术后病人的低氧血症处置对策.ppt

术后病人的低氧血症处置对策,病例1：f，32岁 孕39+4周，发热血小板减少24天，不规则下腹痛3天 1-23 急诊入院 孕39+4周，先兆流产，血小板减少症 当晚急诊行子宫下段剖宫产术 术中总入液量1800ml，出量500ml 术后脱机拔管，返麻恢室，（鼻导管吸氧5l/min） spo2 86% 急请icu会诊看管病人,拔管过早？ 术中液体正平衡过多？ 术前肺部感染？,病例2：f，29岁 下腹部受外力后腹痛半天 1-2急诊入院 卵巢黄体破裂，腹腔内出血 当晚行急诊腹腔镜探查术 术中总入量4200ml，出量2500ml 术后脱机拔管，转麻恢室，（未吸氧瞬间） spo2 80% 叫来icu医生,nippv,利尿剂 次日面罩吸氧转回妇科，1-30停止吸氧，31日出院,胸片示左肺门片状阴影，边缘模糊 液体过负荷？ ali?,病例3：m，51岁 左侧面部麻木1年，声嘶、眩晕伴走路不稳20天 3-1入院 颅内占位病变，脑膜瘤？ 1周后行脑膜瘤切除术 术程8h，总入液量3000ml，出量2800ml 术后脱机拔管转入icu d2，（间断鼻导管吸氧3l/min） spo2 95%， paco2 28mmhg， pao269mmhg d3， spo2 94% ，paco2 29.5mmhg，pao2 65.9mmhg 胸片示右侧肋膈角变钝，b超示少量积液,nippv,术后卧床制动，特殊体位，镇痛镇静药量大，依从性差 d5，（不吸氧情况下） spo2 96%-97% d7，转出icu,病例4：m，78岁 上腹部憋胀2月余 7-6 收外科 胃ca，高血压病（期），冠心病，丙肝 1周后行腹腔镜辅助下胃ca根治术 术中损伤变异血管，转开腹手术，总入量9500ml，出量5600ml 术后麻醉未醒带气管插管转入icu simv+ps ,fio2 60%，peep 10cmh2o，ph 7.28 paco2 41mmhg，pao2 73mmhg，氧合指数200， lac 3.4， be-6, cvp 16.5mmhg,呼吸支持，液体平衡负平衡，纠正贫血，抗炎症反应用药 d2，lac正常，d3，氧合好转，d5，脱机拔管转出icu,年龄大，手术时间长，大量出血输血，ali？液体负荷过多？,病例5：m，76岁 渐进性排尿困难5年余，尿潴留1周 3-7 收住外科 1周后行纤维膀胱镜检 术后返回病房，当日下午尿管堵塞，冲洗无效，局麻下行膀胱穿刺 造瘘术, 晚间仍不好，手术室行膀胱镜检+血肿清除术 次日凌晨胸闷憋气，呼吸困难，腹胀不适，（面罩吸氧5l/min） spo2 90%，检查发现胸腔积液，腹盆腔积液，纵膈气肿，气管移位 上午急诊行剖腹探查术 发现双侧输尿管口喷出尿液，清除腹盆腔积液，放置一侧胸引管， 纤支镜及胃镜检查未发现纵膈气肿原因 术后转入icu simv+ps fio2 60% ,peep 8cmh2o, ph 7.34 paco2 34mmhg ,pao2 96,氧合指数200,呼吸支持，循环支持，纠酸，预防感染，抗炎症反应用药 d2 酸中毒纠正， d4 低氧血症纠正，脱机拔管, d7 （面罩吸氧4l/min）spo2 98%，转出icu， 入院3个月后出院,术前低氧血症，年龄大， 短时间内3次麻醉手术打击， 代酸，ali?,术后低氧血症的界定发生情况,诊断标准： 海平面，1个大气压下，不吸氧， spo2 90%，pao260mmhg spo2 92%，持续20s 轻度，spo2 90%-92% 中度， spo2 85%-89% 重度， spo2 85% russell gb，chest,1993,104:899 30-39岁， pao210.8kpa 40-49岁， pao210.4kpa 50-59岁， pao29.86kpa 60-69岁， pao29.46kpa, cabg术后，pao2102-（0.33年龄）mmhg 轻度， pao2 50-80 mmhg 中度， pao2 30-50 mmhg 重度， pao2 30 mmhg 发生情况： sicu 4.14%（74/1786） 心外icu 11.4% （36/318） 麻醉科 50% （45/90） 老年人 57.3% （39/68） 胸部手术 56.8%（25/44） 腹部手术41.8%（20/46） 择期腹部中等以上手术病人 79.4%（50/63） 超过5d 66.7% 536例胸部肿瘤切除术后病人 术后vs术前 100% 单肺叶切除 d7 恢复，食管、双肺及全肺切除 7天,536例胸部肿瘤患者术前、术后pao2 比较（xs）（单位：kpa）,中山医科大学附属肿瘤医院icu 胸部肿瘤切除术后低氧血症的发生情况,术后低氧血症发生的因素及其机理,患者因素： 年龄 60岁，23.26% 60岁，14.28% 70岁，33.33% 合并心肺基础疾病,手术耐受性差，脏器储备功能低，呼吸 系统退行性变,张贞维，等.山东医药， 2001，41（2）：9-10 李 琦，等.中华胸心血管外科杂志， 2006，22：164-166,吸烟史：纤毛运动能力下降，支气管杯状细胞增生，copd，通气不足 损伤肺泡上皮，氧弥散功能受损 吸烟者术后并发症1/3，停止2m是2m的4倍，停止6m与 不吸烟者持平 陈 昶，等.中国胸心血管外科临床杂志， 2002，9：87-89 赵康丽，等.中国分子心脏病学杂志， 2004，4（2）：104-107 肺部原发疾病及术前肺功能：肺部感染低氧血症发生率显著高于无感染者 fev下降是术后早期死亡的独立危险因素 李俊升，等.中国综合临床， 2005，21：715-717 张贞维，等.山东医药， 2001，41（2）：9-10,心脏及其它脏器功能不全：肺水肿 肝肾功能不全，麻醉药代谢延迟 神经肌肉疾患，呼吸肌无力 出凝血功能异常，肺栓 grichnik kp,et al. semin cardiothorac vasc anesth, 2004,8：317-334 手术麻醉相关因素： 手术部位：手术部位和方式与术后低氧血症密切相关 剖胸手术、部分或一侧全肺切除：肺容积减少，氧交换面积减少 负压消失，肺不胀；手术刺激，分泌物增加 食道手术创伤大，膈肌完整性受损，胸腔胃，肺膨胀不量 刘颖珍，等.中国胸心外科杂志， 1994，8：220 张 鸿，等.中国麻醉学杂志， 2004，24：94-97,麻醉：上腹手术，疼痛控制不佳，低氧血症 术后镇痛与氧合关系处理不当 whealthy rg, et al. br j anesth， 1992，69：558 杭燕南，等.中华麻醉学杂志， 1999，7：404 体外循环：肺表面活性物质减少，全身炎症反应，ali kotani t, et al. anesth analg, 2006,103（6）:1394-1399 围手术期处理： 术后呼吸支持：支持减低，过早脱机拔管，通气换气不足 气道保护不足 输液过多：出血过多，引流过多，麻醉药物致血管扩张，低血压，大量输液 低蛋白血症，大量输注晶体液，间质肺水肿,上海交通大学医学院附属仁济医院sicu 外科手术后早期低氧血症的临床分析 何征宇，等.国际呼吸杂志， 2009， 29 （7）：780-783,低气血症高危因素的单因素分析例（%）,病例组患者手术部位（n=74）,病例组患者引起术后低氧血症的直接原因（n=74）,山东省青岛市市立医院心外科 冠心病围手术期低氧血症相关因素分析 孙勇，等.中外医疗， 2009，29：11-12,cabg术后低氧血症的相关因素 （n=318，发生低氧血症者=36),the influence of surgical sites on early postoperative hypoxemia in adults undergoing elective surgery,fu s. xue, et al.anesth analg, 1999,88:231-219,病人994人，asa 1或2，年龄18-68岁，不同择期选择性手术 组1:选择性体表整型手术，组2:上腹部手术，组3:胸腹手术 spo2 86%-90%为低氧血症， spo2 85为重度低氧血症,结论： 术后早期低氧血症的发生与手术部位密切相关，其中胸腹手术最明显，腹部手术次之，四肢手术最轻。提示术后应严密监测呼吸情况并行氧疗，既便是既往健康的成年人的整形手术，特别应该注意上腹部或胸腹手术病人。,postoperative hypoxemia in orthopedic patients with obstructive sleep apnea,s.s.liu,et al.hssj (2011) 7:2-8,osa病人 527人（2005-2008）； 男性69%， 女性31%； 平均年龄61岁； 术后在pacu病房监护,结论： 合并osa外科手术病人术后低氧血症的发生与病人既往高碳酸血症、在家应用支气管扩张剂、bmi增高及术中失血量大有关。一但发生低氧血症反过来又使osa加重，监护及治疗级别提升，住院时间延长。,summary, icu术后病人低氧血症的发生较为常见，其发病率以病人术前状况、手术麻醉情况及术后监测治疗不同，变化范围较大 病人术前存在严重基础疾病，特别是呼吸系统疾病，胸腹联合及上腹部手术、手术时间长出血多、体外循环，围手术期疏于监测及气道管理不善、过度输液、呼吸支持过早撤离等，是术后发生低氧血症的