重症肺炎2课件

重症肺炎及难治性肺炎的 治疗策略 郑州大学附属第一医院 王 静,重症肺炎的定义及表现 难治性肺炎的成因与治疗 细菌耐药机制与对策,重症肺炎的定义及表现,重症肺炎的界定 1.意识障碍。 2.呼吸频率30次/min。 3.PaO25天、机械通气4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。,类型 社区获得性 (CAP) 医院获得性(HAP) 1.ICU获得性肺炎 呼吸机相关肺炎(VAP) 2.免疫抑制宿主肺炎(亦见于CAP) 3.其它：如重危患者肺炎,按感染出现地点分型肺部感染 社区获得性肺炎(CAP) 医院内获得肺炎(HAP) 无明确潜伏期者，入院48-72h后感染 有明确潜伏期者，入院超过潜伏期后的感染 本次感染直接与上次住院有关 原有感染基础上出现其它部位感染，或分离出新病原体 由于诊疗激活潜在性感染，如TB 真菌 新生儿经产道时获得的感染,重症CAP的征兆,Bp150mmol/L或BUN7mmol/L 白细胞30 109 /L PaO250mmHg 绿脓杆菌或金葡菌肺炎 菌血症性肺炎 多个肺叶受累 病灶迅速扩大(48h内增大超过50%),呼吸衰竭，需辅助通气或吸氧(FIO2 35%)才可维持SaO290% 病灶迅速蔓延，多叶受累或空洞 有严重脓毒血症合并低血压/器官功能衰竭证据： 休克，BP90/60mmHg 需要升压药维持血压超过4h 尿量20ml/h或4h内80ml(排除其它原因) 急性肾功衰，需要透析治疗,重症HAP的判断,难治性肺炎的成因与治疗,难治性支气管-肺部感染的定义,所谓“难治性支气管-肺部感染”是针对感染虽然采取了全面、通常有效的措施（包括应用了较好的抗菌药物），但仍不能取得显著疗效和理想结果的支气管-肺部感染而言，感染症象（脓性痰为主，或伴发热，白细胞增高等）持续1个月以上。,难治性支气管-肺部感染的原因,患者自身原因 患者机体本身的因素是最重要的。由于严重的基础疾病或免疫功能低下，使机体的全身或局部的防御功能受损。细胞和体液免疫功能严重障碍，呼吸治疗仪器和技术，如气管插管或切开，机械通气、雾化疗法的普遍应用也增加了难治性肺炎的发生率和治疗困难。,致病菌 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 在国内，MRSA一般占金葡菌感染在20%左右，但少数地区高达50%80%。金葡菌一旦出现耐甲氧西林即具有多重耐药性，对临床常用的抗生素也都耐药，如对头孢菌素类的耐药率亦达40%70%。 绿脓杆菌 人们对医院内肺炎病原菌的调查研究表明，革兰阴性菌约占60%，其中绿脓杆菌最多见，占阴性菌的27.2%56.8%，且耐药性十分严重。,难治菌谱和混合感染 据国内资料，医院内肺炎的主要病原菌以革兰阴性菌占多数，依次为绿脓杆菌、嗜血流感杆菌、肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌、其它假单孢菌（包括嗜麦芽假单孢菌）、内酰胺酶阳性菌占75%以上。 结核或非典型分支杆菌感染器官移植普遍开展，免疫抑制剂、激素的广泛应用，艾滋病的流行，以及对结核防治和监控的放松，近年来在全世界范围内结核病的发病率均呈回升趋势。 真菌感染 巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫,治疗措施 治疗措施不当是导致肺感染难治的又一重要原因，主要表现有 （1）病原学诊断水平低，经验性选药又缺乏经验 ；（2）抗菌药物滥用或剂量不足，疗程过长或过短的情况比较普遍，导致耐药菌的发生和发展； （3）用药方法不当，如将一天剂量的抗生素放在5001000ml液体内静滴，每日一次，难以达到有效血浓度； （4）没有重视原发病的治疗和综合治疗； （5）抗生素的合并症。 （6）药物热,治疗对策 明确诊断 根据临床表现、X线胸片和实验室检查，肺炎的诊断一般并不困难。但遇某些特殊情况或不典型表现时，有时鉴别诊断并不容易，例如外源性变应，当拟诊肺炎初治疗效不佳时，应首先疑及原来诊断的准确性，并采取相应的特殊检查，以进一步确定或排除诊断。,明确病原 明确肺炎的病原远比确定肺炎的诊断困难得多。临床医生不应满足于一般肺炎的诊断，而应养成寻根问因的习惯，不断提高根据病史、临床表现、X线特征和必要的实验室检查确定肺炎病因的能力。对于基础疾病严重、免疫功能缺陷、长期反复应用抗生素后感染谱可能复杂的患者更应尽可能采用各种病原学诊断技术，包括不同类型的细菌培养和药敏、血清学、免疫学检查，有指征者提倡，如经气管吸引、经支气管镜防污毛刷采样、支气管肺泡灌洗，甚至肺活检技术。,合理选用抗菌药物 导致肺炎难治的重要原因是不断出现新型耐药菌珠，这与滥用抗菌药物有密切关系。致病菌对抗生素的耐药性有的是开始时就固有的，有的则是治疗过程中发生的，抗生素选择应遵循联合、高效、广谱、针对性强、疗程恰当的原则。,绿脓杆菌 支气管-肺部感染 对病房中的绿脓杆菌耐药率最低的抗菌药物依次为阿米卡星（丁胺卡那毒素）、环丙沙星、亚胺培南、头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林；对门诊病人来的绿脓杆菌耐药率最低的抗菌药物依次为：亚胺培南、头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星、哌拉西林、头孢哌酮、特美汀，对绿脓杆菌肺部感染常主张联合用药。,嗜血流感杆菌 对头孢呋肟、头孢克罗及环丙沙星的敏感性仍高达98100%，疗程应较长（不少于2周），以防止感染的再燃或复发。 耐苯唑西林的金葡菌（MRSA）和耐苯唑西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCoN），万古霉素是最佳选择。,假单孢菌 某些假单孢菌（如斯氏、恶臭、洋葱、腐败、嗜麦芽假单孢菌）均可成为支气管-肺感染的条件致病菌，因其耐药性广，尤其是嗜麦芽假单孢菌，对多种内酰胺类抗生素，包括亚胺培南，以及氨基糖甙类均有很高耐药性，治疗难度很高。但对环丙沙星、复方磺胺甲恶唑仍有较高敏感率。,卡他布兰汉菌 90%以上对青霉素，氨苄西林、阿莫西林耐药，但对奥格门汀（augmentin)、第二、三代头孢菌素、红霉素敏感。 不动杆菌 可用头孢他啶、头孢唑肟、氟喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星、依诺沙星），但已有耐药菌株发现。,应用大环内酯类治疗慢性肺感染 以红霉素为代表的大环内酯类因其对MRSA金葡菌、支原体、衣原体、多重耐药革兰阴性菌均有良好疗效，并与内酰胺类无交叉耐药性。 局部应用抗生素 有3种方法：（1）经纤维支气管镜吸痰；（2）抗生素雾化吸入；（3）支气管内给药：适用于气管切开和气管插管患者。,局部应用抗生素 （1）经纤维支气管镜吸痰； （2）抗生素雾化吸入； （3）支气管内给药：适用于气管切开和气管插管患者。,综合治疗 难治性支气管-肺感染患者往往有各种严重基础疾病，并可能伴有营养不良、免疫功能障碍、酸碱平衡失调及电解质紊乱，以及多脏器衰竭等情况合并存在。因此，应采取综合性治疗措施，在选用高效安全抗生素同时，抓紧对患者基础疾病和合并症的处理，以便取得治疗难治性支气管肺感染的较好疗效。,细菌耐药机制与对策,细菌耐药性产生的机制,产生-内酰胺酶,作用部位发生变化,抗生素泵出增加,对抗生素通透性下降,重症难治性感染所面临的临床问题,病原菌,抗生素,宿主,院内感染病原菌耐药性 病原体的混合性 病原体获得的困难性,原发病治疗的困难性 免疫损害致感染的易感性、持续性 院内感染难治性 一般情况衰弱性,选择的可能性 应用的合理性 治疗的策略性,一、感染菌的变迁,30 年代 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌 50 年代 肠杆菌科细菌，金黄色葡萄球菌 （产青霉素酶） 70 年代 肠杆菌科细菌（耐氨基糖甙类） 现 在 GPC（MRSA，肠球菌） GNB（肠杆菌，非发酵菌） 真菌（念珠菌，曲菌） 分支杆菌,1920,1970,1960,2000,链球菌,葡萄球菌,阴性杆菌,MRScoN,MRSA,VRE,念珠菌属,ESBL,AmpC,1990,耐药菌株的变迁,二、G+ 球菌耐药现状,耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS：MRSA / MRScoN） 耐万古霉素的肠球菌（VRE）,MRSA,MRCNS,76.9%,62.7%,甲氧西林（苯唑西林）耐药的含义,指对所有-内酰胺类抗生素耐药 对绝大多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类及其它抗生素耐药 唯一有确切疗效 糖肽类抗生素：万古霉素和替考拉宁, 苯唑西林耐药株（MRSA、 MRScoN ） 首选：万古霉素 或 替考拉丁 磷霉素 或 利福平 替换: 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 氟喹诺酮（可使耐药株增多） 阿米卡星 咪诺环素,肠球菌, 长期住院 ICU 老年、严重基础疾病 长期使用万古霉素、第三代头孢菌素 与VRE感染病人接触史,VRE感染或定植的危险因素,肠球菌的治疗,首选氨苄西林或青霉素， 常需联合氨基糖苷类（庆大） 氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦 耐药肠球菌株予以万古霉素 利福平,三、G- 杆菌耐药现状, 产 ESBL （超广谱-内酰胺酶，be）菌 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等 产AmpC （染色体介导 I 型 -内酰胺酶） 阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等 多重耐药的非发酵菌属 铜绿假单胞菌、不动杆菌属及嗜麦芽窄食 单胞菌等,近半个世纪中，每一个新-内酰胺类抗生素的上市，都会选择出相对应的新突变的产 BLA 株。目前文献报道的 BLA 已达 近400 种。,有抗生素才有耐药菌，抗生素促进了细菌的进化，这是生物界在其环境变得恶劣压力下的一种生物演化的范例。,超超广谱-内酰胺酶（SSBLs）,ESBLs + 质粒介导的 AmpC 酶 Super Spectrum Beta Lactamases,BIL-1（Amp C）,SHV-5（ESBL）,质 粒, SSBLs主要产酶菌：肺炎克雷白杆菌、产酸克雷白杆菌、 大肠杆菌、奇异变形杆菌、产气肠杆菌 增加了传播力，可象 ESBLs 一样泛滥 质粒介导的 AmpC 酶往往处于持续高水平表达 ,四、目前临床上最耐药的 GNB 为非发酵菌 临床上常见的非发酵菌有 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 鲍曼不动杆菌 洋葱伯克霍尔德菌 黄杆菌属（脑膜炎黄杆菌）,铜绿假 单胞菌,产 ESBL： 带酶抑制剂有效,产Amp C,低产：3代有效 高产：3代及酶抑制剂无效,膜通透性低：碳青酶烯类无效（porin D2）,生物被膜形成：细菌难于清除,主动外排系统：多重耐药 (美罗培南),产-内 酰胺酶,不动杆菌属（Acinetobacter Spp.）,耐药最严重的是鲍曼不动杆菌 对青霉素类和窄谱头孢菌素耐药，是由于TEM-1（广谱酶） 对广谱头孢菌素耐药是由于高产AmpC 对碳青霉烯类耐药，是由于质粒介导的ARI-1（金属酶） 大多数菌株对酶抑制剂尤其是舒巴坦敏感； PBP改变及通透性改变：多重耐药。,五、抗感染药物滥用现象有下列方面：,盲目无指征的滥用抗感染药物； 选用抗感染药物时往往只重视抗菌药物的治疗作用而忽视其不良反应； 忽视知识更新，对各类抗感染药物的抗菌谱、抗菌机理、本地区或本院耐药菌的动向、以及药代动力学（如半衰期、各类抗生素的血药浓度、组织分布）、药效学特点不了解，不合理选用抗感染药物，小病大治，不合理联合应用抗感染药物；,不注意药物的配伍禁忌； 不合理的使用抗感染药物，用法不规范：每次剂量（过大或不足）、间隔时间、给药途径和疗程不恰当（过早停药或感染控制多日而不及时停药）； 对某些临床病症或综合征如感冒、院外获得性肺炎、院内获得性肺炎、细菌性脑膜炎、感染性心内膜炎的致病菌的菌谱心中无数，同时不重视对感染部位分泌物细菌培养指导临床抗菌治疗的重要性，从而导致盲目应用抗感染药物和频繁更换抗感染药物； 对外科预防用药指征缺乏全面认识。,过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的原发病灶的处理。 病原体产生耐药后继续用药。 产生耐药菌二重感染时未改用其他药物。 应用不恰当的抗菌药物组合。 血药浓度或感染组织的药物浓度超过细菌MIC的时间（T）是体内杀菌效果的重要预测指标（不是血峰浓度）。 抗生素的血药浓度超过MIC4倍以上时，其杀菌活性即处于饱和，血药浓