药物管理及应用2017ppt课件

ICU药物管理及临床应用,毕研新 2014-9,ICU常用药物管理及应用,药品相关管理制度 血管活性药物 抗心律失常药 降糖药,ICU药品管理,相关制度： 1.药品管理制度 2.高危药品管理制度 3.药品保管制度,药品管理制度,1.病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。 2.病房内基数药品，指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。 3每日清点并记录，检查药品，防止积压变质，如发现有沉淀、变色、过期，标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。 4.抢救药品管理见：抢救药品管理制度。 5特殊及贵重药品应注明床号姓名单独存放。 6.需要冷藏的药品应放入冰箱内，以免影响疗效。,药品管理制度,7患者专用的药品停药后及时退药。 8病房毒麻药品管理要求： 病房毒麻药品只供住院患者按医嘱使用 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定的基数， 每班交接必须交接清楚，并签名。 医生开医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后保留空安瓶。 9高危药品的存放规范见高危药品管理制度。 10易被光线破坏的药物应避光保存，如维生素C、氨茶碱、硝普钠、肾上腺素等。 11易燃易爆的药品放在阴凉处，远离明火。 12放置顺序，近效期的在外面。,ICU高危药品应用管理制度,1.遵医嘱为病人应用高危药品时应严格执行用药前查对制度。 2.ICU病人应用血管活性药物，渗透压高的药物，PH值大于9小于4的药物，应选择中心静脉给药。 3.如特殊情况拒绝使用中心静脉给药的病人，应选择粗直弹性好的血管给药，并要注明明显的高危药品标示。 4.如出现高危药品的外渗，应及时采取治疗措施，症状轻者，如静脉炎一级，给予局部使用康惠尔透明贴，或给予欧莱凝胶外涂，如出现局部皮下淤血，给予局部神灯照射，每日两次，外涂欧莱凝胶，或给予50%硫酸镁湿热敷20min/次，3次/日，热敷后给予神灯照射。,药物管理制度及给药原则,三：须从中心静脉进入的药物 ）正性血管活性药物 ） ）高浓度钾 ）已知对周围静脉有刺激的药物 四：只能由医生给的药物 ）脑室内给药 ）胸腔内给药 五：需特别注意的药物 ）氯化钾不能静推，病人少尿或无尿，如液体中含钾，需通知医生停 用 ）输血管活性药物必须经常查看，保持通畅并且不能静推其他药物 ）更换血管活性药物种类或停用药物要连原管道一起换，并用针筒抽净前端药液 ）在给地高辛，合心爽，异搏定前需检查病人心率，若少于次分，需暂停使用并通知医生,药物管理制度及给药原则,）硝普钠需溶解在中，避光，新鲜配置 ）激素类药物准时给药 ）甘露醇给药速度，血流动力学不稳定时，需通知医生后方可用药 ）输注，从中心静脉匀速滴入，不能超过小时，监测血糖一次，严格无菌操作,ICU心血管药物护理常规,认真核对医嘱后准备药物 安置好针筒，再连接到病人身上，延长管应有足够的长度 用药前后5-10min应有生命体征记录 所有升压药物应从中心静脉进入 所有血管活性药应单独一路，不能与大量常规液连接三通后在一通路进入，如有两种以上药物可同时从肝素帽进入 如药物持续使用超过24h，应更换静脉延长管 如若停用药物，应渐撤，直至停止,停用药物后，回抽留置针内的残留量，再封管 速度的调节：1）根据医嘱要求的范围及时调整，不能达到要求时及时与医生联系。2）调整前后要有生命体征记录，调整后确认微量泵在运作 微泵换管注意事项：1）提前10min准备好药物，切忌过早。2）先关闭病人端，更换针筒后再打开,临床应用中应注意的问题,无论何种类型的休克，必须在补充有效血容量的基础上酌情使用血管活性药物 必须及时纠正酸中毒 血管活性药物应在血流动力学监测下应用，严密监测、观察病情 使用升压药宜将收缩压维持在90100mmHg 脉压维持在20-30mmHg，若症状改善不满意，应采取其他措施，切忌盲目加大剂量,临床应用中应注意的问题,血管收缩药物作用与剂量有关，开始尽可能小剂量，避免用量过大，也要避免长时间持续用药，防止血管收缩，加剧微循环障碍。必要时将缩血管药物与扩血管药物联合应用 应用血管活性药物应注意观察尿量 心脏病患者应用血管活性药物应特别小心，易引起室性心律失常,定义：血管活性药,通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到治疗目的的药物。,血管活性药物,多巴酚丁胺,肾上腺素,硝普纳,硝酸甘油,多巴胺,去甲肾上腺素,？,血管活性药物,血管收缩剂,血管扩张剂,血压,对心脏和血管系统的影响,心脏变时效应,对血管紧张度的影响,对心肌收缩力的影响,血管活性药物,血管活性药物的临床作用,改善血压,改善心脏排出量,改善微循环,血管活性药物,常用血管活性药物,硝酸甘油 硝普钠 多巴胺 肾上腺素 去甲肾上腺素,硝酸甘油,【药理作用】 扩张小静脉，而且对冠状血管具有选择 性的扩张作用。 注意事项 持续使用24小时会逐步产生耐药作用，即同剂量药效下降或无效，因此不主张长期静脉使用。 避光使用！,硝普钠,【药理作用】 同时扩张小动脉和小静脉 降低心室的前后负荷 属于一种控制性降压药,硝普钠 (Sodium Nitroprusside),使用时注意,易致低血压 应在血流动力 学监测下使用,用药时间延长 （3天以上） 或剂量过大， 可出现氰化物 中毒或甲状腺 功能减退,在避光条件下 应用， 46h更换,多巴胺,【药理作用】 多巴胺主要激动、 受体和外周的多巴胺受体，其效应具有剂量依赖性,小剂量,中剂量,大剂量,多巴胺,小剂量,1-5ug/kgmin,中剂量,5-10ug/kgmin,大剂量,10ugkgmin,增加肾血流量和钠的排除,增加心肌收缩力和心率,外周阻力增加血压升高,多巴胺应用中注意,肾上腺素,【药理作用】 对-受体和-受体具有兴奋作用，其作用呈剂量依赖性。,肾上腺素,增加心肌收缩力和心输出量，扩张周围血管。,强烈收缩周围血管作用易导致心动过速和心律失常,心肌收缩力和心输出量增加， 周围血管开始收缩,0.010.05ug/kgmin,0.1ug/kgmin, 0.1ug/kgmin,去甲肾上腺素,【药理作用】 主要兴奋-受体，对阻力血管和容量 血管均有强烈的收缩作用，是一强效外周 血管收缩剂 注意事项： 长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减 少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭。,去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE),使用时注意,为防止注射局部 组织坏死， 可用中心静脉导 管方法或选择 大静脉给药,注意血容量补充 （根据中心静脉压）,小剂量和低浓度 给药，不宜长时间 持续用药，以免 血管剧烈收缩， 加剧微循环障碍,血管活性药用药原则,一类 使血管收缩,一类 使血管舒张,既要避免仅仅为了追求所谓正常血压水平而滥用血管收缩药；又要防止不顾生命器官必须的灌注压，片面强调使用血管扩张药，造成器官灌注不足。,抗休克,血管收缩药应用指征,血管扩张药应用指征,血管扩张药应用指征,临床应用中应注意的问题,临床应用中应注意的问题,血管活性药物的护理,准 确,量 化,严密监测,准 确,量 化,用药目的明确、使用方法正确、不良反应有数,用固定的模式精确用药。,严密监测,整个用药过程全面的观察,血管活性药物的护理,量 化,微量注射泵,/kgmin,药物的计算公式,药物的稀释 虽然血管活性药物种类多样，用药剂量也千差万别，但通常微泵用药的剂量多在0.011g/ (kgmin - 1) 之间1，一般均用50 mL 注射器稀释至50 mL。 基本公式 药物剂量(mg) = 患者体重( kg) 3 (mgkg -1) 。3为系数，可根据不同的配药浓度，对系数进行简单衍化，以满足临床用药的需要。计算出的血管活性药物一般均稀释至50 mL，稀释液(mL) = 50(mL) - 药物剂量(mL) 。微泵速度1 mL/ h 即为1g/(kgmin -1)。,举例,患者体重50 kg， 应用多巴胺4 g/ ( kgmin ) 微泵维持,药物的计算公式,基本公式 由于硝酸甘油、肾上腺素等药物通常使用的剂量较小，因而常将系数3 缩小10 倍或100 倍，即药物剂量(mg) = 患者体重(kg) 0.3 (mgkg - 1) 或0.03(mgkg - 1) ，微泵速度1 mL/ h 既为0.1g/ (kgmin - 1) 或0.01g/ (kgmin - 1) 。 某些时候,需用药物原液或将药物稀释成1mg/ml，这时上述公式就不适用了，如：50mg粉剂型硝普钠，用50ml稀释液稀释，药物浓度为1mg/ml；,/kgmin,常用药物的常用剂量,使用注射泵的常见问题及处理,1.微量泵使用不当 操作者对微量泵操作不熟悉，操作失误，导致药物进入体内过量或不足，影响治疗；在同一条管道上同时输入多种药液，当另一条管道输液速度较快，造成管腔内压力增大，阻碍微量泵液体输入，因此，应用微量泵输液时要尽量避免与其它输液管路使用同一条血管。,使用注射泵的常见问题及处理,2.静脉回血 如使用快速输液键处理回血，致使短期内进入体内药量过大，产生严重后果。因此，正确处理静脉回血方法是：若回血量小，可应用空针抽取生理盐水将回血推入；回血量大时，应及时更换延长管，排净管内空气。,使用注射泵的常见问题及处理,3.停药反应 在应用血管活性药物时，停用过早或减量速度过快，易引起停药反应，导致不良后果。因此，在血管活性药物应用中，应严格遵守循序渐进原则， 逐渐减量，并予口服药物逐渐替代,血管活性药物使用注意事项,1、配制前双人查对 2、缩血管药物通过中心静脉输注 3、药物与管路明确标识 4、输注速度不宜3ml/h,防止管路阻塞 5、血管活性药物不宜与其他液体同通道输注。 6、逐步调节速度，切忌大起大落,血管活性药物使用注意事项,7、严禁在血管活性药物通路推注药物 8、停用血管活性药物必须先回抽510ml血 液丢弃后再用肝素封管 9、管路阻塞或打折后需释放压力后再与病 人连接 10、严密监测血压、心律、心率、尿量、 末梢温度、酸碱平衡、皮肤情况等等指标,静脉药物输注常见并发症:,过 敏,静脉药物输注常见并发症:,静脉炎,渗 漏,静脉药物输注常见并发症:,静脉药物输注常见并发症:,组织坏死,血管活性药物外渗的处理,药液外渗引起局部水疱，水疱小、未破溃的尽量不要刺破，可用无菌碘伏外涂；水疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用无菌碘伏外涂、外敷。,血管活性药物和肾功能,多巴胺5ug/kg.min 改善肾血流，保护肾功能,传统观念,药物对肾功能的影响,多巴胺和多巴酚丁胺对肾功能的比较,结论,血管活性药物治疗中的肾脏保护新观点,感染性休克的肾脏保护性药物： NIH （美国国立卫生研究院）21世纪肾衰治疗策略,多巴酚丁胺,去甲肾上腺素,不再推荐小剂量多巴胺,去甲肾上腺素对感染性休克的治疗,改善异常的血管扩张 改善心肌抑制 增加或不影响心输出量 增加冠脉血流 提高肾脏灌注压 改善肾脏灌注 改善肠系膜血管低灌注状态,应用要点,明确目标 选准药物！,血管活性药物在危重病人的救治中起到举足轻重的作用，作为ICU的护士，我们必须做到将药物精确、安全、有效、定量、均匀、持续地注射到患者体内 ！,压宁定,药理作用：此药具有中枢和外周双重作用机制。在外周，可阻断突触后a1受体，抑制儿茶酚胺的缩血管作用，从而降低外周阻力和心脏负荷；通过兴奋5-羟色胺-IA受体，调整循环中枢的活性，防止因交感反射引起的血压升高及心率加快。 适应症：治疗高血压危象、重度、极重度高血压及难治性高血压；用于控制围手术期高血压。 不良反应：（1）可能出现头疼、头晕、恶心、呕吐、出汗、烦躁、乏力、心悸，心率不齐、心动过缓或过速、上胸部压迫感或呼吸困难等症状，其原因多为血压下降过快引起，通常在数分钟内消失。一般不需中断治疗；（2)过敏反应 注意事项：如果本品不是最先使用的降压药，那么在使用本品前应间隔一定时间，使先用的降压药显示效应，必要时适当减少本品剂量。血压骤然下降可能引起心动过缓甚至心跳骤停；使用本品疗程一般不超过7天。,利多卡因,1）作用机制： 抗心律失常 小剂量具有镇静，中枢镇痛及抗惊厥作用 2）适应症： 各种室性早搏 室性心动过速，效果佳 洋地黄中毒或电复律后的室性快速性心律失常 室颤引起的心脏停止，效果佳 3）注意事项： 可引起嗜睡，眩晕等中枢神经系统症状 禁用于二度，三度房室传导阻滞的病人,利多卡因,利多卡因是治疗室性心律失常的常用药物，主要用于：（1）电除颤和给予肾上腺素后仍表现为室颤或无脉性室速（2）控制已引起血流动力学改变的频发室早（3）血流动力学稳定的室速。发生急性心肌梗死时，目前不主张预防性使用利多卡因，近期研究表明，预防性用药能引起较高的病死率。在上述情况下，利多卡因只作为其他药物无效时的第二选择（胺碘酮，索他洛尔）。给药方法：心脏停搏者，初始剂量为静注1.01.5mg/kg，快速达到并维持有效浓度。顽固性室速或室颤，可酌情再给予1次0.50.75mg/kg冲击量，35分钟内给完，总量不超过3mg/kg。室颤或无脉室速时，除颤或肾上腺素无效，可给予大剂量的利多卡因（1.5mg/kg）。,胺碘酮,1）作用机制： 抑制整个传导系统对室性，室上性快速心律失常均有效 禁用于原有重度阻滞或症状性心动过缓（未安装起搏器者） 静脉注射过快或量大可明显扩张血管BP下降 一次量不超过5mg/kg，缓慢静注5min以上 对严重心功能不全伴心律失常，胺碘酮应作为首选的抗心律失常药物。在相同条件下，胺碘酮作用更强，且比其他药物致心律失常的可能性更小。给药方法为先静推150mg/10min，后按1mg/min持续静滴6小时，再减至0.5mg/min。必要时可重复给药150mg。一般建议，每日最大剂量不超过2g。胺碘酮的主要不良反应是低血压和心动过缓，预防的方法可减慢给药速度，若已出现临床症状，可通过补液，给予加压素，改变时相剂或临时起搏。制剂为150mg/3ml/支。 2）注意事项： 静脉注射过快可引起低血压，心衰可诱发，QT延长，窦缓，传导阻滞 胺碘酮可增高地高心血浓度 监测心动图，甲状腺功能，肝脏功能,艾司洛尔,【药名】 艾司洛尔 Esmolol 【药理作用】 选择性1肾上腺素能受体阻断药，短效具有内在拟交感活性 【适应症】 临床适用于手术后或术中以及其他紧急状况下迅速控制室上性心动过速心速、心房颤动或扑动的心率或使之复律，也可用于控制非代偿性的窦性心动过速及治疗心肌缺血或梗塞。 【用法用量】 控制心房颤动、心房扑动时心室率 成人先静脉注射负荷量：0.5mg/kg/min,约1分钟，随后静脉点滴维持量：自0.05mg/kg/min开始，4分钟后若疗效理想则继续维持，若疗效不佳可重复给予负荷量并将维持量以0.05mg/kg/min的幅度递增。维持量最大可加至0.3mg/kg/min，但0.2mg/kg/min以上的剂量未显示能带来明显的好处。 围手术期高血压或心动过速，必要时重复或以每分钟0.050.5mg/kg分钟持续静脉滴注。 本品的有效剂量每分钟，于治疗有效后，改用其他长作用的受体阻滞剂。可与常用注射液配伍，但不可用碳酸氢钠。 【不良反应】 心肌收缩力轻度抑制，降低血压。 主要不良反应为低血压，与本品滴注速率有关，常见于剂量超过的患者。明显心动过缓、严重房室传导阻滞心源性休克，失代偿的充血性心力衰竭患者禁用。 【注意事项】 窦性心动过缓、房室传导阻滞者禁用。支气哮喘、心力衰竭和休克病人慎用。对酶抑制药有拮抗作用。,胰岛素,胰岛素的调节 对危重病人尽早测定血糖。 血糖 胰岛素 8mmol/L，2U/H 12mmol/l，3U/H 测血糖Q2H，3次达标可改为Q4H,胰岛素,胰岛素的调节 血糖高于控制目标，但相邻2次测定值下降大2mmol/量不变。 血糖 胰岛素 12mmol/L， 增加12U/H 8mmol/l， 增加0.51U/H 68 mmol/l， 不变 46 mmol/l， 减0.51U/H,胰岛素,胰岛素的调节 血糖 胰岛素 2.84mmol/L，停止 2.8mmol/L，停止，IV 502040ml 餐前1/2H血糖大于8mmol/L，RI增加12U/L, 餐前1/2H血糖大于12mmol/L，RI增加23U/L,咪达唑仑（力月西）,药效学 短效的苯二氮卓类镇静催眠药。 抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌肉松弛和近事遗忘等作用， 催眠作用尤为显著。,咪达唑仑（力月西）,药动学 口服吸收迅速,肝脏代谢，经肾排泄,长期用药无蓄积。 药效学 短效的苯二氮卓类镇静催眠药。 抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌肉松弛和近事遗忘等作用，催眠作用尤为显著。 注意事项：器质性脑损伤患者慎用，孕妇D级 禁忌：过敏、窄角型青光眼、睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力、严重心肺功能不全、严重肝功能不全。 负荷量 0.030.3mg/kg(每次2ml，安静后维持或直至总量达15mg) 起始量 2mg/H, 2ml/H 维持量 110mg/H, 110ml/H 极 量 15mg/H, 15ml/H,吗啡,药理作用： 中枢神经系统 （1）镇痛、镇静及欣快感（2）呼吸抑制（3）镇咳 （4）缩瞳作用 心血管系统： 引起体位性低血压。 内脏平滑肌： （1）胃肠平滑肌：止泻，甚至引起便秘。 （2)胆道平滑肌：引起平滑肌收缩，奥狄括约肌痉挛，胆汁排泄受阻，胆内压升高，导致上腹不适，甚至胆绞痛。 （3）吗啡能提高膀胱括约肌张力，导致尿储留。大剂量收缩支气管平滑肌，加重哮喘。还能对抗缩宫素兴奋子宫的作用，使产妇产程延长。,异丙芬： 无镇痛作用，可降低颅压 副作用：低血压，呼吸抑制。 适用于正在接受有创机