课件：甲亢2017.ppt

,甲状腺功能亢进症,内容,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,概述,正常甲状腺解剖示意图,甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面,甲状腺,甲状软骨,概 述,一概念： 【甲状腺毒症】 （Thyrotoxicosis） 系指由任何病因导致的甲状腺激素（TH）分泌过多引起的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。 机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等),概述,概述,二分类： 1、甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢 Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢 2、非甲状腺功能亢进类型：亚甲炎、产后甲状腺炎等,Graves病,一、病因、发病机制 二、临床表现 三、特殊临床表现 四、实验室检查 五、诊断 六、治疗,病因和发病机制,Graves病 是一种器官特异性自身免疫性疾病 临床表现有： 1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter） 3. 眼征(Graves ophthalmopathy) 4.胫前黏液性水肿（localised myxedema）,病因和发病机制,遗传易感性：与HLA相关 自身免疫：TRAB 环境因素：感染，精神创伤等应激；, 本病是以遗传易感为背景，在感染，精神创伤等因素 作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。,TSAB,TSBAB,：致病性抗体,：阻断性抗体,（TSAB的意义：GD的诊断指标之一、停药指征）,Graves病,一、病因、发病机制 二、临床表现 三、特殊临床表现及类型 四、实验室检查 五、诊断 六、治疗,临床表现, 甲状腺毒症表现 甲状腺肿 眼征,临床表现, 甲状腺毒症表现 高代谢症侯群 疲乏无力，怕热多汗，低热等 肠道糖吸收，糖的氧化利用和肝糖原分解IGT 或 加重 脂肪分解与氧化 蛋白质分解负氮平衡，体重, 精神、神经系统兴奋表现 心血管系统 症状：心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。 体征： 心动过速，常为窦性，休息和睡眠时仍快； 心尖区第一心音亢进，常有级收缩期杂音； 心律失常,房早、房颤多见； 心脏增大； 脉压差增大周围血管体征。,临床表现, 甲状腺毒症表现, 消化系统：便次增多，肝功能异常 肌肉骨骼系统： a. 甲亢周期性麻痹 b.甲亢肌病：累及近带肌群 c.重症肌无力,临床表现, 甲状腺毒症表现,剧烈运动、高碳水化合物饮食,下肢无力,低钾血症,(6)生殖系统 女性：常有月经减少或闭经； 男性：常有阳痿，偶有乳腺发育， (7)造血系统 周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞； 白细胞总数偏低； 血小板寿命,临床表现, 甲状腺毒症表现,临床表现, 甲状腺毒症表现 甲状腺肿 眼征,临床表现, 甲状腺肿 绝大多数患者有不同程度的弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽上下移动； 质软、无压痛、久病者质较韧； 肿大程度与甲亢轻重无明显关系； 左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音； 极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵膈内。,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶、 右叶和峡部 弥漫性肿大,临床表现, 甲状腺毒症表现 甲状腺肿 眼征, 眼征 单纯性（干性、良性、非浸润性） 甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高致眼外肌和提上睑肌张力增高有关 浸润性（水肿性、恶性）：Graves眼病,临床表现,单纯性突眼 （1）,甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩,单纯性突眼的常见眼征有：无症状 眼球向前突出，突眼度一般不超过19-20mm； Stellwag征：瞬目减少； Von Graefe征：上睑挛缩，眼裂增宽 Mobius征：眼球内聚不良； Joffroy征：向上看时，前额皮肤不能皱起。,临床表现,Stellwag征,Graefe征,Joffory征,Mobius征,单纯性,突眼,（2）,浸润性（水肿性、恶性）：Graves眼病 眶后组织的自身免疫炎症：眶后组织浸润大量淋巴细胞刺激成纤维细胞分泌粘多糖，堆积在眶后组织,临床表现,浸润性眼征Graves眼病（GO）,* 是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 GD患者中约有25%50%伴有不同程度眼病 * 可单侧突 和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲 状腺疾病 * 眼局部症状和体征明显 * 需要免疫抑制治疗,临床表现,浸润性突眼（1）,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,球结膜充血水肿，角膜溃疡,浸润性突眼（2）,浸润性突眼（3）,美国甲状腺协会Graves眼病的分级 (ATA, NOSPECS),分级 眼部症状和体征 0 (N) 无症状和体征(No signs or symptoms) 1 (O) 仅有体征,无症状(Only signs, no symptoms) 2 (S) 软组织受累(Soft tissue involvement) (既有体征又有症状,signs and symptoms） 3 (P) 突眼(Proptosis,18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累(Corneal involvement) 6 (S) 视力丧失Sight loss(optic nerve involvement）,Graves病,一、病因、发病机制 二、临床表现 三、特殊临床表现及类型 四、实验室检查 五、诊断 六、治疗,特殊临床表现及类型,甲状腺危象,是甲状腺功能亢进最严重的并发症 多发生在甲亢未治疗或控制不良患者 在感染、手术、创伤或突然停药后 高热、大汗、心动过速、心律失常、严重呕泻、意识障碍等。,概念,特殊临床表现及类型,甲状腺危象,发病机制,大量甲状腺激素释放入血 儿茶酚胺活性增强 肾上腺皮质功能减退,特殊临床表现及类型,甲状腺危象,诱因,感染 手术、分娩 不适当地停用抗甲状腺药物 放射性碘治疗,特殊临床表现及类型,甲状腺危象,临床表现,发热 体温39，皮肤潮红、大汗淋漓。 心血管表现 心动过速（140240次分），心律失常，部分患者可发生心衰或休克。 胃肠道症状 食欲减退、恶心、呕吐及 腹泻。 部分患者伴有黄疸和肝功损伤。 神经精神症状 烦躁不安、激动、定向力异常、 焦虑、幻觉，严重者可出现谵妄和昏迷。,特殊临床表现及类型,甲状腺危象,临床表现,危象前期 危象期 体温 39 39 心率 120140次分 140次分 出汗 多汗 大汗淋漓 神志 烦躁嗜睡 躁动谵妄、昏睡昏迷 消化 食欲减少 恶心 呕吐 大便 次数增多 腹泻,主要靠临床表现综合判断高度疑似病例按危象处理,1、有甲亢病史 2、合并持续性心律失常、心力衰竭等 a.主要表现为房颤和心衰，多发生在长期患严重甲亢者，青年也可发生 b.房颤可作为甲亢首发症状，而其他症状不明显 3、排除风心、高心、冠心等其他器质性心脏病 4、抗甲状腺治疗后可得到缓解,特殊临床表现及类型, 甲亢性心脏病,（三）淡漠型甲亢 多见于老年患者，无明显甲亢高代谢症候群，多表现消瘦、乏力、腹泻、神志淡漠、厌食等。 （四） 亚临床型甲状腺功能亢进症： T3和T4正常，TSH偏低，不伴或伴有轻度的甲亢症状 *从亚临床甲亢发展到甲亢每年4-10% *引起心血管疾病和骨质疏松,特殊临床表现及类型,主要包括两种类型： 1、妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis, GTT），与hCG浓度增高有关。 2、妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关。,特殊临床表现及类型,（五）妊娠期甲亢,妊娠一过性甲状腺毒症临床特点 1、常在妊娠前三个月发生 2、是一种hCG相关性甲亢, hCG增高的程度与病情的程度相关 3、无自身免疫性甲状腺疾病史 4、 TRAb及TPOAb阴性 5、妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症 6、一过性，仅需对症治疗。,特殊临床表现及类型,（五）妊娠期甲亢,（六）胫前黏液性水肿 见于Graves病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出表面 红褐色或暗紫色结节,特殊临床表现及类型,（六）胫前粘液性水肿2,毛孔增粗，毛囊角化，内陷明显，压之无凹陷切迹,特殊临床表现及类型,（六）胫前粘液性水肿,Graves病,一、病因、发病机制 二、临床表现 三、特殊临床表现及类型 四、实验室检查 五、诊断及鉴别诊断 六、治疗,血清甲状腺激素测定 TT4、TT3、 FT4和FT3,甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌 三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺, 80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来 循环T4约99.98% 、T3约99.7%与特异的血浆蛋白相结合 甲状腺素结合球蛋白（TBG） 8090% 甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 1520% 白蛋白(ALB) 10% 游离T4（FT4）仅约0.02% ，游离T3(FT3）约0.3%,实验室检查,总T4（TT4）、总T3 （TT3）为结合型与游离型之和。,实验室检查,甲状腺激素测定 T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态 影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症,FT3、FT4：甲状腺激素的活性部分，诊断甲亢的首选指标,实验室检查,TSH测定意义 诊断甲亢最敏感的指标，配合T3、T4等广泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测， 可作为单一指标进行甲亢筛查。,甲亢：降低（0.1mU/L) 但垂体性甲亢升高,甲状腺摄131I功能试验（原理）,空腹口服131I经胃肠吸收后随血液进入甲状腺，迅速被甲状腺滤泡上皮细胞摄取，摄取的量和速度与甲状腺的功能密切相关，可利用间接测定不同时间的甲状腺摄131I率来评价甲状腺的功能状态。可据此绘制出摄131I曲线。,实验室检查,正常值： 3小时：5-25 24小时，20-45 甲亢者： 3h25 24H45% 且高峰前移。,实验室检查,甲状腺摄131I率应用：不做常规检查 1、多用于鉴别不同病因的甲亢 Graves甲亢 亚甲炎 高功能腺瘤 产后甲状腺炎,2、对Graves病采取131I治疗时计算放射性碘的剂量,实验室检查,4、甲状腺自身抗体测定： 鉴别甲亢病因，诊断指标之一 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 可作为 病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢,甲状腺核素静态显像（原理）,甲状腺可以摄取和浓聚99TcmO4或放射性碘，前者仅显示甲状腺的摄取能力，后者代表甲状腺对放射性碘的摄取和有机化能力；通过显像可以显示甲状腺位置、大小、形态以及放射性分布状况。,实验室检查,甲状腺结节性质判定 ： 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节,图1：正常甲状腺显像 甲状腺双叶呈蝴蝶状，双叶内放射性分布均匀,实验室检查,图2：热结节(右叶） 甲状腺失去正常形态，甲状腺右叶可见一个类圆形放射性分布浓集区，左叶轮廓欠清晰，放射性分布稀疏。,实验室检查,图5：冷结节 甲状腺右叶中部可见一放射性分布缺损区。,实验室检查,Graves病,一、病因、发病机制 二、临床表现 三、特殊临床表现及类型 四、实验室检查 五、诊断及鉴别诊断 六、治疗,诊断和鉴别诊断,1、功能诊断：甲亢的诊断 2、病因诊断：GD的诊断 3、鉴别诊断： 甲亢的病因鉴别 单纯性甲状腺肿 神经症,诊断和鉴别诊断,诊断 Graves病：甲亢诊断成立 甲状腺弥漫性肿大 或伴有突眼、胫前 粘液性水肿等 TRAB、TSAB阳性,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断 结节性甲肿伴甲亢： 有甲状腺肿病史 临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大 T3、T4，TSH 中老年病人多见 扫描可见多发热结节 或冷热结节,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断 自主功能性腺瘤：甲状腺单结节 直径一般在4cm以上 临床甲亢表现 T3、T4，TSH 甲扫：腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显影,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断 亚甲炎：有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I摄取 对激素治疗有特殊效果,Graves病,一、病因、发病机制 二、临床表现 三、特殊临床表现及类型 四、实验室检查 五、诊断及鉴别诊断 六、治疗,治 疗,治疗方法,手术治疗,131I治疗,药物治疗,治 疗,（一）抗甲状腺药物治疗： 代表药物：硫脲类：丙基硫氧嘧啶 咪唑类： 甲巯咪唑 作用机制： 抑制TH合成； 抑制疫球蛋白生成，血TSAb； PTU还在外周组织抑制5-脱碘酶而阻止 T4T3 。,治 疗,抗甲状腺药物治疗：剂量与疗程,治 疗, 粒细胞减少； 药疹； 中毒性肝病,抗甲状腺药物治疗：副作用,治 疗,粒细胞减少 一般不需要停药，减少抗甲状腺药物， 加用一般升白细胞药物 粒细胞缺乏 危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的 2-3个月内，再次用药的1个月内 预防 在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于 3.0109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药,抗甲状腺药物治疗：副作用,治 疗,粒细胞缺乏治疗立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物 采取无菌隔离措施 广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子,抗甲状腺药物治疗：副作用,治 疗,皮疹: 抗组织胺药物 皮疹严重应停药 肝损害：发生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起胆汁郁积 PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复 重症可引起肝坏死,抗甲状腺药物治疗：副作用,治 疗, 临床症状缓解 甲状腺激素恢复正常 甲状腺肿大明显缩小 TSAb 转阴,抗甲状腺药物治疗：停药指征,治 疗,甲状腺药物规律治疗2年以上 评估后决定是否停药 甲状腺明显缩小及TSAb阴性者 停药后复发率低 停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者 停药后复发率高 故对此类患者应再延长治疗,治 疗,其他治疗 低碘饮食 受体阻滞剂 甲状腺制剂：对甲亢的缓解率无影响，可用于抗甲状腺药物治疗过程中，出现甲状腺功能低下，甲状腺进一步增大的情况,治 疗,（二）放射性131I治疗： 适应证： 成人甲亢，甲状腺度肿大以上 对抗甲状腺药物有过敏反应而不能继用，或长期治疗无效或治疗后复发者； 合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者； 甲亢合并白细胞较少 某些高功能结节者； 老年甲亢 禁忌症：妊娠、哺乳期妇女,治 疗,（二）放射性131I治疗： 并发症： 甲减 放射性甲状腺炎 加重突眼,治 疗,（三）手术治疗： 适应证： 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发或不愿长期服药者； 甲状腺巨大，有压迫症状者； 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者； 结节性甲状腺肿伴甲亢者。 禁忌证： 较重或发展较快的浸润性突眼者； 合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者； 妊娠早期（第3个月前）及晚期（第6个月后）； 轻症可用药物治疗者。,治 疗,手术：手术方式 一侧甲状腺全切 另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织 也可行双侧甲状腺次全切除 每侧留2-3g甲状腺组织 并发症 甲状旁腺功能低下 喉返神经损伤 甲减,治 疗,（四）甲状腺危象的防治 去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键 抢救措施： 抑制TH合成：PTU 抑制TH释放：复方碘口服溶液 抑制组织T4转换为T3：普奈洛尔 氢化可的松 降低血TH浓度 支持对症治疗,治 疗,甲状腺危象防治：一般治疗： 去除诱因 注意保证足够热量及液体补充， 每日补充液体3000-6000ml 高热者积极降温，必要时进行人工冬眠 有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂,治 疗,甲状腺危象防治： 1.大剂量抗甲状腺药物： 丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服或 经胃管注入，继用200 mg，q8h 2.碘：抗甲状腺药物1小时后使用 复方碘溶液：5滴，1次/6小时或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点每日1-3g 3糖皮质激素 地塞米松2mg，每6小时一次 4.心得安：无心衰者20-40 mg 每6小有心衰者禁用 经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药,治 疗,（1）早期诊断，合理治疗,（2）甲状腺手术前应注意控制甲亢症状,（3）非甲状腺手术前准备,（4）对甲亢症状严重或甲状腺肿大明显的患者， 如果决定采用131碘治疗，要先用抗甲状腺药物治疗， 待甲亢症状改善后再行放射性131碘治疗。在放疗后 2周内应严密观察病情，有无甲亢危象的预兆出现。,治 疗,（五） Graves眼病治疗： 轻度：不需治疗 中重度： 保护眼睛 抗甲状腺药物控制高代谢症群 早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物 手术或放射治疗 甲状腺激素调整下丘脑一垂体-