胸痛的鉴别诊断.ppt

1,胸痛的鉴别诊断,2,定义,胸痛（chest pain）指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。 胸痛按严重程度分高危性胸痛和低危性胸痛；按病因分心源性和非心源性两大类 。 胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病。,3,一、胸痛的危险分层,4,胸痛的危险分层,高危性胸痛 低危性胸痛 胸痛的病情千变万化，危险性存在较大差异,5,胸痛的危险分层,首先应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出高危疾病，如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等；这些疾中有些具病有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；如能早期快速诊断，及时治疗，可以著显改善预后。,6,胸痛的危险分层,其次对低危胸痛的种类的分析要全面，包括颈椎病、胸壁本身疾病（肋软骨骨膜炎、肋间神经痛、带状疱疹）、食管病变（食管原性功能性胸痛、胃食道反流病）、呼吸系统疾病（胸膜炎、自发性气胸、大叶肺炎）、心脏神经官能症等等。,7,胸痛的危险分层,两者的危险性不同，高危胸痛需要迅速诊断，并给予及时、准确处的处理，低危胸痛患者，则可观察6-8小时，若无反复胸痛发作，且辅助检查结果阴性则可暂时出院。 对急性胸痛患者，诊断的难点在于如何快速鉴别高危胸痛尤其心源性胸痛与低危胸痛，应尽快了解病史、查体、并完成ecg及心肌损伤标志物检测，进行综合判断。 这一流程的大致经过是：病史、查体、常规检查分析资料建立病例特点必要的诊断/排除检查逐步排除确诊。,8,胸痛的危险分层,应该强调心电图是胸痛诊断中的常规项目，其次是x线胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞时，心肌标记物目前最常用的是肌钙蛋白i和肌钙蛋白t）d-二聚体也是必查项目。,9,胸痛的危险分层,胸痛诊断的第一轮信息 上述检查结果 病史 查体资料,10,1.急性高危胸痛,11,1.急性高危胸痛,1.1 急性冠脉综合症 急性胸痛中有15-25的患者被确诊为急性冠脉综 合症冠（acutecoronarysyndrome，acs），acs包 括不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris，uap） 、急性心肌梗死（acutemyocandialinfarction，ami） 和猝死（suddendeath，sd）。,12,1.急性高危胸痛,1.2 主动脉夹层（aortic dissection，ad） ad的主要高危因素主要包括：高血压、主动脉粥样硬化、主动脉中层病变（如marfan综合征）、内膜撕裂（二叶主动脉瓣、主动脉狭窄）以及妊娠、主动脉炎、创伤等。,13,1.急性高危胸痛,1.3 急性肺栓塞 与前两种疾病相比，肺栓塞漏诊率和误诊率普遍偏高，误诊率达20，肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，表现为典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）不足30患者。,14,1.急性高危胸痛,1.4 张力性气胸 如果气胸发生在左侧，会出现ecg异常q波，酷似ami 。,15,2.低危胸痛,16,2.低危胸痛,2.1 食管疾病 2.2 急性心包炎 2.3 胸膜炎 2.4 颈椎骨关节炎 2.5 胸廓出口综合征,17,2.低危胸痛,2.6 肋间神经炎、胸椎或脊髓损伤、纵膈肿瘤、 肺尖上部癌以及膈疝等 2.7 非化脓性肋软骨炎及胸壁外伤或感染 2.8 带状疱疹 2.9 心脏神经官能症及其他精神因素所致如戒 断综合征,18,二、胸痛的病因分类,19,胸痛的病因分类,心血管源性 非心血管源性,20,1.心血管源性,21,1.心血管源性,1.1 acs、稳定性心绞痛 1.2 瓣膜病 1.3 心肌炎、肥厚性心脏病 1.4 心包炎,22,1.心血管源性,1.5 x综合征 1.6 主动脉夹层 1.7 急性肺栓塞 1.8 肺动脉高压,23,2.非心血管源性,24,2.非心血管源性,2.1 肺脏及纵膈疾病 2.2 消化系统疾病 2.3 肌肉骨骼疾病 2.4 神经系统疾病 2.5 感染灶疾病 2.6 心理疾病,25,三、小 结,26,小 结,1.胸痛是一种常见的临床症状，它的出现有时并没有特殊的临床意义； 2.有时却又预示着某种严重的疾病；,27,小 结,3.对于存在胸痛症状的人群管理，必须注入新的理念： 胸痛不仅包括了任何原因所导致的解剖学胸部范