医学课件第二章第15节呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征3课件

1,第二章 呼吸系统疾病病人的护理 第十五节 呼吸衰竭 和急性呼吸窘迫综合征,2,一、呼吸衰竭,（Respiratory Failure）,3,（一）定义,呼吸衰竭：各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍， 以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）二氧化碳潴留，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。,4,（二）病因与发病机制,5,病因,呼吸道阻塞性疾病 肺组织病变 肺血管疾病 胸廓胸膜病变 神经系统及呼吸肌肉疾病,气管支气管炎症、痉挛、肿瘤、异物引起气道阻塞，或伴有通气/血流比例失调，发生缺氧和CO2潴留,6,病因,呼吸道阻塞性疾病 肺组织病变 肺血管疾病 胸廓胸膜病变 神经系统及呼吸肌肉疾病,肺炎、肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化、肺水肿、ARDS、矽肺等，引起肺泡减少、有效弥散面积减少、肺顺应性减低，通气/血流比例失调，导致缺氧或合并CO2潴留,7,病因,呼吸道阻塞性疾病 肺组织病变 肺血管疾病 胸廓胸膜病变 神经系统及呼吸肌肉疾病,肺动脉栓塞，引起通气/血流比例失调或部分静脉血未经氧合直接流入肺静脉，发生低氧血症。,10,发病机制,1. 低氧和高碳酸血症的发生机制,2. 低氧和高碳酸血症对机体的影响,11,发病机制,（1）肺通气功能不足（hypoventilation） （2）弥散障碍（diffusion abnormality） （3）通气/血流比例失调（ mismatch） （4）肺内动-静脉解剖分流增加（increased shunt） （5）氧耗量增加（increased O2 consumption）,1. 低氧和高碳酸血症的发生机制,12,发病机制,（1）对中枢神经系统的影响 （2）对循环系统的影响 （3）对呼吸中枢的影响 （4）对消化系统和肾功能的影响 （5）对酸碱平衡和电解质的影响,2. 低氧和高碳酸血症对机体的影响,13,（1）对中枢神经系统的影响,缺氧程度对中枢神经系统的影响,14,（1）对中枢神经系统的影响,1）对大脑皮层的影响 轻度潴留间接兴奋皮质 失眠、精神兴奋、烦躁不安、言语不清、精神错乱 严重潴留脑脊液H+浓度增加抑制皮质 肺性脑病/CO2麻醉：嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制 2）对脑血管的影响 脑血管扩张、通透性增加 脑间质水肿、颅内压增高,CO2潴留程度对中枢神经系统的影响,15,（2）对循环系统的影响,缺氧 CO2潴留 （轻中度）,心率加快 心肌收缩 力增强,缺氧 CO2潴留 （严重）,反 射 性,心输出 量 ,交感神 经兴奋,皮肤内脏 血管收缩,冠状血 管扩张,酸性代 谢产物,心脏受抑 血管扩张,血压下降 心律失常,急性严 重缺氧,长期慢 性缺氧,心室颤动 心脏骤停,心肌纤维 化、硬化,死亡,肺动脉高 压肺心病,16,（3）对呼吸中枢的影响,特点：双向性 缺氧对呼吸中枢的影响 PaO260mmHg反射性兴奋呼吸中枢 PaO230mmHg直接抑制呼吸中枢 CO2对呼吸中枢的影响 兴奋作用 PaCO280mmHg呼吸中枢抑制和麻痹,17,（4）对消化系统和肾功能的影响,1）对消化系统的影响 胃壁血管收缩，胃黏膜屏障作用降低 胃酸分泌增多溃疡等 损害肝细胞丙氨酸氨基转移酶上升 2）对肾功能的影响 肾血管痉挛肾功能不全尿量减少,18,（5）对酸碱平衡和电解质的影响,1）严重缺氧 代谢性酸中毒 高钾血症 2）慢性CO2潴留 呼吸性酸中毒 低氯血症,19,（三）分类,1. 血气分析 （1）型呼衰，缺氧:PaO250mmHg ），单纯通气不足，缺O2和CO2潴留是平行的，若伴有换气功能损害，则缺氧更为严重 2. 病程：急性/慢性 3. 病理生理分析：泵衰竭（神经肌肉病变）/肺衰竭（呼吸器官病变引起）,20,（四）临床表现,呼吸困难：频率、节律、幅度 中枢性呼衰呈潮式、间歇或抽泣样呼吸； 慢阻肺是由慢而较深的呼吸转为浅快呼吸，辅助呼吸肌活动加强，呈点头或提肩呼吸。严重肺心病并发呼衰二氧化碳麻痹时出现浅慢呼吸。 发绀：缺氧 当动脉血氧饱和度90%或PaO250mmHg时，即可呈现紫绀时以口唇、指甲明显。 严重贫血病人紫绀可不明显,21,3. 精神-神经症状,（1）急性呼衰 精神紊乱、躁狂、昏迷、抽搐 （2）慢性呼衰:定向力障碍 早期 兴奋 烦躁不安、昼夜颠倒、甚至谵妄 后期，CO2潴留加重抑制 表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷,22,4.循环系统症状,早期 心血管中枢及交感N兴奋-儿茶酚胺 心率快、心输出量 皮肤、内脏血管收缩,血压升高、脉洪大、皮肤充血、温暖,晚期 心率升高、血压下降-末梢循环衰竭 肺小A痉挛肺A压肺心病右心衰,23,5.酸碱失衡及电解质紊乱,酸碱失衡发生率高、表现类型复杂多样、变化迅速、死亡率高,呼吸衰竭-CO2-呼酸 缺氧-无氧代谢-酸性代谢物-代谢,呼酸代酸,纳差、恶心、呕吐 输注糖液、皮质激素 利尿剂,低钾低氯代碱,24,（五）实验室及其他检查,血气分析 PaO250mmHg，pH 正常或降低 影像学检查分析呼衰的原因 X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气/灌注扫描 其他检查 肺功能检查、纤维支气管镜检查,25,（六）诊断要点,有导致呼吸衰竭的病因或诱因 低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现 动脉血气分析,可确诊呼吸衰竭 条件：在海平面大气压下，静息状态呼吸空气时 诊断标准： PaO250mmHg 排除心内解剖分流和原发于心排除量降低等,26,（六）诊断要点,血液 PH值：7.35-7.45 PaCO2：35-45mmHg ; 35提示呼碱；45提示呼酸，二氧化碳潴留 PaO2：80-100mmHg HCO3：22-27mmol/L BE：-3-3mmol/L 血气分析结果的判断：酸碱失衡的诊断；确定呼吸衰竭的类型,27,（七）治疗要点,保持呼吸道通畅 氧疗 增加通气量，减少CO2潴留 控制感染，积极治疗原发病 纠正酸碱平衡紊乱 病因治疗 重要脏器功能的监测与支持,清除呼吸道分泌物及异物 昏迷病人用仰头提颏法打开气道 缓解支气管痉挛：支气管舒张药 建立人工气道,28,1.保持呼吸道通畅,29,2.氧疗,急性呼吸衰竭的氧疗原则 在保证PaO2迅速提高到60 mmHg或SpO2达90以上的前提下，尽量降低吸氧浓度 I 型呼吸衰竭 高浓度吸氧，35FiO2 50% II 型呼吸衰竭 低浓度持续吸氧, FiO2 35,30,3.增加通气量、改善CO2潴留, 呼吸兴奋剂 使用原则：必须保持气道通畅。是要适用于以中枢抑制为主，通气量不啼引起的呼衰,用药时要适当提高氧流量。 常用药：尼可刹米、洛贝林、多沙普仑等。 机械通气 对呼衰严重经上述处理不能有效地改善缺氧和CO2潴留需考虑机械通气。,31,二、急性呼吸窘迫综合征,（Acute Respiratory Distress Syndrome）,32,（一）定义,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性肺损伤（ALI）的严重阶段，两者为同一疾病的两个阶段，是由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭，英文简称”ARDS”。 临床特点：呼吸窘迫、难治性低氧血症 病理特征：肺微血管高通透性、高蛋白质渗出性肺水肿、透明膜形成 病理生理改变：肺容积减少、肺顺应性降低、严重通气/血流比例失调,33,（二）病因与发病机制,1. 病因及危险因素 （1）肺内因素即对肺直接损伤的因素 化学性因素：如吸入胃内容物、毒气等 物理性因素：如肺挫伤、淹溺 生物性因素：如重症肺炎 （2）肺外因素-间接损伤因素 休克、败血症、严重的非胸部创伤、大量输血、急性重症胰腺炎、药物或麻醉品中毒等,34,损伤因素,中性粒细胞 聚集、激活,氧自由基 蛋白酶,炎性介质,抗炎介质 抗炎性激素,巨噬细胞 内皮细胞,SIRS,2、发病机制,35,（三）临床表现,常在受到发病因素攻击后1248小时内发生 1、原发病表现：败血症、误吸、创伤 2、进行性呼吸窘迫、气促、发绀，伴烦躁、焦虑、出汗、氧疗效果不好 3、体征 早期：无或少量细湿啰音 后期：水泡音及管状呼吸音,36,（四）实验室及其他检查,X线胸片 ：斑片状浸润阴影，有时称“白肺” 动脉血气分析 典型表现：低PaO2、低PaCO2、高pH值 呼吸空气时（FiO20.21） PaO260mmHg 氧合指数（ PaO2 / FiO2）：ALI300mmHg，ARDS200mmHg 后期：PaCO2升高和pH降低 血流动力学监测 ：肺毛细血管楔压 （PCWP） 18mmHg，则支持左心衰的诊断,37,（五）诊断要点,有ALI和（或）ARDS的高危因素 急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫 低氧血症，氧合指数300时为ALI，200时为ARDS 胸部X线检查显示两肺浸润阴影 PCWP18mmHg或临床上能排除心源性肺水肿,38,（六）治疗要点,治疗原发病 氧疗 机械通气 液体管理 营养支持与监护 其他治疗,原则： 面罩给氧、机械通气 高浓度：FiO250% 使PaO260mmHg或SaO290。,原则： 早期：高浓度氧疗无效时 肺保护性通气 小潮气量 压力控制通气 加用PEEP,39,（六）治疗要点,治疗原发病 氧疗 机械通气 液体管理 营养支持与监护 其他治疗,原则： 以较低循环容量维持有效循环 早期不输胶体液 输血：新鲜血优先，库存血应加用微过滤器,原则： 补充足够的营养，宜期开始胃肠营养 严密监测呼吸、循环、水、电解质、酸碱平衡等,糖皮质激素、表面活性物质替代治疗、吸入一氧化氮,40,（七）预后,病死率：30%70% 多数（49%）死于多器官功能障碍综合征 存活者大多在1年内肺功能恢复到接近正常,41,三、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫 综合征病人的护理,（Nursing Care of Patients with RF & ARDS）,42,（1）体位、休息与活动 （2）给氧 （3）促进有效通气 （4）用药护理 （5）心理支持 （6）病情监测 （7）配合抢救,1. 潜在并发症：重要器官缺氧性损伤,(一）常用护理诊断、措施,43,（2）给氧,1）给氧方法,无重吸面罩,文丘里面罩,44,（2）给氧,2）效果观察 有效指标：呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢 3）注意事项 保持吸入氧气的湿化 妥善固定给氧气的导管、面罩、气管导管等 保持给氧管道和面罩的清洁与通畅 嘱病人及家属不擅自停止吸氧或变动氧流量,45,（1）体位、休息与活动 （2）给氧 （3）促进有效通气 （4）用药护理,1. 潜在并发症：重要器官缺氧性损伤,针对II呼吸衰竭病人 指导缩唇呼吸、腹式呼吸,按医嘱及时准确给药 观察疗效及不良反应 使用呼吸兴奋剂 保证呼吸道通畅情况下给予 缓慢静脉点滴 出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象时减慢滴速 出现肌肉抽搐时及时通知医生,(一）常用护理诊断、措施,46,（5）心理支持,了解和关心病人的心理状况 对建立人工气道和使用机械通气的病人应经常巡视 鼓励病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素 指导病人应用放松、分散注意力和引导性想象技术,47,（6）病情监测,呼吸状况：呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸肌呼吸的情况，呼吸困难的程度 缺氧及 CO2潴留情况：发绀、球结膜水肿、肺部异常呼吸音及啰音 循环状况：心率、心律、血压、血流动力学 意识状况及神经精神症状：肺性脑病的表现，昏迷者应评估瞳孔、肌张力、腱反射及病理反射 液体平衡状态：每小时尿量和液体出入量 实验检查结果：动脉血气分析、生化检查结果等,48,(一）常用护理诊断、措施,（1）保持呼吸道通畅，促进痰液引流 指导并协助有效的咳嗽、咳痰 协助翻身、扣背 负压吸痰 湿化和稀释痰液：饮水、口服或雾化吸入祛痰药 （2）痰的观察与记录 （3）应用抗生素的护理,2. 清理呼吸道无效,49,（二）其他护理诊断/问题,低效性呼吸型态 与不能进行有效呼吸有关 焦虑 与呼吸窘迫、疾病危重以及对环境和事态失去自主控制有关 自理缺陷 与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关 营养失调：低于机体需要量 与气管插管和代谢增高有关 言语沟通障碍 与建立人工气道、极度衰弱有关 潜在并发症：误吸、呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关肺损伤等,50,（三）健康指导,疾病知识指导 康复指导 用药指导与病情监测,51,第十六节 机械通气,52,定义,机械通气是指在病人自然通气和(或)氧合功能出现障碍时，运用器械使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。 根据是否建立人工气道分为有创机械通气和无创机械通气。,53,气管插管,54,55,机械通气的目的,1.维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。 2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换。 3.减少呼吸肌的作功。 4.肺内雾化吸入治疗。 5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,小结,1、血气分析报告单 PH 7.24 PaCO2 95mmHg PO2 51.5mmHg BE 10.9mmol/L HCO3 41mmol/L,提问： 何种呼衰？何种酸碱失衡？ 答：型呼衰；呼酸代碱,小结,1、慢性肺源性心脏病肺、心功能失代偿期最突出的表现是 A.休克 B.出血 C.昏迷 D.呼吸衰竭 E.心力衰竭,小结,2、患者男性，75岁，诊断为型呼吸衰竭，表现为呼吸困难，发绀明显，血气分析结果为Pa02 50mmHg、PaCO2 76mmHg，该患者的氧疗方式足应 A.24Lmin鼻导管吸氧 B.24Lmin间歇吸氧 C.12Lmin持续鼻导管吸氧 D.低流量间歇吸氧 E.46Lmin酒精湿化吸氧,小结,3、患者男性，60岁，有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病史10余年，近3年来反复双下肢水肿，此次病情加重，口唇发绀，神志恍惚，双下肺闻干、湿啰音，心率120次分，有早搏。确定该患者有无呼吸衰竭，下列哪项最有意义 A.动脉血气分析 B.发绀 C.神志变化 D.心律失常 E.呼吸困难,小结,4、患者男性，77岁，反复咳嗽、咳痰伴喘息20年，6年前出现逐渐加重的呼吸困难，诊断为COPD，日前处于缓解期。为防止发生呼吸衰竭，应指导患者 A.少盐饮食 B.避免肺部感染 C.低脂饮食 D.戒酒 E.卧床休息,小结,5、患者男性，63岁。因呼吸衰竭入院，应用辅助呼吸和呼吸兴奋剂过程中，出现恶心、呕吐、烦躁、面颊潮红、肌肉颤动等现象。考虑为 A.肺性脑病先兆 B.呼吸兴奋剂过量 C.痰液堵塞 D.通气量不足 E.呼吸性碱中毒,小结,6、呼吸衰竭患者出现下列哪种情况可考虑使用呼吸兴奋剂 A.吸氧后仍有呼吸困难 B.吸氧后仍有嗜睡、神志恍惚现象 C.吸氧后心率增快、血压下降明显 D.吸氧后呼吸明显受到抑制，通气量不足时 E.导致呼吸衰竭的原发病因为COPD,63,结 束,小结,1、慢性肺源性心脏病肺、心功能失代偿期最突出的表现是 A.休克 B.出血 C.昏迷 D.呼吸衰竭 E.心力衰竭,D,小结,2、患者男性，75岁，诊断为型呼吸衰竭，表现为呼吸困难，发绀明显，血气分析结果为Pa02 50mmHg、PaCO2 76mmHg，该患者的氧