高血压病患者脑卒中的预防

高血压病患者脑卒中的预防,中山大学附属第一医院心血管医学部 董 吁 钢,卒中发生的危险因素,不可改变的危险因素 年龄增长 男性 非白种裔人 家族史 既往卒中的病史,可改变的危险因素 高血压 糖尿病 房颤 颈动脉疾病 高血脂 吸烟 肥胖 酗酒,Alberts. Curr Opin Med Res 2003;19:438441. European Stroke Initiative Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2003;16:311337. International Society of Hypertension Writing Group. J Hypertens 2003;21:651653.,高血压是脑卒中的重要危险因素，60 的脑卒中由高血压引起。相比心梗，高血压 患者更容易发生脑卒中。卒中后果：致死致 残率高，每年世界卒中死亡发生：550万人 高血压病人中脑卒中的预防具有重要的意义,抗 血 小 板 治 疗 （缺血性卒中）,ASA指南关于阿司匹林的推荐,心脑血管事件中、高危风险人群（10年心脑血管事件风险大于等于6%-10%），推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d预防心脑血管事件（包括，但不仅限于卒中）（I级推荐，A级证据）,绝大部分脑梗死患者应在卒中发作2448小时内给予阿司匹林（A） 不推荐脑梗死急性期应用其他抗血小板药物(C),非心源性脑梗死/TIA患者推荐口服阿司匹林预防卒中复发及其他心血管事件( I级推荐，A 级证据）,简易评估法,符合下列条件者10年风险多在10%以上,男性，40岁，伴二项危险因素 50岁，伴一项危险因素,女性，50岁，伴二项危险因素 60岁，伴一项危险因素,高血压治疗指南,他汀类药物与卒中,高血压合并高脂血症 1、 高血压患者需降压，更需降脂 高血压与高血脂共患病率高 英国16 美国15 中国28.1%（ASCOT-LLA 试验） 2、 所有高血压患者，总体危险因素多，无论TC水 平如何，均应考虑他汀降脂，因为他汀可降低 冠心病/卒中发生率和死亡率,他汀类在心血管病二级预防的系列大型研究（RCTs）发现：他汀类降低卒中风险,结论：他汀类可使卒中的相对风险降低25%30%,-Lancet Neurol 2004; 3: 27178,他汀类不增加出血性卒中的风险,Stroke. 2004;35:2902-2909,动物试验的证据：,他汀类药物增加脑缺血动物模型的脑血流量（CBF）,-Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (2005) 25, 10931110.,A:对照组 B：他汀药物治疗组 暖色为血流量高的区域；冷色为血流量低的区域.,结果：几种他汀类药物在小鼠短暂性脑缺血模型减少梗塞面积（与对照组相比减小的面积）的比较,-总结自Endres et al (1998), Laufs et al (2000),Amin-Hanjani et al (2001), Laufs et al (2002), Gertz et al (2003).,他汀类药物减少短暂性脑缺血模型的梗塞面积,双盲阶段,全球205个中心 6个月内确诊过卒中/TIA 无CHD史 LDL-C100mg/dl且190mg/dl,阿托伐他汀80mg/天,安慰剂,TIA短暂性脑缺血；CHD冠心病；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇 The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389-395 The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559,SPARCL：研究设计,入选患者,n4,731,主要终点 首次发生致死或非致死脑卒中的时间,随访期间平均血脂水平,阿托伐他汀组LDL-C、TC、TG水平均低于安慰剂组，HDL-C水平高于安慰剂组,LDL-C,HDL-C,TC,TG,阿托伐他汀,安慰剂,250,200,150,100,50,0,mg/dl,72.9*,128.5,52.1,51,147.2*,208.4,111.5*,145,与安慰剂相比P0。001 与安慰剂相比P=0.006 The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559,主要终点：致死或非致死卒中,16,12,8,4,0,致死或非致死卒中(%),1,0,2,3,4,5,6,随机分组后时间（年）,安慰剂,阿托伐他汀,调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,16 RR,The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559,次要终点：卒中或TIA,25,20,15,10,5,卒中或TIA(%),0,1,0,2,3,4,5,6,随机分组后时间（年）,安慰剂,阿托伐他汀,23 RR,调整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88), P0.001,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559,他汀类预防卒中的可能机制非降脂作用？,改善内皮功能 增加NO生物合成 抗氧化特性 抑制炎症反应 免疫调节作用 调节祖细胞 稳定动脉粥样硬化斑块 - -Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (2005) 25, 10931110,他汀类药物通过降脂发挥对卒中的保护作用？,降压治疗与脑卒中,血 压 达 标,高血压患者140/90mmHg 老年高血压患者150/?mmHg 糖尿病/肾病患者130/80mmHg 降压达标可减少心脑血管事件发生,收缩压1012mmHg 舒张压 5-6mmHg,卒中35-45 MI20-25 HF50,INVEST 血压控制达标与终点事件发生的关系,15.0,5.7,2.4,10.8,4.3,2.3,9.2,3.8,1.6,8.1,3.1,1.1,16 14 12 10 8 6 4 2 0,25% 25%至50% 50%至75% 75%,随诊时血压达标百分比（140/90 mmHg）,患者总数(n) 3838 3757 6664 8316,一级终点 心肌梗死（致死非致死性） 脑卒中（致死非致死性）,发生临床终点事件百分比,P 值均小于0.001,Fatal/Non-fatal cardiac events,Fatal/Non-fatal stroke,All-cause death,Myocardial infarction,Heart failure hospitalisations,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,Controlled patients* (n = 10755),Non-controlled patients (n = 4490),Hazard Ratio 95% CI,*SBP 140 mmHg at 6 months.,Pooled Treatment Groups,*,*,*,*,*P 0.01.,0.75 (0.670.83),0.55 (0.460.64),0.79 (0.710.88),0.86 (0.731.01),0.64 (0.550.74),Odds Ratio,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析,不同时期的主要降压药物不同， 临床试验显示对卒中的影响 利尿剂 钙拮抗剂 ACEI ARB,LIFE研究: ARB氯沙坦降低脑卒中,LIFE: 对照组：阿替洛尔 两治疗组降压疗效相同 脑卒中率降低的机制：氯沙坦的保护效应还是阿替洛尔本身的原因？,Dahlof B, et al. Lancet. 2002;359:995-1003.,SCOPE研究: ARB 坎地沙坦降低非致死性卒中,0.5,1.0,2.0,相对风险,主要心血管事件 238 266 心血管原因死亡 141 150 非致死性心肌梗死 54 47 非致死性卒中 68 93 所有心肌梗死 70 63 致死性心肌梗死 18 18 所有卒中 89 115 致死性卒中 24 26 总死亡率 255 264,事件数,坎地沙 坦组,对照组,对坎地沙坦 有利,对对照 有利,SCOPE研究： 对照组：安慰剂 虽然坎地沙坦组血压低于对照组3.2/1.6mmHg，主要终点两组间无差异 坎地沙坦降低非致死性卒中28%，但致死性卒中未见减少,Lithell H,et al. J Hypertens 2003;21:87586,JIKEI Heart：,ARB治疗组 (N=1541),非ARB治疗组 (N=1540),血 压 (mmHg),160,140,120,100,80,0,收缩压,舒张压,131 vs 132mmHg,77 vs 78mmHg,0,6,12,18,24,30,36,42,（月),139.2 138.8,81.4 81.4,目标血压130/80mmHg,终 点 治 疗 结 果,主要终点 联合终点 二级终点 卒中/TIA 心肌梗死 心绞痛住院 心衰住院 主动脉夹层动脉 透析，血肌双倍 全因死亡率 心血管死亡率,P值 0.0002 0.0280 0.7545 0.0001 0.0293 0.0340 0.8966 0.7537 0.9545,0.125 0.25 0.5 1 2 4,JIKEI Heart研究,一级复合终点,JIKEI Heart证实ARB+CCB可减少事件,ARB+CCB显著降低,心衰所致入院,46%,6,0,0.0,12,18,24,30,36,42,48,1541,1540,46%,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,HR=0.54,P=0.029,95% CI 0.31,-,0.94,缬沙坦组,ARB+CCB组,19,例,非,ARB,组,36,例,事件率（,%,）,危险人群,非,ARB,缬沙坦,降压,卒中的一级与二级预防,预防房颤,改善糖代谢,ARB预防卒中的可能机制,改善左室重构,钙拮抗剂治疗高血压临床试验,STONE SystEur SystChina HOT STOP-HT2 INSIGHT NORDIL ALLHAT,Nifedipine (vs Placebo) Nitrendipine (vs Placebo) Nitrendipine (vs Placebo) Felodipine Felodipine or Isradipine (or ACE Inhibitor) (vs Thiazide or Beta-Blocker) Nifedipine GITS (vs Thiazide) Diltiazem (vs Thiazide or Beta-Blocker) Amlodipine or Lisinopril (vs Chlorothalidone),Fatal and nonfatal stroke,Fatal and nonfatal myocardial Infarction,Events per 100 patients,Time after randomization (years),Time after randomization (years),p = 0.003,p = 0.12,Placebo Active treatment,Syst-Eur, Lancet 1997,0 1 2 3 4 5 6 7,基线CHD,0 1 2 3 4 5 6 7,基线无CHD,L/A 1.31(1.01-1.69) 0.04,RR(95%Cl) P 值,L/A 1.20(1.02-1.41) 0.03,RR(95%Cl) P 值,长效CCB ACEI,长效CCB ACEI,0.10 0.05 0.00,累计卒中发生率,0.10 0.05 0.00,CHD患者脑卒中发生率,终点事件发生时间（年）,终点事件发生时间（年）,降低血压 收缩期高血压（ISH) 波动性血压（短时的血压波动） 非杓型血压 凌晨血压增高 抗动脉硬化 改善内皮功能,长效钙拮抗剂降低脑卒中的可能机制,评价坎地沙坦降压治疗 对存活的作用,ISH 2006 Fukuoka Japan,Candesartan Antihypertensive Survival Evaluation in Japan,CASE J 试验流程,1个月,记录血压,知情同意书 记录血压 登记,加入利尿剂、-受体阻滞剂等,逐步增加坎地沙坦剂量,坎地沙坦48mg/日,氨氯地平2.55 mg/日,逐步增加氨氯地平剂量,3年或3年以上,加入利尿剂、-受体阻滞剂等,血压的变化,坎地沙坦：162.514.2 /