心脏植入器械国际专家共识.ppt

心脏植入器械国际专家共识,华 伟 国家心血管病中心 阜外医院,起搏治疗指南的发展历程,1984,1997,1998,2002,acc/aha/naspe,2008,acc/aha/hrs,pacemaker icd crt crtd,chf,af,hocm,lqts,syncope,sss,avb,心脏器械治疗适应证,（一） 心脏起搏,-dr. s. furman (1960, ny),v v i,病态窦房结综合证,房室传导阻滞,药物治疗,心动过缓,起搏是否必需！,国际指南,应当植入起搏器 临床治疗所必须的药物导致症状性心动过缓， 1998, 2002, 2008 年hrs/aha/acc指南从未改变，都是i类建议,class i,permanent pacemaker implantation is indicated for symptomatic sinus bradycardia that results from required drug therapy for medical conditions. (level of evidence: c) permanent pacemaker implantation is indicated for third-degree and advanced second-degree av block at any anatomic level associated with arrhythmias and other medical conditions that require drug therapy that results in symptomatic bradycardia. (level of evidence: c),jacc vol. 51, no. 21, 2008,2008 aha/acc/hrs,（二）心脏再同步治疗,充血性心力衰竭患者心脏非同步表现,atrio- ventricular,inter- ventricular,intra- ventricular,cazeau, et al. pace 2003; 26pt. ii: 137143,心脏再同步治疗充血性心力衰竭,近年来，心脏起搏治疗充血性心衰的 实验和临床研究取得了进展，为治疗心 衰开创了新的途径,crt治疗随机临床试验, 实际 计划,心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降36%,care hf二级研究终点（所有原因死亡率）,crt 疗效,insync path-chf miracle mustic,miralce icd contak-cd insync icd,改善心功能,降低死亡率,荟萃分析 + companion + care-hf,2008 acc/aha/hrs年心脏节律异常装置 治疗指南,crt/d适应症： i类 最佳药物治疗基础上nyha心功能iii级或iv级的心力衰竭患者， 符合lvef35%、 qrs时限120ms、 窦性心律者 应植入有/无icd功能的crt（证据水平：a）,心脏再同步治疗 适应证共识,对于qrs波增宽(120ms）充血性心力衰竭患者，crt治疗可改善心功能，降低死亡率。已列为一类适应证,心脏再同步治疗 crt 还是crt-d ?,心衰临床试验中的猝死危险,1 merit-hf investigators. lancet. 1999;353:2001-2007. 4 packer m. n engl j med. 1996;334:1349-1355. 2 best investigators. n engl j med. 2001;344:1659-1667. 5 pitt b. n engl j med. 1999;341:709-717. 3 cibis-ii investigators. lancet. 1999;353:9-13.,心脏猝死 42%,hf 恶化 36%,其他心血管死亡,scd 是心血管死亡的首要原因 (选择的 hf临床研究对照组的死亡原因 *),publications reporting all-cause mortality, cv death, scd, death by progression of hf (n= 20728 pts, control groups, 16 studies),consensus, solvd t, solvd p, save, aire, trace, rales, ephesus, cibis, us carvedilol, merit hf, cibis ii, best, capricorn, copernicus, comet,心衰的严重程度 死亡模式,1 merit-hf study group. lancet. 1999;353:2001-2007.,12%,24%,64%,chf,其他,猝死,(n = 103),nyha ii,26%,15%,59%,chf,其他,猝死,(n = 103),nyha iii,56%,11%,33%,chf,其他,猝死,(n = 27),nyha iv,merit-hf研究死亡模式分析发现,nyha ii/iii的患者猝死比例高于心衰恶化,madit-ii mi 4 周, lvef 30%,moss aj. n engl j med. 2002;346:877-83.,除颤器组,传统组,p = 0.007,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,生存率,0,1,2,3,4,year,no. at risk 除颤器组 742 502 (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9 传统组 490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3,传统组2年死亡率25%,0.4,0.3,0.2,0.1,0,mortality,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,months of follow-up,amiodarone,icd therapy,placebo,hr 97.5% cl p-value amiodarone vs. placebo 1.06 0.86, 1.30 0.529 icd therapy vs. placebo 0.77 0.62, 0.96 0.007,scd-heft nyha ii 或 iii (缺血或非缺血)，lvef 35%,三腔icd (crt-d),二级终点：全原因死亡率crt-d可降低36，p=0.003 crt可以降低24%，p=0.059,2008 acc/aha/hrs年心脏节律异常装置 治疗指南,crt/crtd的指南描述如下： i类 最佳药物治疗基础上nyha心功能iii级或iv级的心力衰竭患者，符合lvef35%、qrs时限120ms、窦性心律者 应植入有/无icd功能的crt（证据水平：a）,心脏再同步治疗 适应证共识,心力衰竭患者具有较高的猝死发生率，应用带有除颤功能的crt-d能进一步减低死亡率。已列如一类推荐,心力衰竭合并房颤患者crt治疗,（一）心力衰竭合并房颤患者crt治疗 中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%50%，但crt的随机试验多局限于窦性心律的患者。,2008 acc/aha/hrs年心脏节律异常装置 治疗指南,iia类 最佳药物治疗基础上nyha心功能iii级或iv级的心力衰竭患者， 符合lvef35%、 qrs时限120ms 但系心房颤动节律者 可考虑植入有/无icd功能的crt（证据水平：b）,关于已植入起搏器患者crt治疗,传统右室心尖部起搏是引起 心力衰竭、心房颤动原因之一,most 试验: dddr模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的2.6倍,生理性起搏的临床需求: 降低心衰住院率,sweeney mo, et al. circulation 2003;23:2932-2937,most 试验: 当vp40%时, 右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加54% (up to 40%vp),risk of hfh5,cumulative % ventricular pacing,risk of hfh relative to dddr patient with cum%vp=0,within 95% confidence,生理性起搏的临床需求: 降低心衰住院率,sweeney mo, et al. circulation 2003;23:2932-2937,lvef/lvfs降低 lvedd增加 esv增加 左室重构 左房直径增加 引起二尖瓣反流,右室心尖部起搏导致心脏失同步,右室起搏的风险 导致电学失同步,2008 acc/aha/hrs年心脏节律异常装置 治疗指南,iia类 最佳药物治疗基础上lvef35%、 nyha心功能iii级或iv级的心力衰竭患者 若长期依赖心室起搏， 接受crt治疗是合理的（证据水平：c）。,对于qrs时限120ms又合并心功能不全患者是否能从crt获益 ？,前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验 目的：评价crt在qrs时限130ms，而超声或多普勒证实存在机械收缩不同步的心衰患者中的疗效 方法：入选后随机分为crt on和off组，36个月随访,rethinq研究,n engl j med. 2007 ;357(24):2461-71,研究结果 峰值耗氧量在crt组与对照组患者间无显著性差异（46% vs 41%，p=0.63） 亚组分析 qrs时间120 ms的患者亚组，crt治疗后其最大耗氧量显著增加（p=0.02） qrs时间120 ms的患者亚组最大耗氧量无显著增加,rethinq研究,n engl j med. 2007 ;357(24):2461-71,结论 crt治疗未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示crt治疗未能使窄qrs的心衰患者获益,rethinq研究,n engl j med. 2007 ;357(24):2461-71,关于轻度心衰患者再同步治疗 (nyha 分级i 或ii 级),reverse试验,旨在评价crt 能否为nyha 分级 i 或ii 级伴有宽qrs 波患者带来益处。 610 例 心衰ii 或i 级病人中 qrs120 ms lvef 40%）.,lind c et al.j am coll cardiol. 2008;52(23):1834-43.,reverse 研究,reverse 研究结果表明 crt 降低心衰住院率（危险比率0.47, p = 0.03）和改善心室结构和功能。 在第12 个月随访时，与crt 关闭相比，crt 治疗病人之心衰发生率明显下降 （21% vs 16%，p = 0.10)； lv 收缩末期容积指数（-18.4 29.5 ml/m2 vs -1.3 23.4 ml/m2, p 0.0001）及其他再塑指 标明显改善。,lind c et al.j am coll cardiol. 2008;52(23):1834-43.,cardiac-resynchronization therapy for the preventionof heart-failure events（madit-crt) （心脏再同步化治疗预防心衰事件）2009，10,october 1, 2009 vol. 361 no. 14,方法,在4.5年的时间里入选并随访了1820例 射血分数30%、 qrs波宽度130ms、 nyha i级或ii级的缺血性或非缺血性心肌病患者， 所有患者按3:2的比例随机分为 crt+（icd）组（1089例） 或单纯的icd组（731例）。,madit-crt results primary endpoint (1),n=1820,p0.001,icd,crt-d,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,heart failure free survival probability,0,1,2,3,4,years from randomization,patients at risk,crt-d,icd-only,kaplan-meier estimate of heart failure free survival probability,curves diverge within the 2 first months & continue their separate paths thereafter,moss aj, hall wj, cannom ds, et al. serial online. nejm. sept 2009. in press.,结果,crt-icd组主要研究终点的下降源自于crt治疗减少了41%的心衰事件， 这一结果主要是在针对qrs波宽度150ms患者的亚组分析中得到的。,madit-crt 结论：,对于临床症状相对较轻（nyha i-ii级）的低射血分数、宽qrs波患者， crt联合icd治疗（crt-d)能显著降低心衰事件的发生风险。,esc 2010 patients with hf in nyha class ii: recommendations,a class of recommendation. b level of evidence. d the guideline indication has been restricted to patients with hf in nyha function class ii with a qrs width 150 ms, a population with a high likelihood of a favorable response. crt = cardiac resynchronization therapy; crt-d = crt with defibrillator function; hf = heart failure; lvef = left ventricular ejection fraction; nyha = new york heart association; sr sinus rhythm.,（三）埋藏式心律转复除颤器（icd）,心源性猝死分类,adapted from bays de luna a. am heart j. 1989;117:151-159.,icd治疗,心脏性猝死的预防,二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预防scd的发生。 一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防scd。,(probability of survival),0.78,0.69,0.69,(probability of survival),p=0.007,kaplan-meier survival by treatment group,madit-ii试验结果,总死亡率减少 31%。,scd-heft,acc/aha/hrs 2008年 心脏节律异常器械治疗指南,i类