宫颈电圈环切术.ppt

宫颈电圈环切术概念 （loop electrosurgical excision procedure ,leep）,在阴道镜的引导下，采用低电压、高电流、环型细小金属切除宫颈病变,leep的发展简史,1928 hyams 损伤明显 易晚期出血 易颈管狭窄,1981年 cartier 5*5mm小环电圈 组织为多个5mm的条块 多次操作 耗时长 切缘热反应明显,1989年 prendiville 宽12cm,深0.7 1.5cm大环电圈 强调切除整个的移行带,90年代后期 切除转化区足够高度的颈管组织,leep的设备,leep的药物准备,leep的工作模式,leep的操作步骤,确定病变,环切宫颈,补切颈管,止血,操作注意事项,标记标本,术后恢复,术后7天,术后2周,术后4周,leep术后评价,有关病灶残留,术后半年内检查细胞学异常或组织学证实切缘仍有cin存在 切缘（-）：手术成功，并不意味不复发 切缘（+）：手术不满意，也不意味着病变持续存在,切缘（+）不一定有病灶残留,原因 切除过程中的热效应 伤口愈合过程中的炎症反应,14,严密随访 多数不需再次锥切,切缘（+）的处理须综合考虑,残留cin的级别 内切缘或外切缘 单点或多点残留 年龄 生育状况 随访条件,外切缘,内切缘,切缘（+）的处理要点,治疗后4-6月细胞学检查颈管取样 可第2次诊断性切除术 再次锥切难以实施子宫切除术,单次leep切缘阴性的复发率,单次leep切缘阳性的复发率,切缘阳性是复发的高危因素,leep后随访,时限 长期 终生(hsil) 方法 细胞学 高危hpv 阴道镜 间隔 36月始 第一年 间隔3月，最少一次阴道镜评估 第二年 间隔6月 连续3次正常可改为每年一次,随访注意事项,复发的处理,prendiville及luesley1989 1990年报道cin经leep后 治愈率9596% bigrigg1994年报道1000例leep术后复发率 第一年 0.6% 第二年 5% 再次leep 98%细胞学阴转,综合考虑复发情况、患者年龄、生育情况 再次leep或子宫切除,leep的运用误区,治疗过度 屡屡发生！,leep的适应症,诊断性leep,阴道镜不满意，细胞学异常,42岁,反复同房出血 两次lct:ascus hpv33(+) 阴道镜：scjiii 活检：慢性炎 leep:cis,三阶梯诊断技术的诊断结果不一致,49岁，lct:hsil 阴道镜：scjii 活检：hpv感染 leep:cin2-3,细胞学hsil,治疗性leep,leep的禁忌症,leep的并发症,并发症的发生与操作的熟练程度及对患者的管理有关 国外 210 国内 14.1%,leep常见的并发症,临近脏器的烧伤与损伤,对策 使用阴道壁扩张器或纱块充分暴露术野 选择合适的手术方式、合适的电圈 术前充分导尿 粘贴型接地垫贴附在大腿的内侧，保持接触良好 术时病人不可直接接触地面或金属物体,避免电流偏差造成灼伤,原因 阴道松弛，暴露困难 宫颈畸形 既往有宫颈手术史 回路电极使用不当,术中出血,对策 术前检查凝血功能 积极改善基础疾病 术前予垂体后叶素或缩宫素宫颈注射 动脉出血 钳夹、电凝、可吸收线缝扎 静脉渗血 钳夹、电凝、孟氏液 术后阴道塞纱,原因 术野局部的血管损伤 凝血功能异常 血压高 发生率不高,继发性出血,对策 术后详细的知情告知 禁性生活8周 常规予抗菌素预防感染 出血多者 阴道填塞、孟氏液、可吸收线缝扎,原因 指电圈切除术后3周内发生出血过多 术中电凝面积过大过深 术后感染、脱痂 劳累 发生率 6.7%,阴道分泌物增多,对策 术后注意外阴清洁 12周回访，安尔碘或碘伏清洁创面 合并感染者 局部 抗真菌 甲硝唑抗感染,原因 创面愈合过程中的炎症渗出 持续3 4周 合并感染 外阴瘙痒、分泌物异味,宫颈管狭窄,对策 注意掌握切除的深度和宽度 术中减少对颈管的电凝损伤 术后适当扩张颈管 预防性抗感染治疗 治疗 扩条扩张宫颈,原因 多次手术或颈管切除过深 常见并发症 发生率 leep 0.5 10% ckc 40% 分类 完全狭窄和解剖狭窄 完全狭窄致经血潴留 解剖狭窄指宫颈管直径小于3mm,宫颈口狭窄或粘连,对策 术中减少对颈管的电凝损伤 预防性抗感染治疗 治疗 探针扩张宫颈,原因 多次手术 创面电凝过度 感染,宫颈口外周红线反应,对策 手术时间 月经干净3-7天 有触血者 物理治疗,原因 内膜异位 血管增生 可有接触性出血,颈管内膜增生,对策 无症状者无需特殊处理 触血者行物理治疗,原因 颈管柱状上皮比鳞状上皮生长快 年轻患者多见 多无症状，部分有触血,leep后对生育的潜在危险,不孕 流产 早产 宫颈性难产,？,leep后的妊娠情况,grio1983-1997 486例cin不同治疗后妊娠率 leep(127例） 96.66 激光汽化（196例） 93.33 冷刀锥切（163例） 87.69,流产及分娩方式无差异 冷刀锥切较高的早产率,leep后的妊娠情况,bigrigg追踪leep后3 4年 组别 例数 分娩 流产 异位妊娠 （例） （例） （例） leep 250 69 5 2 对照组 250 58 6 2,两组妊娠期限无明显差异,leep后的妊娠情况,ferency（北美）19901992 574例leep随访3年 leep组妊娠率8.5 对照组7.4 leep组53例妊娠54次，活胎46（48） 妊娠40周40例，3739周6例 死产2例 早期流产3例 45妊娠在leep术后6月 60妊娠在2534岁,leep后的妊娠情况,keijser424例leep 96次妊娠 72例足月分娩 6例未成熟儿 8例流产 1例过期流产 haffenden194例leep 152例妊娠活产 早产率与对照组相似（9.9，9.4）,leep后的妊娠结局,aithuisius56例leep后妊娠分娩 平均周数39.2周 7例早产，其中3例引产，1例有早产史 无少于32周的早产分娩,leep后无早产风险早产风险,leep后的妊娠结局,paraskevaidis28例宫颈微浸润癌leep后分娩结局（与对照组无明显差异） 妊娠周数 37.638.4周 新生儿体重 32123315g 剖宫产率 17.832.1 新生儿住院率 21.410.7 急产率 10.513 分娩产程较短 （5.57.1h),leep后妊娠期并发症无增多，宫颈易于扩张，产程较短,leep后的妊娠结局,cruickshank1000例leep随访并与对照组比较,leep对妊娠情况，低出生体重儿、 早产率及分娩方式无影响,leep后的妊娠结局,academic40例leep与80例对照组 妊娠周数、产程、催产素、无痛分娩应用、出血量、