课件：华克勤多囊卵巢综合征.pptVIP

多囊卵巢综合征,复旦大学附属 妇产科医院 华克勤,一、概况：,PCOS： Polycystic Ovary Syndrome PCOD： Polycystic Ovarian Disease Polycystic Ovarian Disorder 1845年Chereau 卵巢硬化性多囊性改变 1904年Frindley 囊性退化性卵巢 1935年Stein-leventhal 闭经、多毛、肥胖、不育 SL综合征 双侧卵巢囊性增大,1980年Vegershy 170/121601.4% PCO 1986年Adama B超26 PCO 1987年Hull H37% PCO 不育、月经稀发，闭经15 1989年Conway 多种亚型：高LH，高T，高PRC 1991年Lobo 高雄素长期无排卵症 （hypreandrogenic chronic anovulation HCA）,PCOS诊断 鹿特丹诊断标准（2003年） 长期无排卵 高雄激素血症的临床体征及/或生化指标 多囊卵巢（超声每例 29mm卵泡数12个以上，卵巢体积大于10mm） -3项具2项，并排除其它病因 排除标准 排除肾上腺疾病 排除产生雄激素的肿瘤 排除高催乳素血症,二、病理生理：,基本特征： 1、高LH伴正常或低水平FSH，促性腺激素比例异常 2、高雄激素 3、恒定的雌激素水平及比例改变 4、卵巢呈多个囊性卵泡及间质增生 5、高胰岛素血症抗胰岛素 6、高瘦素血症,（一）性激素,1、雄激素,肾上腺皮质 约25 50 90 约100 睾酮 雄烯二酮 脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮 T 50 4A DHA DHAS 约25 50 50 卵 巢,雄激素活性及其影响因素,雄激素活性比较 T 4A DHEAS 20 24 1 外周转化（皮肤和外生殖器） 双氢睾酮（DHT） （5还原酶介导） 85来自 4A 15来自 T DHT活性为T的23倍（强活性）,雄激素活性影响因素 结合蛋白,性激素结合蛋白 影响T的活性 （sex steroid hormone binding globulin , SHBG） 游离T占总T的1,2、雌激素： 来源： E1 95卵巢 周期性波动 E1 E2 作用机理： 1)垂体时下丘脑GnRH敏感性增加LH LH / FSH2.5 2)E，I对FSH抑制 FSH,（二）下丘脑垂体激素,1、促性腺激素 激素特点： FSH卵泡早期水平 无周期变化 LH高于或接近卵泡中期水平 LH/FSH 2.5-3, 原因： a. EFSH 负反馈LH 不敏感 b. FSH GnRH 抑制 c. I FSH d. ELH正反馈 FSH 抑制 e.多巴胺、阿片能 GnRH作用失控,2、高泌乳素血症： 激素特点：轻中度 1520 激素影响： a.乳腺，乳汁 b. HPO轴作用 c. 卵巢 黄体提前溶解 睾酮双氢睾酮 颗粒细胞 P d.肾上腺：雄激素产生 e. PIF，多巴胺 f. 饮食，运动，应激 异常原因： a.血E b.多巴胺,（三）病理变化,+R 1、卵巢 LH 雄H 卵巢形态改变 色、外形、大小包膜 +R FSH 雄 芳香化 卵泡发育和成熟减少 卵泡不成熟、闭锁卵泡增加 卵泡发育 雌 2、子宫内膜 增生过长子宫内膜腺Ca,多囊卵巢(小卵泡型),（四）胰岛素血症和抗胰岛素,1980年Bunghen PCO者 肥胖者无肥胖者 无肥胖者 高雄素者无高雄素者,高胰岛素的作用机理 在卵巢局部加强生物效应 卵泡膜细胞合成雄激素 抑制芳香化酶活性 颗粒细胞分化终止 卵泡不成熟 I-R,I与IGF-IR结合 卵泡膜对LH反应性增强 抑制IGFBPI产生 IGFI量增多 (5)抑制颗粒细胞凋亡,PCOS特点,血清IGF-,IGF-,IGFBP-3正常;IGFBP-1低 游离IGF-高;IGF-低 卵泡液IGF-, IGFBP-2.4高,（五）下丘脑垂体卵巢轴恶性循环,（六）脂代谢异常,游离脂肪酸 极低密度脂蛋白 胆固醇，甘油三酯,病因,1.遗传：基因突变 干扰受体功能 2.自身免疫: 自身抗体 无法发挥生物功能 IR 3.肾上腺因素 4.胰岛素受体基因多态性,诊断,临床诊断 内分泌诊断 辅助诊断,临床特征 临床表现异质性： 月经症状 高雄激素体征 卵巢多囊变化 肥胖 黑棘皮症,PCOS的主要临床表现 Goldzieher等 Balen等 Garmina 我院 例数 1079 1741 240 192 闭经 51 19.2 16 12.3 月经稀发 （-） 47 64 80.89 功血 （-） 2.7 4 2.6 月经尚规则 12 29.7 15 4.3 多毛 69 66.2 70 37.0 痤疮 （-） 34.7 11.2 47.9 肥胖 41 38.4 43.7 36.46 黑棘皮 （-） 2.5 2.1 17.18 我院患者月经紊乱症状均追潮至青春期发育,月经失调 排卵障碍,月经失调 排卵障碍,LH/FSH 失调,卵泡闭锁 无排卵月经,多毛,多毛女性性性毛分布,多毛,特指女性 雄激素依赖性性毛增加 毛囊皮脂腺对双氢睾酮敏感,多毛,生长速度加快 变粗 色泽加深,性激素依赖性终毛,Ferriman 和 Gallway毛发分度评分,肥胖,人体标准体重(成人 ),女: 体重(kg)身长(cm)-100 男: 体重(kg)= 身长(cm)-105,肥胖,超重与肥胖,标准体重10%: 超重 标准体重20%: 肥胖,肥胖,体内脂肪组织过度储存 体块指数（Body Mass Index） BMI=,BMI评价,10 消耗性疾病 10-13 营养失调 13-15 消瘦 15-19 正常 19-23 良好 24 超重 25 肥胖 30 相当于超重30%,脂肪分布部位分类,Waist hip ratio (WHR) 臀围腰围 0.85 男性型肥胖 臀围腰围0.75 女性型肥胖,脂肪聚集 体态 WHR 内分泌 女性型 腹、臀 梨形 0.75 E1 男性型 腹、内脏 苹果形 0.85 T,肥胖发生率 文献报道：PCOS肥胖发生率3060 我院资料： 肥胖（BMI 25)：70/19236.46 腹型肥胖（WHR 0.85)： 83/192=43.2 BMI 25 58例 BMI 25 25例,痤疮,高雄素面部表现 丘疹 囊性结节 脓疮,痤疮评价,轻度:丘疹20个 中度:丘疹20个 重度:多数囊性结节20个 出现脓疮,脱 发,黑棘皮症,高雄激素 高胰岛素 胰岛素拮抗,皮肤病变,皮肤改变,褪色 稍突出表皮 苔样变 柔软 角化过度 乳头瘤变,着色过深,病变部位,项 颈 腋下 乳房下 腹股沟 大腿内侧近外阴处,内分泌诊断,PCOS内分泌代谢紊乱特征 高雄激素血症（T ，DHEAS ) SHBG (游离睾酮 ) 雌激素以雌酮升高为主：E2/E12.5-3(非肥胖患者) PRL 空腹胰岛素 （胰岛素拮抗） IAUC （胰岛素拮抗）,肥胖及非肥胖型PCOS的内分泌特点 肥胖型PCOS 非肥胖型PCOS IR 部分存在 Insulin 轻微或正常 IUAC 轻微或正常 TG 正常 雄激素 SHBG 游离睾酮 LH 轻微或正常 ,其他辅助检查,超声 腹腔镜,多囊卵巢(小卵泡型),鉴别诊断,1、肾上腺疾病。 肾上腺皮质功能亢进 共同点：闭经、多毛、肥胖、不育、卵巢 多囊改变。雄激素增加 不同点：特殊面容，皮质醇增加，大剂量 地塞米松抑制试验可抑制升高的 皮质醇。,肾上腺酶缺乏： （1）迟发型21羟化酶缺乏： 共同点：月经失调或闭经、多毛、17羟孕酮增加 不同点：尿17酮增加，而尿17羟减少，小剂量 地塞米松抑制试验可使升 高的17酮降至 正常。0.5mg 2天,而大剂量可抑制. （2）11羟化酶轻度缺乏： 共同点：同CAH。 不同点：伴高血压，皮质醇和醛固酮合成障碍。,肾上腺肿瘤： 共同点：DHEA雄烯二酮增加、多毛、 月经失调、闭经。 不同点：皮质醇升高，用大剂量地塞米 松抑制试验不能使升高的皮质 醇恢复正常。2mg qid2天,2、卵巢疾病： 卵泡膜细胞增生症： 共同点：血雄素增加、多毛、月经失 调、闭经、不育、卵巢对称 性增大，肥胖。 不同点：雄素更高、LH水平正常、用 克罗米芬促排卵疗法 较差， 远离卵泡处在卵巢间质中可 见黄素化卵泡膜细胞群。含脂肪 DHEA-S正常，抗胰岛素,多卵泡卵巢： 共同点：卵泡多。 不同点：无间质增生，整个卵巢体积不 大，体重无增加或甚 至低体重。 卵巢雄激素肿瘤： 共同点：男性化表现，月经失调。 不同点：肿瘤卵巢单侧增大，病情呈进行性， 雄素常更高。,3、高催乳素血症： 共同点：血PRL高，月经失调、闭经、 不育。 DHEA活性 不同点：促性腺激素水平正常或偏低， 一般无多毛。5a还原E活性 DHEA 4、甲亢： SHBG 雄素清除率 甲减：SHBG 雄素清除率,PCOS治疗策略 青春期早诊早治，预防远期并发症 控制体重，调整生活方式（运动饮食处方） 内分泌药物疗法 控制月经周期 降低高雄激素血症 胰岛素拮抗 药物诱发排卵,多 囊 卵 巢综合 征 诊 断 流程 图,闭经及月经不规律，(BBT单相)，不孕、 痤疮和/或多毛、黑棘、肥胖(BMI25),LH/FSH2 T/SHBG 胰岛素敏感试验,卵巢超声形态(卵巢体积) 10ml,2.9mm的卵泡12个 子宫内膜厚度及回声,血清皮质醇，17 OHP、DHEAS、PRL (除外性检测),1、排卵烯发或不排卵 (FSH、E2正常范围) 2、高雄激素血症的临床和 或生化体征：(多毛、痤疮) 3、多囊卵巢,鉴别诊断：除外肾上腺、卵巢或垂体 的疾病，如迟发性a1-羟化酶缺乏、高 PRL血症或分娩、分泌雄激素肿瘤等,2/3项中符合则诊断成立,转其他相关科室治疗,IR生化指标：FINS15mIV/L； IRT：胰岛素峰值后移，3小时不下降 至正常；HOMA-IR1.66 HOMA-IR 2.21,筛选阴性,筛性阳性,阳性结果,多 囊 卵 巢 综 合 征 治 疗 流 程 图,PCOS患者,高雄激素血症,肥胖 患者,高雄血症 及体征,闭经和 月经稀发,胰岛素 抵抗,不孕(限有生 育要求者）,病因 治疗,控制 体重,抗雄激 素治疗,控制月 经周期,提高胰岛 素敏感性,促排 卵,改变生活 方式加强 运动,口服避孕药 (36周期疗 程)达英35等,孕激素 后半周 期疗法,胰岛素增敏 剂，二甲双胍 (500-1500mg),克罗米粉卵 巢改良楔切 术，TVM-ET,症状控制后停药,自发性排卵,受孕,妊娠失败,成功妊娠至产后,排卵,（一）诱发排卵,1、启动卵泡成熟 （1）氯氢酚胺（枸掾酸克罗米芬） 机理：ER结合 适应症：a.FSH低 b.I。闭经 c.PRL正常 d.高雄激素来源于卵巢,用法： 用药失效后处理： a、调整剂量 b、LH 卵巢 c、PRL高治疗 d、高DHEA治疗,（2）HMG 机理 适应症：a.FSH低，E2和LH不高 b.I、II闭经 c.用其他方法无效 用法 并发症 （2）GnRH 机理 适应症：垂体功能正常的下丘脑性闭经 用法,2、诱发排卵 1）HCG：CC、HMG促排卵后 200015000 2）GnRH-A冲击法： 用CC促排卵中期，卵泡发育差。50-100gqd1-2天 3）雌激素冲击法： 优势卵泡18mm，5cm,E低。苯甲酸E2 2-4mg。过早用卵泡消失 4）黄体酮： 卵泡成熟，E峰足够。10mgst。过早、过大抑制排卵,（二）抑制法：,1、肾上腺皮质类固醇 地米0.5mg /qd 强5mg/d 2、安体舒通 20mg Bid 3、溴隐停 4、GnRH大剂量抑制法,5、孕酮类 复方口服避孕药 P：卵巢LH 雄 肾上腺:雄 (-)双氢睾酮 E：SHBG 双氢睾酮 SHBG 醋酸甲孕酮 (-)LH 与外周雄素竞争受体 (-)LH 醋酸环丙氯地孕酮 (-)LH 与外周雄素竞争受体 (-)雄H (-)肾上腺雄H,抑制卵巢合成雄激素,孕激素 口服避孕药 GnRH-A,孕激素,provala 100mg Biw 36月 弱抗雄激素作用 抑制促性腺激素分泌,口服避孕药,LH T 雄烯二酮 DHEA-S 游离T +SHBG 5-还原酶,GnRH-A,GnRH-A+口服避孕药*6-12月 GnRH受体降调节 FSH 、 LH E230pg/ml T 、游离T 、雄烯二酮,抑制肾上腺合成雄激素,雄烯二醇/11羟雄烯二醇 1 来源肾上腺 地塞米松0.25-0.5mgqd 强的松2.5mgqd,抑制雄激素,环丙孕酮 醋酸赛普龙 安体舒通 非那甾胺 氟硝丁酰胺 西咪替丁 酮康唑,（三）手术方法：,机理：降低卵巢局部雄素 同时作修复手术 雄激素主要来源于卵巢 改善局部血供 降低局部抑制素，FSH,腹腔镜手术 、方法：部位、深度、长度、穿刺、残余 、适应症： a、药物治疗无效 b、高T、卵巢大 C、无其他不育因素，而须怀孕 、缺点：复发、粘连、早衰,多囊卵巢(小卵泡型),多囊卵巢(小卵泡型),多囊卵巢(大卵泡型),多囊卵巢(大卵泡型),肥胖治疗,饮食控制:热卡9001200kcal C:50%，P:20%，F:30% 运动 : 快跑消耗热量960kcal/h 慢跑消耗热量750kcal/h 骑车、游泳消耗热量360kcal/h 家务劳动消耗热量300kcal/h 睡眠消耗热量90kcal/h 疗效: 体重下降5-10%,多毛缓解40-55%,降血糖药物,二甲双胍:500mgtid 抑制葡萄糖吸收和合成 增强外周组织利用 增加胰岛素受体,结论,1、特点：七多 2、病理生理变化： (1)激素 LH/FSH 2.5-3 PRL E1/E21