盆底功能康复技术授课幻灯片课件

盆底功能康复技术 陈应改,广州市杉山南天医疗器械有限公司,女性盆腔脏器、会阴中央矢状面解剖图,-膀胱,直肠rectum-,-子宫utrus,-卵巢ovaire,-输卵管trompe de fallope,-子宫圆韧带,-耻骨联合,肛门内括约肌-,肛门外括约肌-,-尿生殖膈,盆底软组织组成,盆底软组织由外向内分为三层： 外层为浅层筋膜与肌肉； 中层即泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成； 内层由肛提肌及筋膜组成，是最坚韧的一层。,女性骨盆横膈:俯视图,-耻骨阴道肌-1,-耻骨直肠肌-2,-耻骨尾骨肌-3,-髂骨尾骨肌-4,-坐骨尾骨肌-5,Pubo vagial-1 Pubo rectal-2 Pubo coccygien-3 Ilio coccygien4 Ischio coccygien-5,女性会阴和尿生殖膈,-臀大肌,-坐骨海绵体肌,会阴深横肌-,-尿生殖膈上筋膜,尿生殖膈下筋膜-,-肛提肌,球海绵体肌-,-会阴中心腱,肛门括约肌-,POST PARTUM 分娩,-阴道直切口,虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨 ； 实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。,-正常体位重力轴向,-妊娠体位重力轴向,12 REFLEXES 12个反射 Phase de remplissage : 4 rflexes-classe A 充盈阶段：A类有4个反射 Phase de dbut de miction : 2 rflexes-classe B 排尿预备阶段：B类有2个反射 Phase de miction proprement dite : 5 rflexes-classe C 排尿阶段：C类有5个反射 Phase de fin de miction : 1 rflexe-classe D 排尿完成阶段：D类有1个反射,抑制充盈阶段,排尿的生理学,排尿,交感神经刺激,副交感神经刺激,刺激+横纹肌检测,非本体感受器刺激,红线代表膀胱压力，绿线代表尿道压力，黄线代表尿液，正常腹肌突然收缩（如咳嗽时），膀胱压力增加，尿道尿压力也增加，尿道不会有尿液流出，(如果有尿液流出，可诊断为压力性尿失禁)。当膀胱充盈达到一定的时候，膀胱压力增加，尿道压力降低，尿液流出。尿液流出后，膀胱压力下降，尿道压力开始增加。,膀胱压力,尿道压力,尿液,盆底支持组织生理功能,维持盆腔器官正常的解剖位置 参与尿控 参与便控 维持阴道紧缩度,盆底障碍性疾病（PFD）,又称盆底缺陷 （Pelvic Floor Defects） 盆底支持组织松弛 （Relaxation of Pelvic Supports）,主要表现,盆腔脏器膨出 （Pelvic Organ Prolaps） 压力性尿失禁 （Stress urinary incontinence）,子宫脱垂,子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道外口。,临床分度,度 轻型：宫颈外口距处女膜缘 4cm，未达处女膜缘； 重型：宫颈已达处女膜缘， 阴道口可见子宫颈。 度 轻型：宫颈脱出阴道口，宫 体仍在阴道内； 重型：宫颈及部分宫体脱出 阴道口。 度 宫颈及宫体全部脱出阴道口外。,子宫脱垂,度子宫脱垂,Complete Uterovaginal procidentia,阴道前壁膨出,多因膀胱和尿道膨出所致，膀胱膨出常见 常伴不同程度子宫脱垂 可单独存在或合并阴道后壁膨出,分度： 度：阴道前壁形成球状物，向下突出， 达处女膜缘，但仍在阴道内。 度：阴道壁展平或消失，部分阴道前壁突出于阴道外口。 度：阴道前壁全部突出于阴道外口。,前盆腔缺陷疾病,前膀胱膨出：膨出发生在阴道下段，与压力性尿失禁发生相关； 后膀胱膨出：膨出发生在阴道上段，与排尿困难发生有关。 两种类型膨出常同时存在,阴道后壁膨出,直肠膨出：直肠向阴道后壁中段膨出，在阴道口能见到膨出的阴道后壁粘膜。 肠膨出：耻尾肌纤维损伤严重可形成直肠子宫陷凹疝，阴道后穹隆向阴道内脱出，甚至脱出至阴道口外，内有小肠。,分度： 度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内。 度：阴道后壁部分突出于阴道外口。 度：阴道后壁全部突出于阴道外口。,阴道穹隆膨出,子宫切除术后因年龄、绝经和损伤等因素导致的盆底筋膜结构支持减弱，阴道穹隆顶端发生向下移位，发生阴道穹隆膨出。,分度： 度：穹隆下降达坐骨棘水平； 度：穹隆下降超过坐骨棘水平； 度：穹隆下降已到阴道外口； 度：穹隆下降超过阴道外口。,测量时用单页阴道拉构或分开窥器，压后壁时观察前壁，反之观察后壁。要求病人尽力咳嗽。最好在仰卧或站立时评估或行走2030分钟后检查。,INCONTINENCE URINAIRE 尿失禁,定义： 由膀胱和/或括约肌机能障碍导致尿液非自主的流出而引起日常生活混乱,尿失禁流行病学,岁,比例,红线（女性）和绿线代表女性和男性的尿失禁，在20岁时几乎为0，男性在50岁前不会尿失禁。,原 因,女性盆底解剖特点 特殊的生理过程：妊娠、分娩 雌激素的影响,女性尿失禁,女性尿失禁是女性一种常见的症状 女性尿失禁病人，50% 偶尔有漏尿发生， 10% 有不断的尿液流出（尿失禁） 因不好意思就医，该症状通常被病人隐瞒. 仅有3%的患者因此症状去寻医,尿失禁的分类,按解剖分类 按功能分类,尿失禁的分类（按病因）,- POST PARTUM 分娩后引起的尿失禁 - INCONTINENCE DEFFORT 压力性尿失禁 - INSTABILITE VESICALE 膀胱不稳定性 - INCONTINENCE MIXTE 混合性尿失禁 - PROLAPSUS 脱垂引起的尿失禁,压力性尿失禁 stress urinary incontinence，SUI,指腹压突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起。,压力性尿失禁的发生机制,真性压力性尿失禁（GSI）是由于腹内压升高并下传到膀胱的结果，膀胱本身并无收缩。突然升高的腹压传到膀胱，使膀胱内压的升高超过膀胱颈和尿道括约肌产生的阻力而导致漏尿。,尿道闭合不全的原因,主动控尿机制缺陷 解剖损伤 尿道黏膜封闭不全,INCONTINENCE DEFFORT 压力性尿失禁图示,-正常情况下，不应有尿液流出,红线代表膀胱压力，绿线代表尿道压力，黄线代表尿液，正常腹肌突然收缩（如咳嗽时），升高的腹压传到膀胱，使膀胱内压的升高超过膀胱颈和尿道括约肌产生的阻力而导致漏尿。,膀胱颈在正常位置，在咳嗽时，压力使膀胱颈关闭良好，无尿液流出。,膀胱颈下降，在咳嗽时，膀胱颈和尿道压力没有升高，尿液流出（漏尿）。,压力性尿失禁的机理（解剖因素）,-膀胱颈-,类型,解剖型：占90以上，为盆底组织松弛引起 功能型：10，为尿道内括约肌功能障碍，多由先天发育异常所致。,压力性尿失禁,临床表现： 腹压增加下不自主溢尿，常伴有尿急、尿频、急迫性尿失禁和排尿后膀胱区涨满感。80伴有膀胱膨出。,分度： 轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少每周发作2次； 中度：尿失禁发生在快步行走等日常活动时； 重度：在站立位时即发生尿失禁。,压力性尿失禁诊断标准,尿液分析正常，尿培养阴性 神经检查正常 解剖学支持薄弱 证实在压力情况下有溢尿 尿道膀胱内压正常,INSTABILITE VESICALE 膀胱不稳定性尿失禁图示,红线代表膀胱压力，绿线代表尿道压力，黄线代表尿液，尿液没有达到一定的充盈时，正常膀胱逼尿肌不会突然自主收缩，不会有尿液流出，膀胱不稳定性尿失禁：尿液没有达到一定的充盈时，膀胱逼尿肌会突然自主收缩，会有尿液流出，可诊断为膀胱不稳定性尿失禁。,BILAN EXAME 临床诊断,INTERROGATOIRE 询问病史(国际泌尿病历） EXAMEN CLINIQ 临床检查 TESTING MUSCULAIRE 肌肉功能检测,实际操作,a.第一阶段:会阴中心腱的稳定,b.第二阶段:阴道周围收缩，会阴中心腱向上和向前移动,-会阴中心腱,-会阴中心腱,盆底肌力测试方法,手法检测：分别对深层、浅层肌肉进行检测，评估一类纤维和二类纤维的功能情况 盆底肌肉治疗头（仪表型）： 生物反馈图线分析：,盆底肌肉肌力分级,一类纤维：用口令叫病人收缩阴道，以收缩持续时间和连续完 成次数来分级。 IC级：手指感觉不到肌肉收缩动作，但不能区分完全无收缩 力还是病人不懂收缩。 1 级：能感觉到肌肉轻微收缩（蠕动），但不能持续。 2 级：能明显感觉肌肉收缩，但仅能持续两秒。并能完成两次。 3 级：肌肉收缩能使手指向上向前运动，持续时间可达到三秒。能完成三次。 4 级：肌肉收缩有力，能抵抗手指的压力，持续时间可达四秒。能完成四次 5 级：肌肉收缩有力，能持续对抗手指压力达五秒或以上。完成五次以上,盆底肌肉肌力分级,二类纤维：让病人以最大力和最快速度收缩 和放松阴道，以6秒工作时间内所 能收缩的次数和持续完成次数来 分级。 共6级：IC级，15级。,盆底功能障碍性疾病的预防,控制妊娠期体重增加，控制胎儿体重 盆底肌训练 避免腹压增加的原因,DEFECATION CORRECTE 正确的排便,第一步: 正确姿势，蹲位 第二步: 屏气 第三步: 放松括约肌 第四步: 正确的挤压直肠,治疗,非手术治疗： 盆底肌肉锻炼 盆底电刺激 膀胱训练 药物治疗 尿道周围填充物注射,手术治疗： 阴道前壁修补术 耻骨后膀胱尿道悬吊术 悬吊带术,盆底功能康复技术,手法操练 低频电刺激 电子生物反馈 家庭功能康复器,REEDUCATION MANUELLE 手部操练方法,刺激反射（怀孕4个月，一星期一次，15次一疗程，每次30分钟） 阴道按摩 肌肉收缩锻炼：,SONDES 阴道探头,盆底肌肉康复器,放入阴道内，利用圆锥体本身重量的下坠作用，迫使阴道肌肉收缩，达到盆底肌肉锻炼的目的。,ELECTROSTIMULATION 电刺激作用,唤醒本体感受器 肌肉被动锻炼 抑制膀胱逼尿肌收缩 镇痛 促进局部血液循环,肌纤维刺激参数,Fibres I : 833 Hz, larg.imp.320740s, R=T, 10-15 mn 1类常用：20Hz, larg.imp.500s, R=T, 10-15 mn Fibres IIa : 2050 Hz, larg.imp.160320s, R=2T,10 mn IIa类常用：50Hz, larg.imp.200s, R=T, 10 mn Fibres IIb : 4080 Hz, larg.imp.20160s, R=3T, 5 mn IIb类常用：70Hz, larg.imp.50-90s, R=T, 5 mn,电子生物反馈,定义： 借助现代仪器，将患者某些生理功能加以描记；同时转换为声、光等反馈信息，使患者根据反馈信号学习调整不随意的内脏功能和其它躯体功能，达到防治疾病的目的,BIOFEEDBACK 生物反馈法,压力探头 E.M.G.（肌电）探头,1类纤维生物反馈,2类纤维生物反馈,适应症,产后妇女可作为常规盆底肌肉锻炼 各种尿失禁 轻、中度子宫脱垂，阴道膨出 阴道松驰、阴道痉挛、性生活不满意者 反复阴道炎、尿路感染患者非急性期 泌尿生殖修补术辅助治疗 产褥期症状（腰背痛、腹痛、尿潴留、乳涨、耻骨联合分离等） 全身运动系统肌肉功能障碍、疼痛、萎缩 乳房松驰、乳房下垂 下肢水肿、静脉和淋巴回流障碍 术后疤痕疼痛,禁忌症,产后恶露未干净或月经期 孕妇的腹部 胸部装有同步心脏起搏器者 手术疤痕裂开 恶性肿瘤区 神经系统疾病,PRISE DE CONSCIENCE 治疗步骤（初次）,解剖学图解（四个图片），向病人解释治疗过程 肌力评估（电诊断） 电刺激 生物反馈,治疗常规,按照盆底康复治疗的原则，根据病人个体情况制定治疗方案 治疗前中后要进行两次以上的电诊断以了解疗效，及时调整治疗方案。 疗程结束后根据病人主观症状和客观标准的变化来评价疗效，决定是否需做第二疗程，并使用盆底肌肉康复器进行家庭锻炼，以巩固治疗效果。 每次治疗1530分钟，每星期两次，一疗程1015次，三六个月后可进行第二疗程,训练原则,1.先训练一类纤维，提高综合肌力 2.在一类纤维肌力达到三级以上开始二类纤维的训练 3.整体肌肉功能增强及随意控制能力的训练 4.A3反射的训练 5.场景反射（条件反射）的训练,2me PHASE 第二阶段,DEBOUT 直立,BIOFEEDBACK 生物反馈法 (petite sonde) (小探头) CNES 圆锥体,直立 蹲位 脚略抬起位,盆底肌康复训练的要点：,学习识别并有意识地控制盆底肌 掌握正确的方法（避免腹肌收缩） 根据盆底肌损伤情况（肌纤维受损的程度和类型）进行有针对性的训练 循序渐进、适时适量、持之有恒,3me PHASE 第三阶段,收集.储存.分析病人资料,诊断:,询问 (心理上推测) 临床检查,EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES 补充检查,尿动力检查 排粪造影技术 膀胱镜 静脉内尿路造影术 阴道脱垂 超声波,治疗方向,排尿类别 排尿的自主性 沉淀因素 重新安排 医学检查,LES TECHNIQUES REEDUCATIVES 失禁恢复技术,REEDUCATION MANUELLE ELECTROSTIMULATION BIOFEEDBACK TECHNIQUES GLOBALES