手足口病.ppt

手足口病,概述,定义：手足口病是由肠道病毒（coxa16、 e v 7 1 ）引 起的丙类急性传染病。重症病例多由肠道病毒7 1 型 ( e v 7 1 ) 感染引起。 好发年龄：学龄前儿童，尤以3岁以下多见。 传播途径：消化道、呼吸道、密切接触。 主要症状：手足口斑丘疹、疱疹、发热，少数可出现脑炎 、脑膜炎、脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。 致死原因：脑干脑炎、神经源性肺水肿。,临床表现,普通病例表现： 急性起病，发热、皮疹、伴咳嗽、流涕、食欲不振，多在一周内痊愈。,普通病例表现：,重症病例表现： 神经系统：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、急性肢体无力或弛缓性麻痹、抽搐发作。,呼吸系统： 呼吸浅促、呼吸困难、节律改变、口唇发绀，咳白色、粉红色痰，肺部可闻及细湿罗音或痰鸣音，出现神经源性肺水肿。,神经源性肺水肿机制：应激引起交感神经兴奋，儿茶酚胺增多-全身血管收缩，血压升高-肺血管收缩痉挛，肺循环阻力增加，渗出增多-肺水肿 同时-体循环血液进入肺循环-渗出增多-肺水肿,循环系统：面色灰暗、皮肤发花、四肢发凉、指绀、冷汗，毛细血管再充盈时间延长（大于2秒），心率增快或下降，血压升高或下降。,辅助检查,血常规：白细胞升高或降低，重症升高 生化：ck-mb、alt、ast、血糖升高，crp一般不高 血气分析：动脉血氧分压下降，二氧化碳分压升高，氧饱和度下降，酸中毒。 脑脊液：压力升高，白细胞增多 病原学：cor16、ev71特异性核酸阳性 胸片：肺纹理增多斑片状影，部分以单侧为主 磁共振：有异常改变，以脑干脊髓损害为主， 脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘慢波 心电图：窦速或者窦缓，q-t延长st-t改变,诊断,流行季节+发热、皮疹（无皮疹不诊断） 确诊病例加上病原学诊断（特异性核酸抗体阳性） 普通病例：皮疹+发热或不热 重症病例： （1）重型：出现神经系统受累表现：嗜睡、易惊、昏迷、抽搐等。 （2）危重型：出现下列情况之一者：频繁抽搐发作，昏迷，脑疝；呼吸困难、紫绀，血性泡沫痰，肺部罗音；休克、循环衰竭表现。,鉴别诊断,（一）出疹性疾病：丘疹样荨麻疹、风疹、带状疱疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹 （二）其他病毒引起：脑炎，如单疱脑炎 （三）脊髓灰质炎：双峰热，病程第二周、退热前或退热过程中出现迟缓性瘫痪，无皮疹 （四）爆发性心肌炎：有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合症、心脏扩大，无皮疹,早期识别危重症,从普通病例中分出重症 对重症密切观察 防止重症向危重症转化,从普通病例中分出重症,1、年龄小于3岁，病程5天以内 2、持续高热不退 3、末梢循环不良，出冷汗 4、呼吸、心率明显增快 5、精神差，呕吐、抽搐、肢体抖动或无力 6、外周血白细胞计数明显升高 7、高血糖：大于8mmol/l 8、高血压或低血压,重症早期表现,我们的经验-,重症前驱症状：四肢抖动、呕吐是信号！ 此时要查： 胸片，白细胞，血糖，crp，脑脊液。,对重症密切观察,如何防止重症向危重症转化？,对重症密切观察,观察内容：两高、两快 两粗,临床分期,国内分期 第1期（手足口出疹期） 第2期（神经系统受累期） 第3期（心肺功能衰竭前期） 第4期（心肺功能衰竭期）,台湾分期： 第一期：手足口期 第二期：中枢神经系统受损期 第三期：交感神经兴奋期： 两高：血压高，血糖高 两快：心率快、呼吸快 两粗：呼吸音粗、肺纹理粗 可持续3-5天，此期为重点，要把握好可控制发展为第四期 第四期：心肺受损期 第五期：衰竭期,临床分期,重点观察 两快：心率快，与体温不符合。 当无心肺原发病，无误吸，无过快输液，突然出现呼吸频率进行性增快，氧饱和度下降，应考虑神经源性肺水肿的来临（或早期表现）。 两高：血糖升高、血压升高。 两粗：呼吸音粗，肺纹理粗。 处理原则：激素加量，甲强3-5mg/kg.次，日2-3次；及时 应用丙球（选用1g*2天）；控制血压，应用硝普钠；早期插管。,气管插管指征： 1、呼吸急促、减慢或节律改变； 2、气道分泌物呈淡红色或血性； 3、短期内肺部出现湿性罗音； 4、胸部x线检查提示肺部有渗出性病灶； 5、血气分析异常：ph在7.25以下, paco2示过度换气或co2升高，pao2降低,be负值在10以上。 6、频繁抽搐或深部昏迷； 7、面色苍白或紫绀，血压下降。,我科今年对重症救治体会 1、早插管： 出现持续精神萎靡，嗜睡； 呼吸节律不规整，叹气、双吸气、抽泣样呼吸； 血压控制不好（硝普钠已达6g/kgmin），伴有恶心； 肺部呼吸音由清变粗，出现痰鸣音； 出现以上情况之一积极插管。 炎性指标较高（白细胞、crp、脑脊液细胞数）； 持续高热，易惊明显；需密切观察，随时准备插管 总结今年的治疗经验，早插管获得了较好的疗效，待机时间短，抗风险能力强，明显降低了死亡率。,2、病程在5天之后的仍有气管插管的风险 3、伴有肢体瘫痪的，一定应用丙球，对肢体恢复有帮助,我科今年对重症救治体会,治疗,普通病例：隔离、休息、清淡饮食，口腔皮肤护理，中西医结合治疗 重症病例：监测生命体征，化验血常规、crp、血糖、胸片、脑脊液、血生化等 神经系统受累 （1）控制高颅压，限制入量，甘露醇、甘油果糖、速尿、人血白蛋白 （2）及时糖皮质激素：甲泼尼龙1-2mg/kg.d,氢考3-5mg/kg.d，地塞米松0.2-0.5mg/kg.d，病情重可加大剂量 （3）静脉用丙种球蛋白 （4）对症：降压、镇静、止惊,呼吸循环衰竭治疗 （1）保持呼吸道通畅，吸氧 （2）确保两条静脉通道 （3）及时插管，正压机械通气，吸入氧浓度80-100%，pip20-30 cmh2o（含peep），peep4-8 cmh2o，f20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg ，不易频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作 （4）在维持血压稳定的情况下限制液体入量 （5）头肩抬高15-30，保持中立位，留置尿管、胃管 （6）根据血压循环情况可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺 （7）保护重要脏器功能，维持内环境稳定 （8）监测血糖，可用胰岛素 （9）抑制胃酸分泌，胃粘膜保护剂 （10）抗生素,胰岛素：0.1u/kg.h 米力农：负荷量25-50g/kg，维持量0.25-0.75g/（kgmin） 硝普钠0.5-10g/（kgmin），扩张小动脉、小静脉 酚妥