课件：卵泡监测和促排卵.ppt

促排卵和卵泡监测,卵泡发育的基本过程,卵细胞的发生、分化、生长和凋亡 卵泡的发育周期 卵泡发育和促性腺激素的依赖关系 卵泡发育的调控机制 优势卵泡的选择 促性腺激素阈值和卵泡的募集,黄体期的过渡阶段,FSH的卵泡募集窗,Day 1,不孕的发生率随年龄增长而明显上升,年龄 不孕（%） 20-24 7.0 25-29 8.9 30-34 14.6 35-39 28.7 40-44 33.0 45 87,流产的发生率随年龄增长而明显上升,年龄组 自然流产率 45 75%,排卵的监测,基础体温测定 1）排卵的回顾性参考； 2）是黄体功能不足的诊断参考； 3）是配合其它排卵功能检查的重要参考。 宫颈粘液 1）可溶性蛋白、酶、纤溶成分及免疫物质 和细胞因子的测定； 2） 排卵前后黏液性状的自我预测。,排卵的监测,子宫内膜活检 1）是黄体功能不足的诊断重要依据； 2）分泌相延期2天以上有诊断意义。 B超监测 1）卵泡的生长发育，和排卵的发生； 2）子宫内膜的发育； 3）彩色多普勒对卵巢、卵泡和子宫血流动力 学的监测。,激素的测定 FSH，LH，E2，T，PRL，P，DHEA-S， Ins，FBS等； 检查的时间； 重复检查的重要性； 各项检查值的意义分析；,排卵的监测,激素的测定时相 Day 3 FSH，LH，E2，T，PRL， DHEA-S（或17-OHP） Day 13-14 E2，LH Day 22 P,激素的测定 各项检查值的意义分析 FSH（周期第3天） FSH20u/L,提示卵巢功能衰退； FSH介于10-20u/L，随数值的增高而卵巢的 反应越低。 FSH反复18u/L,则促排卵成功的希望很小。,排卵的监测,激素的测定 各项检查值的意义分析 LH 预测排卵的发生； 发现早熟的隐匿性的LH峰； 诊断多囊卵巢综合征； 周期第三天,排卵的监测,激素的测定 各项检查值的意义分析 E2 day3 80 pg/ml 是监测卵泡发育的重要指标 1）血清E211010pmol/ml(3000pg/ml)时，提示 OHSS；,排卵的监测,激素的测定 各项检查值的意义分析 P 周期第22-25天，即排卵后的7-8天： 目前最准确可靠的判断排卵和黄体功能的证据。 15ng/ml,预示有排卵且黄体功能正常； 10-15ng/ml的水平不能确定意义，需要重复测定； 3-10ng/ml高度提示黄体功能不健； 3ng/ml可以明确未排卵。,排卵的监测,激素的测定 各项检查值的意义分析 T 0.7-2.8nmol/L 过高的雄激素是慢性不排卵重要指标； 选择性卵巢静脉取血鉴别卵巢来源性T； DHEA-S 8.2umol/L 特异性地鉴别肾上腺来源的雄激素；,排卵的监测,激素的测定 各项检查值的意义分析 RPL 5-25ng/ml 35ng/ml 高泌乳素血症 50ng/ml 20% 垂体微腺瘤 100ng/ml 50% 子宫内膜异位症 200ng/ml 95% 多囊卵巢综合征,排卵的监测,垂体性闭经 高泌乳素血征,高泌乳素血征 垂体微腺瘤（直径=10mm) 闭经、月经紊乱、不孕,大分子高泌乳素血征,高泌乳素血征 垂体微腺瘤（直径=10mm,排卵的监测 腹腔镜和宫腔镜 观察卵巢形态和排卵的标记。,排卵的监测,克罗米芬50-100mg/day +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 FSH 基础值 FSH 反应值,基础值+反应值 26 U/L,克罗米芬激惹试验 CCCT,基础值+反应值 26 U/L,促排卵的药物,克罗米芬 50mg/片 释卵芬 Serophene，(瑞士雪兰诺公司), 克罗米芬（国产） 促性腺激素 FSH 卵泡刺激素 75单位/支 肌注; 丽申宝 (丽珠公司); rFSH 基因重组FSH 皮下 Gonal-F 果纳芬(瑞士雪兰诺公司)， Puregon 普丽康(荷兰欧加农公司).,促排卵的药物,HMG 人绝经后促性腺激素 75单位/支 肌注。含 FSH 75单位和LH75单位。 尿促性腺激素 （丽珠集团） HCG 人绒毛膜促性腺激素 500单位/支，2000单位/支，5000单位/支。 500单位 肌注 （国产） 2000单位/支，5000单位/支 肌注 Profasi(瑞士雪兰诺公司)， Penigon(荷兰欧加农公司),促排卵的药物,促性腺激素释放激素 GnRH(LHRH) 戈那瑞林 25 g/支，100g/支 （丽珠集团） 促性腺激素释放激素激动剂 GnRH-a 短效 阿拉瑞林 150g/支 皮下 达必佳 0.1mg/支 皮下 长效 诺雷德 3.6mg/支 皮下 达必佳 3.75mg/支 肌注 达非林 3.75mg/支 肌注 促性腺激素释放激素拮抗剂 antagonists 思则凯 0.25mg,GnRH-a使用的时间,-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7,-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17,GnRH-a,GnRH-a,拮抗剂和激动剂的不同原理,程序化的灵活的拮抗剂方案,促排卵的药物,其它或参与促排卵的药物 雌激素 倍美力0.625mg/片 戊酸雌二醇1mg/片 溴隐停 2.5mg/片 甲状腺素 40mg/片 孕激素 黄体酮20mg， 各种阴道剂型 避孕药 短效避孕片,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- -+-+-+-+-+-+-+-,FSH和LH,E2,1 2 3 4 5 6 7 8,天,升调节,降调节,GnRH-a 的持续刺激,促排卵的指征,一部分排卵障碍的患者：病因的诊断和找出排卵障碍的环节是进行促排卵前的必要步骤。并非所有的排卵障碍都能行促排卵治疗，有的则需经过治疗后才能促排卵。 辅助生育技术的使用：根据不同的助孕方法、年龄、内分泌状态选择不同的促排卵方案。,强调促排卵方案的个体化,人工授精促排卵指征,排卵障碍性不孕 不明原因不孕 自然周期失败,促排卵方案,人工授精的促排卵方案 克罗米芬 + E2 + HCG | 克罗米芬 | HCG IUI B超 黄体酮 | 雌激素 | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24,促排卵方案,克罗米芬 + HMG + HCG | 克罗米芬 | HCG IUI B超 黄体酮 HMG +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 FSH 或 HMG + HCG FSH 或 HMG HCGIUI B超 黄体酮 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24,HCG的扳机时间,一般促排卵方案中HCG的使用主要依靠以下标准： B超监测卵泡直径： 最大卵泡直径18mm，最佳直径为20-24mm。 雌激素水平：血清E2水平在734-1835pmol/ml，平均每个卵泡最佳浓度为1103-1639pmol/ml（300-450pg/ml） 。 宫颈粘液：Insler评分8分，最佳为10分。 尿LH：排卵前每天2次测尿LH，如测到内源性LH阳性时，卵泡直径尚不足16mm，此为隐匿性早熟的LH峰，此周期放弃；若尿LH阳性时，卵泡直径、E2值、宫颈粘液均已达标，则立即给HCG5000单位肌注。,尿LH试纸测定,促排卵方案,试管婴儿周期促排卵的常用方案-GnRH-a + FSH和/或HMG + HCG 长方案 | GnRH-a | HCG 取卵 胚胎移植 | 促性腺激素 | +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 21 22 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 | GnRH-a | HCG 取卵 胚胎移植 | 促性腺激素 | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- -+-+-+-+-+-+ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 27 28 29 30 31 32,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- -+-+-+-+-+-+-+-,内原性FSH和LH,外源性FSH和LH,21 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,周期天数,GnRH-a,促排卵方案,短方案（flare up） | GnRH-a | HCG 取卵 胚胎移植 | 促性腺激素 | +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 21 22 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 超短方案 | GnRH-a | HCG 取卵 胚胎移植 | 促性腺激素 | +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 21 22 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- -+-+-+-+-+-+-+-,内原性FSH和LH,外源性FSH和LH,周期天数,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,GnRH-a,A,B,C,A 生发泡期（GV） B 生发泡破裂（GVBD）M-I C 成熟分裂期 M-II,受精后第16小时 受精后第40小时,受精后第3天 受精后第4天 受精后第5天,促排卵的并发症,多胎妊娠 发生率 服用克罗米芬 6-8% 促性腺激素 15-53% 根据人类生殖和胚胎学组织（HFEA）报道 27.4%,促排卵的并发症,多胎妊娠 围产儿并发症 早产和低体重 平均孕周 双胎 37 三胎 33.5 四胎 31.5,促排卵的并发症,多胎妊娠 罹病率与死亡率 大脑性麻痹 是单胎的 双胎 3-7倍 三胎 10倍 围产儿死亡率 双胎 5倍 三胎 8倍 新生儿死亡率 多胎 7倍,促排卵的并发症,多胎妊娠 支出费用 产科护理 新生儿护理 双胎 2.1倍 13倍 三胎 4.5倍 41倍 四胎 7 倍 77倍 产科并发症 妊高征 贫血 羊水过多 产后出血,促排卵的并发症,促排卵的并发症,卵巢过度刺激综合征（OHSS） OHSS的易患因素 年轻且瘦小 多囊卵巢综合征患者（PCOS） 卵泡个数 15个， 血清E2水平 5500pmol/ml B超卵巢图象呈“项链”征 HCG刺激剂量较大，时间较长， 妊娠,促排卵的并发症,卵巢过度刺激综合征（OHSS） 轻度OHSS 级 腹胀与不适 级 级 + 恶心、呕吐 和/或腹水，卵巢增大至5-12cm 中度OHSS 级 轻度OHSS征象 + B超显示腹水 重度OHSS 级 中度OHSS征象 + B超显示腹水和/或胸水，呼吸困难 级 所有以上征象 + 血容量改变，因血液浓缩引起的血液 粘稠度增加，凝血功能异常，肾灌注不足，肾衰,卵巢过度刺激综合征的胚胎移植标准,血清 E211010 pmol/ml（3000pg/ml）、卵泡数20是卵巢过度刺激阈值指标 血清 E211010 pmol/ml（3000pg/ml）、无 OHSS表现者，可直接作胚胎移植。 E2在550511010pmol/m（15003000pg/ml）移植胚泡后需作黄体支持时，宜选用黄体酮。 血清 E220185pmol/ml（5500pg/ml）、总卵泡数40者禁用 hCG促排卵，此时可以使用促性腺激素释放激素（ GnRH）拮抗剂抑制卵巢过度刺激反应。 血清E2在1101018350 pmol/ml（30005000pg/ml），卵泡数在2040之间的病例，仍可用 hCG，但宜采用胚泡泠冻，暂不作新鲜胚胎移植。,卵泡超声评分法：,评分方法为： 卵泡平均直径58mm为1分； 912mm为1.5分； 13 16mm为2分； 17mm为3分; 25分者不发生 OHSS，总分30分均发生 OHSS;,卵巢过度刺激综合征的预防,提早扩容； IR者及早改善糖代谢； 阴道放置黄体酮既可维持妊娠黄体，又可减低 OHSS的发生。 GnRH类似物取代 hCG； 避免用HCG健黄体；,卵巢过度刺激综合征的分型,早发型 HCG后45天达高峰； 病情凶险，并发症多； 如未怀孕，在第10天左右突然好转； 迟发型 HCG后1015天左右发生，症状重，但是血球压积不高； 多为怀孕者； 病情迁延至23个月；,及早扩容：人体白蛋白是目前公认最有效的药物。其它扩容制剂还有血浆、代血浆、低右、林格氏液等。还可用少量抗凝剂、肾上腺皮质激素等防治严重情况发生。 多巴胺的应用：增加肾血流量，40mg80mg / 100ml溶液融解，进滴； 每天监测血液动力学：血球压积、白细胞、血电解质、体重、腹围、尿量等。血球压积（HCT）是一项很实用而可靠的指标。重度OHSS患者的HCT可达45%以上，如果HCT55%，则有发生血栓的生命危险。,卵巢过度刺激综合征的治疗,卵巢过度刺激综合征的治疗,引流胸腹水：如果胸、腹水过多，患者腹胀难耐，可分次引流腹水或胸水。过大的卵巢如有多个“卵泡”，可在B超下进行再穿刺，减少其分泌