12L/min，产生的气雾微粒也较大，一般为3.710.5m 气雾微粒在肺内的沉降率约10%以上 缺点 增加感染的危险，易过度湿化和增加气道阻力 破坏某些药物结构,2019/4/5,科室20150114,118,优点 使用方便，病人配合少 不含抛射剂 可以同时进行氧疗 药物沉积时间长,雾化器(Nebulizer)吸入的优缺点,不足 治疗费用较贵 有动力要求而携带不方便 疗效受病人和装置的影响 较大,2019/4/5,科室20150114,119,吸入装置/药物的选择,应综合考虑患者的年龄、病情急缓、全身情况、治疗目的、家庭经济承受能力和药液的种类及性质等多种因素决定使用哪一种装置 一般症状较轻的患者选择MDI，吸药动作不规范者可加用贮雾器或改用DPI。重症患者用射流雾化器，痰液干结者可用超声雾化器 儿童和婴儿也常用气溶胶吸入疗法来治疗哮喘，临床研究表明，婴儿和儿童即使气溶胶在下呼吸道的沉降率低至12，仍发生较显著的药理学作用 很多儿童可有效地应用MDI，小于10岁的患儿应用MDI时手揿和吸气动作的协调性差，应加用贮雾器，小于3岁的患儿可用带面罩的辅助装置 家庭经济条件较好的可选用DPI,因为DPI不必象MDI那样要求吸气和手揿喷药同步 对于重度发作的哮喘患者及不能配合的小儿可采用射流雾化或超声雾化，将药液放在雾化器内，通过喷射气流或超声使之成为雾状，通过呼吸吸入肺内,2019/4/5,科室20150114,120,常用吸入制剂,2019/4/5,科室20150114,121,（一）吸入激素类,指在用药局部发挥强大抗炎、抗过敏作用，降低气道反应性，从而防治哮喘发作 常见治疗量对丘脑-垂体-肾上腺皮质轴几乎无抑制作用 大剂量吸入时其全身性副作用如肥胖、高血压、骨质疏松、糖尿病、免疫功能等均较口服及静脉用药轻得多，甚至没有 副作用为口腔真菌感染及声音嘶哑等,2019/4/5,科室20150114,122,吸入性激素类常用药物,必可酮(丙酸培氯米松)气雾剂：50g、250g揿，根据不同病情，100750ugd 普米克(布地奈德)气雾剂：200g揿，100800gd 辅舒酮(氟替卡松)气雾剂：50g125g揿、50300gd 普米克都保100ug吸； 普米克令舒（布地奈德雾化液）：1mg2ml,每次0.51mg,23次d,气雾雾化吸入，哮喘最高可达12mg/