血小板输注无效及病案分析(南昌2013.8.24).ppt

血小板无效输注及病案分析,2013年8月25日,血小板的基本性状,1.命名：直到1882年意大利医师比佐泽罗发现其在血管损伤后的止血过程 中起着重要作用，才首次提出血小板的命名。 2.来源：骨髓中巨核细胞脱落下来的小块胞质，故无细胞核。 3.形状：不规则状，一般情况下血小板呈双凸盘状，受到刺激后会伸出足 突，直径14微米到78微米不等，且个体差异很大。 4.寿命：约714天，每天约更新总量的1/10，衰老的血小板大多在脾脏 中被清除。 5.数量：(100300)109/l，l/3的血小板平时贮存在脾脏中。,血细胞的扫描电镜图，左起依次为红细胞、血小板、白细胞,1.参与生理性止血; 2.促进凝血; 3.维持毛细血管壁的完整性,血小板的生理功能:,a.粘附功能 b.聚集功能 c.释放反应 d.促凝作用 e.血块收缩,包括粘附、聚集、释放等功能是在血小板激活后几乎同时出现的。,血小板输注（platelete transfusion）： 是指针对血小板数量或功能异常的患者进行的血小板输注，以达到止血或预防出血的目的。,对象：血小板数量或功能异常,目的：止血或预防出血,如何进行血小板输注需求评估,1.血小板究竟低到什么程度才会出血？ gaydos等发现： plt 20109/l时，出血风险显著增加， plt 5109/l时，易至颅内出血， 若plt减少并伴plt破坏或消耗增加的因素，出血风险加大 2.血小板低到什么程度才需要预防性输注？ aabb调查显示: 60%的医院：plt=20109/l; 20%的医院：plt20109/l之间； 20%的医院: plt20109/l， 作为血小板输注的临界值。 3.我们的做法（华山医院血小板预防性输注遵循）： plt20109/l，无明显出血不输； plt20109/l，伴有发热或有潜在出血部位要输； plt5109/l， 要紧急输注 对于创伤性检查及手术，plt至少达到50109/l； 对关键部位的手术，plt应提高到70109/l,预防性血小板输注：,内科： 血小板计数50109/l 一般不需输注；血小板10-50109/l 根据临床出血情况决定, 可考虑输注；血小板计数5109/l 应立即输血小板防止出血,治疗性血小板输注（plt低伴有明显出血）：,因血小板数量减少或功能障碍而导致的出血，输注血小板制品以达到迅速止血目的,外科： 血小板计数100109/l，可以不输。血小板计数50109/l，应考虑输。 血小板计数在50-100109/l之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。,如何进行血小板输注需求评估,我们的做法（华山医院血小板治疗性输注遵循）： 是否需要输注血小板主要取决于出血的程度，而非血小板数量 因血小板数量减少20109/l或功能异常引起出血的患者。 a.血小板生成减少所致的出血，这是主要的适应症； b.感染和弥漫性血管内凝血，g- c.大量输血时稀释性血小板减少，plt50109/l伴有微血管出血 d.药物引起的免疫性血小板减少 e血小板功能异常所致的出血，先天或获得性，,牢记：在参考血小板计数的基础上， 患者的出血表现和引起出血的原因是重要的参考依据。,治疗性血小板输注（plt低伴有明显出血）：,血小板无效输注？,目前尚未有统一的判断标准 一般认为，患者至少连续2次输注足量随机abo同型血小板或者在两周内三次输注血小板（不必是连续输用），没有达到期待的结果，临床出血表现未见明显改善，可认为发生ptr。,血小板输注效果判断,判断标准： 1.判断血小板无效输注简单、初略的是直接观察 2.血小板纠正计数指数（cci） （输后血小板计数输前血小板计数/l） 体表面积（m2） cci = 输入血小板总数（1011） 输注后1h cci 7.5或输后24h cci 4.5，应考虑血小板输注无效（判断免与非免） 3.血小板回收率（percent platelet recovery,ppr） （输后血小板计数输前血小板计数/l）血容量（l） ppr 输入血小板总数2/3 输注后1h ppr 30%或输后24h ppr 20% ，应考虑血小板输注无效,如何进行血小板输注效果的评价？,临床表现+实验室检查,我们的认识： 1.不能仅依据cci判断是否获得满意的血小板输注效果 2.输注后血小板计数及出血表现是最重要的监测指标 3.假无效，注意采样不当,2.非免疫性因素,血小板输注无效的原因:,a.血小板质与量 b.操作不当导致 c.临床因素导致,两大类：,两大类原因的发生率？,1.免疫性因素,a.abo血型抗原不合 b.hla抗原不合 c.hpa抗原不合,legler在ann hematol 研究发现,非免疫因素占67.5%,而免疫相关因素仅占17.5%，二者均相关占15%左右.ann hematol, 1997,74(4):185-189,ferreira研究16患者共输注44袋血小板输注情况，结果发现cci不满意的血小板输注次数供19次（占43.2%）,其中因hpa/hla抗体引起的免疫性血小板输注无效3例（占15.8%），其余均为非免疫性因素引起16例（占84.2%） ferreira等，clinics (sao paulo) 2011;66(1):3540,非免疫和免疫因素引起的血小板输注无效的发生率？,国外：,slichter sj等研究表明ptr的发生主要与非免疫因素有关，其中与感染发热、脾肿大、dic等关系密切。 blood,2005,105(12):41064114,国内大连医学院中山医院报道：通过溯源分析了患者接受血小板输注 302次 ,出现输注无效发生数126次 (41.7% ) ,其中单独存在非免疫因素 81次 (占64.2% ),几种非免疫因素均存在38次（占30.2%）,免疫因素仅7次 (5.5% ),上海血液中心刘达庄等：调查上海5家医院单采血小板输血不良反应情况，调查期间五家医院共用血小板2194袋 ,发生各类输血反应53例,对53名发生输血反应患者血清进行筛检,共检出hla抗体10例,hla+hpa抗体3例。免疫性抗体阳性率为 24.5%。 （中国输血杂志 2008年 6月第 21卷第 6期455-456）,非免疫和免疫因素引起的血小板输注无效的发生率？,国内：,tissue antigens, 2012, 79, 237245,在血小板输注的临床实践中，输血工作者在重视免疫性 因素引起的血小板输注无效同时，千万不可忽视非免疫 性因素造成的输注无效 !,综上：,非免疫性血小板无效输注及病案分析,非免疫性因素？,一、临床因素： 1.发热、感染 alcorta等研究表明 发热是引起血小板无效输注的独立因素，其引起血 小板无效输注的相对危险度为7.2.(transfusion) 2.脾肿大（脾功能亢进） legler tj 脾肿大破坏力比正常人增加30%，ppr可降至15%-20%，而脾 切除可使ppr增至90%。但一般认为脾肿大不是引起ptr的一个独立原因。 3.dic及活动性出血 （消耗过多） 4.药物（抗生素的使用） 二性霉素b、万古霉素、环丙沙星等是影响血小板输注疗效的重要因素。 5.骨髓移植 6.其他,血小板制品22震荡保存天数5天,二、血小板制品的质和量,非免疫性因素,三、操作不当问题,1.血小板输注前静置于工作台面时间过长 2.误将血小板置于4冰箱临时保存 3.血小板输注速度过慢、时间过长 4.在血小板制品中加入药物,非免疫性因素,病案1：,病案分析,患者，女性，50岁，入院诊断:急性粒细胞白血病。患者入院后进行相 关检查后执行化疗计划，化疗一周后，患者血常规wbc:6.83109/l, hb:86g/l,rbc:2.781012/l,plt:20109/l，患者有出血倾向，申请 输注机采血小板1u。输注血小板后，患者出血倾向未改变，血小板计 数没有增加。 护士从输血科取回机采血小板后，因患者去做b超检查，不在病房，护 士随将血小板悬液放在护士办公室的治疗盘内，2小时后，患者回到病 房，护士才进行血小板输注。,结论：操作不当引起的血小板输注无效！,分析：护士应牢记不同血液成分输注时间要求,华山医院血液成分输注时间限制,病例2:,临床资料： 患者，男性，48岁，因肺癌入院, 住院期间多次血常规检查, 血小板 均在正常范围内, 从未输过血小板或其他成分血, 病情好转后出院。出院 前血小板计数为120109/l 。 出院后2个多月, 病人出现咳嗽,痰中带血等症状, 再次住院: 血常规检查: 血小板计数为15109/l,白细胞计数为6.25109/l； 红细胞计数为4.351012/l；血色素为122g/l 骨髓像检查结果: 骨髓增生活跃, 粒: 红= 3.2:1；粒系、红系、淋巴系 形态大致正常; 巨核细胞数量稍高, 环片一周见到巨核细胞 39个,其中见到产板巨核细胞1 个。 考虑到病人单纯血小板低且有出血倾向, 给患者输注3次血小板, 每次治疗量 2.51011/l，输后血小板计数不见明显升高, 有时反而下降。 于是做了输注血小板24h 的监测, 结果见下表：,表一：血小板计数(单位: 109/l),分 析：,通常认为, 输注24h后的cci4.5,结合血小板计数，应考虑该患者为血小 板输注无效。 根据前述分析如下： 1.患者无发热、无脾肿大和dic 等，也无操作不当，因此,我们首先考虑 为免疫因素。 2.查血小板抗体、自身抗体和不规则抗体, 结果全部为阴性。 3.为了避免hla 抗体的影响, 输注已和患者相配型的hla同型去白细胞的血 小板2u, 但都没有效果。 患者仍然处于血小板输注无效状态。,分 析：,我们考虑可能为药物的影响： 经询问, 患者肺癌治疗出院后2 个多月以来一直在自行服用泰诺林 或扶他林, 以起到镇痛作用。 泰诺林等镇痛药物影响plt输注的机制：泰诺林的药效作用是抑制炎症 反应中的还原酶。当还原酶被抑制时，花生四烯酸合成前列腺素被阻 断，因此抑制了plt膜磷脂代谢中的花生四烯酸的代谢过程，影响plt代 谢，进而影响plt正常结构和功能。 结论：患者一直在服用泰诺林, 是导致血小板输注无效的主要原因。,处 理：,随后,嘱患者停止服用泰诺林、扶他林, 镇痛药物改为强痛定（布桂 嗪）, 同时连续输注免疫球蛋白15g9天, 间隔34天输单采血小板1 次共2次, 效果显著, 血小板数得到有效提升,plt数得以有效提升。 输注后血小板24h的监测结果见表2。,表二：血小板计数(单位: 109/l),血小板输注无效的原因很多, 其中药物因素的影响应引起高度重视。非 甾体类药物, 例如: 阿司匹林、泰诺林、扶他林等解热镇痛药, 会影响 血小板的代谢过程, 从而破坏了血小板的正常结构和功能。因此, 在输 注血小板时应慎用此类药物。 针对本例患者经治医师没有盲目大量输注plt，而是按照一定的规律寻 找原因，最后找出原因，使得患者得以根治。 值得注意的是：该例患者在输注plt前没有仔细询问用药史，无效后再 查原因有欠妥当，应该引以为戒！ 我们还应该记住除了泰诺林、扶他林，还有如两性霉素b和某些抗生素 的应用也可影响血小板输注效果。,总 结 该病例为药物引起的血小板输注无效!,病例3：,一、简要病史 患者，女，32岁，因“咳嗽、咳痰4月余，伴呼吸困难1个月”收入当地医 院呼吸科。入院时情况，患者于4个月前无明显诱因出现咳嗽、咳黄色 痰，伴咽部疼痛，发热达37.5,于当地查胸部ct示“左上肺尖后段、左 上肺舌段及右肺中叶感染”，霉菌病可能性大。给予伏立康唑200mg2次/ 日静点2周，后改用伏立康唑175mg口服2次/日。治疗1个月后复查肺部 ct提示病灶缩小。 10天前患者出现呼吸困难，入我院检查： 再次复查肺部ct提示病灶增大，并出现空洞， 入院诊断：1.左侧肺部阴影待查：肺部曲霉菌感染？,二、实验室检查：血型 a型rhd（+）; 不规则抗体筛查:阴性,患者血常规变化：,痰培养：曲霉菌阳性,三、临床诊治经过,肺部ct提示病灶增大，并出现空洞，考虑肺曲霉菌感染可能性增大，结 核不除外。 因病变靠近中心，经皮肤穿刺取病理风险太大，不建议行此检查。 予卡泊芬净+伏立康唑治疗，两周后复查肺部ct，显示病灶缩小。 住院初期因血小板计数偏低，输注机采血小板共3u（隔1-2天1u），血 小板计数升高不明显。输血科会诊后，要求临床坚持抗感染治疗，在患 者感染发热期间输注血小板会造成非免疫性血小板输注无效。 临床坚持抗感染治疗，出院时查体：双肺呼吸音清晰，未及干湿性啰 音，心律齐，腹部未及明显异常。 出院诊断：肺部曲霉菌感染,四、血小板无效输注分析,此例患者为肺部曲霉菌感染，入院时血小板计数已经低于正常范围，但 入院时查体未发现皮肤、粘膜及脏器的潜在出血。 输血小板后，plt未升高，输血科会诊意见：明知患者感染严重，此时， 输注血小板是不合理的！（实践证明，此患者血小板输注引起了非免疫性 血小板输注无效。） 该患者入院时其他血常规检查皆正常，仅血小板计数低于正常，应主要考 虑肺部曲霉菌感染导致的血小板消耗。 本患者后期治疗，坚持抗感染治疗，防止使用破坏血小板药物，在患者感 染得到控制，血小板计数有显著回升！,感染所致血小板输注无效,免疫性血小板输注无效及病案分析,血小板血型抗原主要有二大类： 血小板相关抗原 abo抗原 hla抗原 其它抗原 血小板特异性抗原 （hpa）,血小板血型系统,abo 抗原,1954年gurevitch和nelken证实，但其抗原量比红细胞的少。部分为血小板的固有蛋白，另一部分从血浆中吸附。 现已证明abo血型不合的血小板输注，血小板寿命将缩短，浓缩血小板也可引起溶血性输血反应。 血小板最好同型输注。,hla 抗原,血小板具有hla-类抗原（hla-a,hla-b抗原和少量hla-c抗原）， 缺乏hla-类抗原。 hla-类分子为血小板的固有蛋白，少量从血浆中吸附。 应用氯喹或用酸溶液在0处理血小板，能够除去血小板表面hla抗 原。（应用酸处理后血小板）,其它共有抗原,lewis、i、i和p等红细胞血型系统抗原。 但不存在rh血型系统抗原。,血小板特异性抗原（hpa）,主要存在于血小板膜的糖蛋白（gp）分子上，1959年，由van loghem发现了zwa ，后相续ko、bak、yuk、gov、mo、max（命名混乱） 1990年国际血液学标准化委员会、国际输血协会（isbt）提出了hpa命名， 以发现的时间顺序排列：hpa-1，hpa-2，hpa-3等系统，每一系统中高频 率基因表达的抗原以a表示，低频率基因表达的抗原以抗原b表示， 新发现的系统以w表示。 2003 isbt/isth,成立血小板命名委员会（pnc）对hpa进行了系 统命名，建立了命名原则和认可新抗原的标准。,hpa分类,其中hpa1-hpa5对人类 影响最大，与naitp、 ptp、ptr等疾病密切 相关,platelet,血小板抗体,自身抗体 同种异体抗体 药物依赖抗体,现有研究表明：反复大量输注血小板的患者约50%以上产生血小板同种抗体，其中hla抗 体占80%,hpa单独存在的频率较低（2%-3%），hla、hpa共同存在（约18%）。 但以hpa引起的同种免疫更常见。,尚不知晓 （疫苗、病毒、fc受体？） 自身抗体 药物（肝素等） 药物依赖性抗体 外源血小板 同种异体抗体,同种异体抗体产生,血小板 同种异体抗原 hla hpa abh等,输血,妊娠,骨髓移植,抗供者 血小板抗体,抗供者 血小板抗体,抗父亲 血小板抗体,致敏 血小板 引起破坏,ptr,新生儿同种免疫性血小板减少症,移植相关血小板减少症,出血 紫癜,流产,死胎,移植排斥,同种免疫性ptr对策,1.abo同型输注 2.hla同种免疫的预防 3.供者选择 4.其他,1.血小板abo血型相容性 与输注效果关系密切,abo同型输注疗效最好，abo次要不相容(供者血浆含有针对受者红细胞或血小板abo抗原的抗体)次之，然后是abo主要不相容(受者血浆中含有针对供者红细胞或血小板abo抗原的抗体)。 与abo不同型输注组比较，同型输注组的cci或回收率明显升高。3d内的输注次数也可减少一半，且较少出现输注无效。,然而，仅对患者首次血小板输注效果比较时发现，abo相容性对输注效果并无显著影响； 但对随后继续输注的疗效比较时发现，abo相容组的cci显著高于不相容组。 对于那些无需长期输注的患者，尤其是手术患者，可以不必考虑abo不相容性对血小板输注效果的影响。,减少抗原刺激：尽量采用单个献血员的血小板或去除白细胞的血小板 白细胞去除 输注辐照血液 输注hla相合的血液,2.hla同种免疫的预防,白细胞去除,有研究表明，未去除白细胞的血小板输注，hla抗体产生概率为97%； 白细胞107/每次输注，hla抗体产生概率为24%； 白细胞5x106/每次输注，hla抗体产生概率5%。,仅存在hpa抗体：可考虑从患者亲属中选择。 存在hla抗体：hla配型或交叉配合性试验。 同时存在hla和hpa抗体。,3.供者选择策略,血小板hla配型配合程度（aabb）,配合度评价,a和b1u是仅有的真实配合 bx和c是较佳配合 d与随机供者无差别 takahashi k报道，一个50 000人的血小板供者库，有80的患者可以 在其中找到5个a级配合的供者。 transfusion，1987，27(3)：394398,血小板交叉试验,大多数实验室都进行“盲配”。 在美国，应用最多的血小板交叉试验方法是sprca(solid phase red cell adherence) 在紧急情况下，交叉试验是一种非常好的避免血小板输注无效的方法。特别是对于pra70%），血小板交叉试验的有效性较差，除非hla的配合性较好。,2030%选择供者的血小板输注仍然无效！,nonimmune causes of plt refractoriness that may also be present in alloimmunized patients 。 drugs or autoantibodies。 failure to detect relevant antibodies because of insensitivity of the assay systems。,hematology am soc hematol educ program. 2007:172-8,大剂量ivig ：对于自身免疫性血小板减少性紫癜患者，大剂量ivig可以增加血小板计数60%。对于同种免疫引起的ptr，效果仍有争议，且费用过高 血浆交换,(ptr、ptp) 免疫抑制 (itp,) 输注去除hla抗原血小板（仍有争议） 冰冻保存自身血小板（仍限于实验室研究）,4.同种免疫性ptr对策：其他,病例 1,病史：患者，男性，65岁，中国人，因aml住于加拿大某医院进行化疗。第一次输注手工分离血小板，无效。后输注几次hla不相合及hla相合血小板，均无效。 血小板抗体检测： gti公司pakplus试剂盒进行血小板抗体筛查，结果hla抗体和其他hpa抗体阴性，但cd36抗体阳性； maipa检测：结果阴性； mace检测：anti-cd36 moab mbc131.4阴性，而anti-cd36 moab mbc131.7阳性。 处理：输注cd36抗原阴性单采血小板，第一次输后1小时血小板从19 x 109 升高到 41 x 109/l。,transfusion 2010;50:2638-2642.,分析,该患者是因为血清中含有抗血小板cd36抗体引起的血小板 输注无效。 cd36抗原为血小板相关抗原，研究表明亚洲人群3%11%缺失血小板cd36抗原。 （transfusion，1999， 39( 8) : 873- 879）,病例 2,1.简要病史：患者，女性45岁，汉族。主因确诊急性淋巴细 胞白血病1 年2个月，为行同胞全合异基因造血干细胞移植入院。 2.临床诊治经过：患者行同胞全合异基因造血干细胞移植，移植后血常规 检查出现粒细胞、红细胞、血小板持续偏低，间断输入红细胞、血小板、 避免出血。移植后血小板降低至2 109/l，经过隔天输注机采血小板 1u，持续治疗24天后，血小板计数上升缓慢，血小板输注效果不佳；而 粒细胞、红细胞计数则逐渐恢复正常。,考虑产生血小板抗体，改为输注配型机采血小板，后血小板逐渐恢复 正常。,分析：,白细胞和血小板计数是造血干细胞植活的最重要判断指标。 为了预防致死性出血，移植后通常需要反复多次输注血小 板，这就增加了产生hla抗体和hpa抗体的概率，引起血小 板