课件：罗家伦讲座妊娠期甲减治疗.ppt

131碘治疗甲亢后妊娠期甲减的诊治 安医大一附院 罗家伦,131I治疗甲亢后的甲减 131I治疗甲亢后甲减的发生率 第一年（早期甲减） 10% - 20% 第二年（晚期甲减） 3% - 5%递增 早期甲减：剂量、辐射敏感性 晚期甲减：剂量、自身免疫状态 剂量！,妊娠期母体甲状腺激素的变化,血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加 血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加 胎盘型、型脱碘酶活性增加 肾脏对碘清除率增加,hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响,Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-797,血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定,Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53,妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况 （无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）,妊娠期甲状腺疾病筛查重要性,妊娠期甲状腺疾病的发生率,据文献报道约15%的妊娠妇女患有不同程度的甲状腺功能异常，包括： 临床甲状腺功能减退 亚临床甲状腺功能减退 临床甲状腺功能亢进 亚临床甲状腺功能亢进 低甲状腺素血症 甲状腺功能正常的单纯甲状腺过氧化物酶抗体阳性,Shan ZY,chen YY,Teng WP et al.A study for maternal thyroid hormone deficiency during the first half of pregnancy in China. Eur J Clin Invest,2009,39:3742,甲状腺疾病对妊娠的影响,流产、死胎、宫内生长受限、早产； 妊娠高血压、胎盘早剥； 贫血；血脂和血糖代谢异常； 产后出血； TH可以协同FSH刺激卵泡颗粒细胞分娩孕酮，TH不足可以引起流产，印度的一项调查发现习惯性流产患者甲减发生率高，亚临床甲减患者而且TSH每增加一倍，流产率增加60%. 妊娠高血压疾病发生可能与血脂代谢或血管功能异常有关，亚临床甲减早剥的发生率是正常人群的3倍，可能TH参与胎盘发育。 TH不足与促红细胞生成不足有关，导致骨髓造血细胞功能降低 甲减孕妇血糖偏低，而1性糖尿病患者中22.7%甲状腺功能降低，而47%的亚临床甲减者发生糖尿病,甲状腺疾病对胎儿的影响,胎儿需T4来保证正常脑神经发育及其他器官系统的发育。尤在妊娠早期胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供。妊娠中期胎儿甲状腺功能才能建立。 神经系统发育异常：国内外均有文献表明妊娠早期低T4水平对子代运动和智力水平发育影响。（甲状腺激素减少，可造成胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育。研究提示妊娠期母体亚临床甲减或孤立的低T4血症的后代智力和运动能力可能受到轻度的损害。） 视力发育异常：包括视觉注意力、视觉反应能力、视觉空间能力等 低体重儿、先天畸形、围产儿死亡；,妊娠期甲状腺疾病常用筛查指标,ATA指南推荐的参考值,建立本医院或者本地区的妊娠期参考值的意义,妊娠期参考值分为以下两类： 本医院或者本地区的妊娠期参考值 指南推荐的参考值,中国指南推荐的参考值,1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-608 2. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269,临床/亚临床甲减的诊治,妊娠期临床甲减的诊断标准,指南指出： 临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的,推荐2-3,妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育 增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险 证据肯定，必须给予治疗,推荐级别：A,妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗,胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4水平，而不是T3水平。 L-T4是妊娠妇女或准备妊娠的妇女甲状腺激素替代治疗首选的制剂， L-T4对妊娠和哺乳均安全，无致畸或大量进入乳汁的证据。 FT4保持在非妊娠成人正常范围的上限；TT4维持在正常值的1.5倍水平。,妊娠期临床甲减的治疗目标,妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法,L-T4的起始剂量：50-100g/d,根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标 对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常 合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量 治疗启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清TSH2.5 mlUL的标准。 手术或131I治疗后平均增加量多，自身免疫性甲状腺疾病平均增加量较少。 L-T4应当避免与铁补充剂、含铁离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，间隔应该在4 小时以上。,妊娠期亚临床甲减 包括三种情况： 亚临床甲减：血清TSH增高，FT4正常； 低T4血症：血清TSH正常，FT4减低； TPOAb阳性。 三种情况，可以单独存在，也可以重叠存在。,TPOAb阳性与PPT、PPD、流产、胎儿智力发育减低正相关 TPOAb阳性孕妇仍存有轻微甲减 TPOAb通过胎盘进入胎儿体内，抑制TPO活性，减少TH分泌，影响智力 因此，文献建议TPOAb阳性患者因补充L-T4,妊娠期亚临床甲减的诊断标准,妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同,TPOAb阳性的诊断标准,甲状腺自身抗体阳性 是否给予L-T4治疗，目前证据不足,TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围 应该给予L-T4治疗,临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？,临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常 具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标是达到TSH1.5 mIU/L,临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平,妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致 产后6周母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少,甲状腺功能的随访监测时间 ATA的调查结果显示，大多数甲减的妇女在妊娠期部分或大部分时间处于治疗不足状态。 妊娠期间，如果L-T4剂量稳定，建议每68周测定一次TSH。 如果调整左甲状腺素剂量，每46周测定一次。 妊娠早期还未充分治疗的母亲需要每2周测定一次。,2012 年中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华医学会内分泌学会,ATA 推荐： TSH 水平升高( 2. 5 mIU/L) ，伴有FT4水平下降，就可诊断临床甲减; 如果TSH10. 0 mIU/L，无论FT4水平如何，也考虑是临床甲减。 我国指南推荐妊娠期临床甲减的诊断标准同时也建议 如果TSH 10 mIU/L，无论FT4是否降低，应按临床甲减处理。,ATA 将亚临床甲减定义为TSH 在2. 5 10. 0 mIU/L，FT4正常。而我国指南妊娠期亚临床甲减的诊断标准是: TSH 妊娠期特异参考值的上限( P97. 5) ，FT4正常。 指南推荐对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，给予L-T4治疗。 由于循证医学证据不足，TPOAb 阴性的亚临床甲减妊娠妇女是否治疗尚无定论; FT4低，但TSH 正常且甲状腺自身抗体阴性的单纯性低甲状腺激素血症，不推荐治疗 甲功正常的甲状腺自身抗体阳性是否用L-T4进行干预治疗无定论。,小 结,临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的，临床/亚临床（TPOAb阳性）甲减必须接受左甲状腺素治疗 单纯甲状腺自身抗体阳性显著增加不良妊娠结局风险，需要定期监测血清TSH。 L-T4是首选的制剂，对妊娠和哺乳均安全，无致畸或大量进入乳汁的证据。 L-T4起始剂量50 100 g /d 治疗的TSH 目标值为: T1 期0. 1 2. 5 mIU/L， 妊娠中期0. 2 3. 0 mIU/L， 妊娠晚期0. 3 3. 0 mIU/L。,计划怀孕的临床甲减妇女TSH 目标值同T1 期，更理想的是达到孕前TSH 0. 1 1. 5 mIU/L。 指南推荐临床甲减孕妇一旦怀孕应增加L-T4剂量25% 30%，之后再根据目标值调整。 FT4保持在非妊娠成人正常范围的上限；TT4维持在正常值的1.5倍水平。 治疗启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清TSH2.5 mlUL的标准。 手术或131I治疗后平均增加量多，自身免疫性甲状腺疾病平均增加量较少。 左甲状腺素应当避免与铁补充剂、含铁离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，间隔应该在4 小时以上。,随访监测时间 妊娠期间，如果L-T4剂量稳定，建议每68周测定一次TSH。 如果调整左甲状腺素剂量，每46周测定一次。 妊娠早期还未充分治疗的母亲需要每2周测定一次。 产后LT4剂量应降至孕前水平，并在产后6 周复查TSH 水平，调整L-T4剂量。,谢 谢 ！,