腰椎间盘突出症3.ppt

腰椎间盘突出症 诊断及治疗进展,病史特点：,患者，男性，46岁 现病史：患者1月前搬重物后感腰部胀痛，伴 左下肢放射痛，行走后疼痛加剧，休息后 缓解，1周前腰痛及左下肢放射痛明显加 重，发作更加频繁，疼痛也愈加剧烈 既往史：否认外伤史 个人史：有吸烟史 婚育史：适龄结婚生育 家族史：否认两系三代家族肿瘤疾病,体格检查：,腰背部侧弯畸形，前屈稍受限 腰1-腰5棘突及骶棘肌未及压痛 左侧直腿抬高试验20（+），左小腿前外侧、左足背内侧痛触觉减退 左足拇趾背伸肌力减弱 左踝反射无增强或减弱,腰椎正侧位片,腰椎ct,腰椎mr,腰椎mr,讨论：,患者临床诊断是什么？应与哪些疾病鉴别？,鉴别诊断：,腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症 腰椎后关节紊乱 椎管内肿瘤 椎体转移瘤 腰椎结核,腰椎间盘突出症,腰痛伴一侧下肢放射痛 放射痛沿坐骨神经传导 可有脊柱侧弯畸形 ，活动受限 mr提示椎间盘突出，压迫脊膜囊及神经,腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄症,间歇性跛行是最突出的症状 主诉多而体征少 严重的中央型狭窄可出现大小便失禁 脊髓碘油造影和ct扫描等检查可见牛角征,腰椎管狭窄症,腰椎后关节紊乱,疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处 可有放射痛，但一般不超过膝关节 不伴感觉、肌力减退、反射消失等神经根受损体征 在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，症状消失,椎管内肿瘤,慢性进行性加重 无间歇好转或自愈现象 常有大小便失禁 ct检查或磁共振检查可见占位性病灶,椎管内肿瘤,椎体转移瘤,疼痛逐渐加剧，夜间加重 患者体质衰弱，严重时可有恶病质表现 原发肿瘤常见肺癌、前列腺癌、乳腺癌 x线平片可见椎体溶骨性破坏，ect可见骨代谢异常,椎体转移瘤,腰椎结核,早期局限性腰椎结核造成剧烈腰痛及下肢放射痛 伴有结核病的全身反应 x线片上可见椎体或椎弓根的破坏 ct扫描可显示椎体早期局限性结核病灶,腰椎结核,患者诊断结论,腰椎间盘突出症(ldh),腰椎间盘突出症定义:,由于腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂，髓核突出，从而压迫腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。,髓核突出压迫神经示意图,讨论：,ldh的典型临床表现、体征及辅助检查？,腰椎间盘突出症临床表现,腰背部疼痛 下肢放射性疼痛 麻木及感觉异常 肌肉瘫痪 间歇性跛行 脊柱姿势改变,腰椎间盘突出症的体征,腰椎侧突 腰部活动受限 压痛及骶棘肌痉挛 直腿抬高试验及加强实验 神经系统表现,各腰椎间盘突出的体征,腰椎间盘突出症辅助检查,影像学检查 腰椎正侧位片或动力位片 腰椎ct平扫或增强 腰椎磁共振 脊髓碘油造影、b型超声检查 电生理检查,腰椎间盘突出症的诊断条件,病史 症状 必备条件 体征 影像学检查 辅助诊断 电生理检查 有助鉴别,病人疼痛反复发作， 请问如何治疗？,保守？,手术？,讨论：,保守治疗的适应症及方法？,保守治疗,评价：ldh的基本治疗方法，多数病人可经保守疗法缓解或治愈总有效率80%-90% 目的：使腰椎间盘突出部分和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或缓解对神经根的刺激和压迫,保守治疗适应症,年轻、初次发作或病程较短者 休息后症状可自行缓解者 x线检查无椎管狭窄者,保守治疗具体方法,绝对卧床休息 持续牵引 推拿按摩 口服消炎止痛药物 硬膜外封闭治疗 小针刀治疗,保守转为手术的指征,一般正规保守治疗68周症状加重，应考虑其它方法，目前认为2个月以内手术疗效明显优于晚期手术者,手术适应证,保守疗法无效、反复发作、症状严重、失去自理能力者 神经损伤症状明显恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者 中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者 合并严重腰椎管狭窄症者,手术禁忌症,首次发作未经保守治疗者 无明显神经受损症状者 合并有广泛腰肌纤维炎和风湿病者 老年腰椎间盘突出症并有严重肥大性脊柱炎者,四大手术治疗方向,腰椎间盘髓核摘除传统开放术 腰椎间盘髓核摘除+椎间植骨融合内固定术 “微创”技术 腰椎间盘结构重建 （参考文献：中国脊柱脊髓杂志 2003）,讨论：,各种手术方式的优缺点？,腰椎间盘髓核摘除传统开放手术,开窗减压术 半椎板切除术 全椎板切除术,腰椎间盘髓核摘除术演示,单侧椎间盘突出,双侧椎间盘突出,腰椎间盘髓核摘除术演示,纵形皮肤切口,显露椎板与黄韧带,腰椎间盘髓核摘除术演示,扩大椎板间隙,切除黄韧带,腰椎间盘髓核摘除术演示,显露硬脊膜和神经根,显露突出的椎间盘,腰椎间盘髓核摘除术演示,切开突出的椎间盘，髓核钳摘除髓核 刮匙括出游离纤维环组织,常规腰椎间盘髓核摘除术优势,手术治疗标准术式 近 70 年的临床资料和大量病例随访证明其总体优、良率在 80%-90%，术后 15年优良率仍然在 75%-90% （参考文献：中国脊柱脊髓杂志 2003）,常规腰椎间盘髓核摘除术缺点,对骨性结构破坏过多 容易发生术后腰椎不稳,微创小切口椎间盘髓核摘除,仅剥离患侧骶棘肌， 显露椎板间隙， 小椎板拉钩插于横突间关节突外， 牵开椎旁肌， 用小骨凿将椎板下缘作开窗， 再用椎板咬骨钳扩大成1.5 cm1.5 cm 的骨窗， 用神经剥离器游离黄韧带的上、下及外缘， 切除黄韧带， 分离粘连， 于棉片保护下牵开神经根， 显露突出椎间盘， 环形切开后纵韧带及纤维环后摘除髓核， 侧隐窝狭窄的， 沿神经根走行凿除增生内聚的小关节突内13， 扩大侧隐窝和神经根管直至神经根完全松弛， 能上下活动0.5 cm。,微创小切口椎间盘 髓核摘除疗法的优点,能减少手术创伤 降低了术中和术后的并发症发生率 手术时间短，可门诊手术 可即刻缓解症状， 康复时间短 皮肤切口小， 仅68 mm 长 （参考文献：临床医学工程 2009）,椎间植骨融合+内固定术实图,椎间植骨融合+内固定术的优势,脊柱内固定技术及融合技术，避免了原有术式所致的减压不彻底及脊柱稳定性差等不足 （参考文献： spine，1990）,椎间植骨融合+内固定术的缺点,相邻节段椎间盘退变加速 融合节段假关节形成 导致的术后顽固性腰腿痛 （参考文献：中国脊柱脊髓杂志2003）,椎间盘结构重建,重建椎间盘生理功能 异体椎间盘移植 人工椎间盘置换 人工髓核 延缓或逆转椎间盘退变 基因治疗 （参考文献：中国脊柱脊髓杂志2003）,微创 技术,髓核化学溶解术（chemonucleolysis） 经皮椎间盘切吸术（pld） 经皮激光椎间盘减压术（pldd） 内窥镜下椎间盘切除术(med）,内窥镜下椎间盘切除术优势,当今脊柱外科微创技术发展的趋势 手术野放大15 倍，直视效果清晰逼真 创伤小，出血少，维持了脊柱的稳定性 术后卧床时间短，恢复快 （参考文献：中国临床康复2002）,局部麻醉内窥镜下椎间盘摘除的手术过程,北京301医院骨科2010年3月,局部注射麻醉药物1%利多卡因,c臂x光机引导下穿刺到椎间盘,置入导丝并置入4级套管,正侧位工作通道位置,内窥镜内使用钬激光,镜下示大量的蓝染椎间盘组织,内窥镜下取出游