埃博拉热诊疗方案解读-林棱出血.ppt

,埃博拉出血热诊疗方案解读,2014 年 8 月 6 日 - 7 日 （日内瓦时间），国际卫生组织（who）突发事件委员会在总干事的主持下，依据国际卫生条例（2005 年），对 2014 埃博拉病毒疫情（evd，或“埃博拉”）召开第一次电话会议 应急委员会的成员和顾问一起通过电话会议的形式探讨埃博拉疫情。国际卫生条例（2005 年）缔约国（几内亚，利比里亚，塞拉利昂，尼日利亚）参加了 8 月 6 日的电话会议 会议期间，who 秘书处提供了一份针对埃博拉疫情的最新评价报告。上述缔约国报告了所在国疫情的最新动态，包括为快速控制疫情所采取的措施，以及目前存在的困难和挑战 在讨论和审议了相关的资料后，该委员会的建议： 在非洲西部爆发的埃博拉病毒疫情已经不是普通的疫情，可能威胁到其他国家的公共健康。 鉴于该病毒的毒力，密集的社区和卫生设施的传播模式以及目前受影响国家脆弱的卫生系统可能会导致进一步的国际间传播 协调一致的国际协作可以制止和扭转埃博拉病毒的国际间传播 委员会一致认为，埃博拉疫情已经达到国际关注的突发公共卫生事件（pheic）的条件,埃博拉出血热,埃博拉出血热(ebola hemorrhagicfever，ehf)是由埃博拉病毒(ebola virus)引起的一种急性出血性传染病 人主要通过接触病人或感染动物的体液、分泌物和排泄物等而感染 临床表现主要为突起发热、出血和多脏器损害,埃博拉出血热防控方案,卫计委2014.7.31,埃博拉出血热,本病于1976年在非洲刚果首次发现，目前主要在乌干达、刚果、加蓬、苏丹、科特迪瓦、南非、几内亚、利比里亚、塞拉利昂等非洲国家流行 目前已知的毒性最强病毒性疾病，病死率高 达5090 该病毒属于生物安全4级病原因子,埃博拉出血热防控方案,卫计委2014.7.31,埃博拉出血热,今年截止到8月4日，始于2月份的西非埃博拉病毒爆发已造成1711例确诊或疑似病例，其中932人丧生 本次爆发与以往不同之处在于： 过去西非的爆发都是区域性的，而且得到很好的控制；而本次已横跨四国：几内亚，利比里亚，塞拉利昂，尼日利亚；一个旅行者乘坐航班从利比里亚到拉各斯（尼日利亚），在航班上他已经出现病毒感染的症状，并在着陆后 5 天死亡 两名美国医护人员感染埃博拉病毒 ，而他（她）均是按照 cdc 专家批准的严格的防护规范来工作的 ；其中南希不直接与患者接触，其职责是对那些进出医院埃博拉治疗区域的护士和医师进行消毒和清洗 感染数与死亡人数都创新高 感染曲线有爆发的趋势,病原学,埃博拉病毒属丝状病毒科，单股负链rna 。长丝状体，可呈杆状、丝状、“l”形等多种形态 病毒长度平均1000nm，直径约100nm 基因组18.9kb，编码7个结构蛋白和1个非结构蛋白 埃博拉病毒可在人、猴、豚鼠等哺乳类动物细胞中增殖，对vero和hela等细胞敏感 目前公认的有 5 种亚型分为扎伊尔型（ebov）、苏丹型（sudv）、本迪布焦型（bdbv）、塔伊森林型（tafv）和 莱斯顿型 （restv）。莱斯顿亚型只感染非人灵长类动物。最致命的是扎伊尔亚型，该病毒也曾在在豪猪，灵长类动物，和野生羚羊中分离到。 除莱斯顿型对人不致 病外，其余四种亚型感染后均可导致人发病,病原学,对热有中度抵抗力，在室温及4存放1个月后，感染性无明显变化。60灭活病毒需要1小时 对紫外线、射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感,埃博拉出血热防控方案,卫计委2014.7.31,流行病学,传染源和宿主动物 感染埃博拉病毒的人和非人灵长类可为本病传染源 只有那些有症状的患者才具有传染性 目前认为埃博拉病毒的自然宿主为狐蝠科的果蝠，尤其是锤头果蝠、富氏前肩头果蝠和小领果蝠，但其在自然界的循环方式尚不清楚。 已知黑猩猩等可以作为首发病例的传染源，但多数暴发无法查出病人从何处感染，首发病例与续发病例均可作为传染源而造成流行,埃博拉出血热防控方案,卫计委2014.7.31,流行病学,传播途径 接触传播为最主要的途径。病人或动物的体液、呕吐物、分泌物、排泄物均具有高度的传染性，可以通过接触病人的各种体液、器官及其污染物而感染 医院内传播是导致埃博拉出血热暴发流行的重要因素 患者的精液中可分离到病毒，故存在性传播的可能性 有动物实验表明，埃博拉病毒可通过气溶胶传播,埃博拉出血热防控方案,卫计委2014.7.31,ebola haemorrhagic fever in sudan, 1976,bulletin of the world health organization,人群易感性和发病季节,人类对埃博拉病毒普遍易感 发病主要集中在成年人，这可能与暴露或接触机会多有关。尚无资料表明不同性别间存在发病差异 目前尚未发现埃博拉出血热发病有明显的季节性,埃博拉出血热防控方案,卫计委2014.7.31,高危人群,出现疫情时，感染风险较高的人员为 医务人员 与病人有密切接触的家庭成员或其他人 在葬礼过程中直接接触死者尸体的人员 在雨林地区接触了森林中死亡动物的人,发病机制,ebov 是一种泛嗜性的病毒, 可侵犯多系统器官, 尤以肝、 脾等单核吞噬细胞系统（mps）受累为重 感染的mps细胞同时被激活，释放大量的细胞因子，形成炎症因子风暴 增加血管内皮细胞的通透性，诱导表达内皮细胞表面粘附和促凝因子，以及组织破坏后血管壁胶原暴露，释放组织因子等，最终导致dic 另一个显著特点是抑制宿主的免疫反应， 在感染晚期可发生脾脏、胸腺和淋巴结等大量淋巴细胞凋亡， 患者经常还没有出现有效的免疫反应就已经死亡,病理改变,主要病理改变是皮肤、粘膜、脏器的出血，多器 官可以见到灶性坏死 肝细胞点、灶样坏死是本病的典型特点，可见小 包函体和凋亡小体,埃博拉出血热防控方案,卫计委2014.7.31,临床表现,潜伏期 2-21天，一般为5-12天 早期 急性起病，突然发热，经常高达 39.4-40.5 极度乏力，喉咙痛，头痛，肌痛，结膜充血及相对缓脉 随后（2-3天后）出现呕吐、腹痛、腹泻、粘液便或血便、麻疹样皮疹等表现,埃博拉出血热的诊断和治疗方案,临床表现,极期 更严重的症状，如凝血功能障碍与血小板减少症，可在 24-48 小时内发生。从而导致鼻腔、口腔、肠道、阴道等出血，伴随皮肤出血性水泡 在 3-5 天内，出现肾功能衰竭，并导致多器官功能衰竭和弥漫性血管内凝血 伴随着明显的体液流失 神志改变，如嗜睡、谵妄等 90%的死亡患者在发病后12天内死于出血、多脏器功能衰竭等 存活超过 2 周的患者，生存预后较好 最显著的表现为低血压、休克和面部水肿，还可出现dic、电解质和酸碱的平衡失调等,埃博拉出血热的诊断和治疗方案,病例报告,1976年11月5日，proton down在转运感染了病毒的豚鼠肝脏标本时刺破了拇指 11-11：t37.4，主诉腹痛和恶心。入院后明显乏力、厌食恶心、持续腹痛。t升高到38并有缓脉。实验室检测支持埃博拉病毒样病毒感染，当天晚上开始干扰素治疗 11-12：早起体温正常，夜间体温再次升高到39，主诉纳差，食欲不振，无明显其他症状。此时在其外周血，电镜可直接观察到埃博拉样病毒 11-13：仍纳差，体检发现咽喉炎症，但无明显渗出。颈部和腋窝可触及小淋巴结，无压痛。肩膀处可见小的红色斑丘疹。并向前胸部扩散,病例报告,11-13：输注450ml来自扎伊尔的恢复期血清。午后突然寒战，t体温陡然升高到40，伴有恶心呕吐。出现意识障碍开始朦胧，在接下来的24小时内意识内容和记忆出现恶化 11-14：病情至极期，重度乏力。持续水样便伴有持续呕吐，皮疹逐渐蔓延至全身并开始融合。无皮肤粘膜出血。予胃复安和止泻宁。补液纠正脱水 11-16：输注来自苏丹的330ml恢复期血清。同时补液纠正脱水。食欲渐恢复，体检发现鹅口疮，予两性霉素b 11-18：恶心、呕吐止。鹅口疮好转 11-19：皮疹开始消退，仅诉关节（手、腕、膝）有僵硬感 11-20：一般情况改善，t 降至低热 11-22：t正常 2-8：发病后3个月复常,临床表现,ebola haemorrhagic fever in sudan, 1976,bulletin of the world health organization,临床表现,ebola haemorrhagic fever in sudan, 1976,bulletin of the world health organization,the journal of infectious diseases 1999;179:(suppl 1):s1-7,临床表现,the journal of infectious diseases 1999;179:(suppl 1):s1-7,临床表现,the journal of infectious diseases 1999;179:(suppl 1):s1-7,临床表现,jid 2011:204 (suppl 3) d kortepeter et al,实验室检查,一般检查 血常规：早期白细胞减少，第7病日后上升，并出现异型淋巴细胞，血小板可减少 尿常规：早期可有蛋白尿 生化检查：ast和alt升高，且ast升高大于alt,埃博拉出血热的诊断和治疗方案,实验室检查,病原学检查 病毒抗原：由于埃博拉出血热有高滴度病毒血症，可采用elisa等方法检测血清中病毒抗原。 一般发病后2周内，可在患者血标本中检测到病毒特异性抗原 核酸检测：采用rt-pcr等核酸扩增方法检测。一般发病后2周内的患者血清中可检测到病毒核酸，发病后1周内的标本检出率高 病毒分离：采集发病1周内患者血清标本，用vero、hela细胞进行病毒分离 埃博拉病毒高度危险，病毒相关实验必须在bsl-4实验室进行,埃博拉出血热防控方案,卫计委2014.7.31,血清学检查 最早可从发病后2天的患者血清中检出特异性igm抗体，igm抗体可维持数月 发病后7-10天可检出ig g抗体，igg抗体可维持数年 多数患者抗体出现于起病后10-14天，也有重症病人始终未能检出抗体 间隔1周及以上的两份血标本igm抗体阳转或igg抗体滴度4倍及以上升高具有诊断意义,实验室检查,埃博拉出血热防控方案,卫计委2014.7.31,诊断依据,流行病学资料：来自于疫区，或3周内有疫区旅行史，或有与病人、感染动物接触史 临床表现：起病急、发热、牙龈出血、鼻出血、结膜充血、瘀点和紫斑、血便及其他出血症状；头疼、呕吐、恶心、腹泻、全身肌肉或关节疼痛等 实验室检查： 病毒抗原阳性 血清特异性igm抗体阳性 恢复期血清特异性igg抗体滴度比急性期有4倍以上增高 从患者标本中检出埃博拉病毒rna 从患者标本中分离到埃博拉病毒,埃博拉出血热的诊断和治疗方案,诊 断,疑似病例 具有上述流行病学史和临床表现 确诊病例 疑似病例基础上具备诊断依据中实验室检查任一项检测阳性者,埃博拉出血热的诊断和治疗方案,鉴别诊断,病毒感染早期，其症状与其他类型的传染病相似，如疟疾、拉沙热、伤寒、霍乱，甚至脑膜炎。只有在 3-5 天后（或更晚的时间），随着内出血，该疾病的特征出血性水泡出现才变得明显。要注重流行病学史 需要和以下疾病进行鉴别诊断 病毒性出血热：马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、拉沙热和肾综合征出血热等 伤寒 恶性疟疾 其他：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核细胞增多症等,埃博拉出血热的诊断和治疗方案等,治 疗,治疗原则（无特效治疗措施） 对症和支持治疗 注意水、电解质平衡，预防和控制出血 治疗肾、肝功能衰竭和出血、dic等并发症 控制继发感染,埃博拉出血热的诊断和治疗方案,治 疗,一般支持对症治疗 隔离患者。卧床休息，少渣易消化半流质饮食，保证充分热量 病原学治疗 抗病毒治疗尚无定论, zmapp ? 补液治疗 充分补液，维持水电解质和酸碱平衡，使用平衡盐液，维持有效血容量，加强胶体液补充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，预防和治疗低血压休克,埃博拉出血热的诊断和治疗方案,治 疗,保肝抗炎 可应用甘草酸制剂 出血 止血和输血，新鲜冰冻血浆补充凝血因子，预防dic 肾功能衰竭 及时血液透析等 控制感染 及时发现继发感染，根据细菌培养和药敏结果应用抗生素,埃博拉出血热的诊断和治疗方案,预防控制措施,目前埃博拉出血热尚没有疫苗可以预防 隔离控制传染源和加强个人防护是防控埃博拉出血热的关键措施,埃博拉出血热防控方案,卫计委2014.7.31,病例和接触者管理,病例管理 一旦发现可疑病例，应采取严格的隔离措施（有条件应收治在负压病房），以控制传染源 密切接触者 患者发病后可能接触其血液、分泌物、排泄物等的人员，如陪护、救治、转运患者及尸体处理等人员 医学观察：自最后一次暴露之日起进行21天 一旦出现发热、乏力、咽痛等相关临床症状时，要立即进行隔离， 并采集标本进行相应检测,埃博拉出血热防控方案,卫计委2014.7.31,医院内感染控制,美国疾病控制与预防中心（cdc）日前针对埃博拉出血热住院患者，发布了医院预防与控制建议 患者环境： 房门关闭的独立房间（含独立卫生间） 坚持对所有进出患者房间的人员记录,cdc：埃博拉感染住院患者医院预防控制建议,医院内感染控制,个人防护用品： 所有进出患者房间的人员须穿戴：无菌手套、隔离衣、护目镜或面罩、口罩 若环境内有血液或其他体液、呕吐物、排泄物暴露，则个人防护用品还应至少包括：双层无菌手套、一次性鞋套、腿部遮盖物 医护人员在进出患者房间及医疗区域时均应穿戴个人防护用品，并在离开时小心脱下个人防护用品，避免污染眼睛或黏膜 具有潜在传染性的用品应废弃 对于可回收利用的个人防护用品，则应根据用品供应商提供的回收说明及医院规定进行处理 脱下个人防护用品后应立即进行手部卫生处理,cdc：埃博拉感染住院患者医院预防控制建议,医院内感染控制,患者医疗设施： 个人专用的医疗设施（最好为一次性） 所有非专用、非一次性医疗设施，在患者使用后，均应按照供应商说明及医院规定进行清洁及消毒处理,cdc：埃博拉感染住院患者医院预防控制建议,医院内感染控制,患者护理注意事项： 尽量减少针头等尖锐物品的应用 导致出血的操作及实验室检查应仅用于必需的诊断及治疗 所有针头及其他利器应放入不可穿透的密封容器内,cdc：埃博拉感染住院患者医院预防控制建议,医院内感染控制,产生气溶胶的操作： 避免导致埃博拉出血热患者产生气溶胶的操作 在必需进行会导致埃博拉出血热患者产生气溶胶的操作时，应采用多种手段以减少暴露 非医护人员不得出现在产生气溶胶的操作环境中 除必须参与患者治疗的医护人员外，其他医护人员不得出现在产生气溶胶的操作环境中 在独立的房间中实施操作，若条件允许，则置于呼吸道传染隔离病房（负压病房）。在操作过程中，房门应保持关闭；若必须在操作过程中或操作刚刚结束后进出，则应尽量减少次数 医护人员须穿戴无菌手套、隔离衣、一次性鞋套、可以覆盖整个正面及侧面的面罩、护目镜，口罩过滤级别应至少达到 n95 级（经美国国家职业安全与卫生研究院认证），如电动空气净化呼吸器或橡胶面罩呼吸器 操作后立即处理操作环境（详见感染环境控制） 操作中可回收利用的设施或个人防护用品，在应用后，均应按照供应商说明及医院规定进行处理 已被污染的可回收呼吸器应由经过培训的专业人员收集及处理,cdc：埃博拉感染住院患者医院预防控制建议,医院内感染控制,手部卫生： 医护人员应经常进行手部卫生处理，包括接触患者前后、接触有潜在传染性的物品前后、穿戴包括无菌手套