甲状腺疾病治疗.ppt

甲状腺疾病治疗的现代观点,甲亢治疗方法的选择,抗甲状腺药物治疗 131i治疗 甲状腺切除术,wartofsky l, glinoer d, solomon b, nagataki s, 1991 thyroid.1:129-135.,comparison of ata, eta, and jta (jpn) preferences for three therapeutic options *p 0.0001.,选择不同治疗方法的患者生存质量,对gd治疗后随访发现任意一种治疗方案的患者的长期生存质量相同,abraham-nordling m, et al. 2005. thyroid. 15:1279-1286.,选择不同治疗方法的患者生存质量,abraham-nordling m, et al. 2005. thyroid. 15:1279-1286.,对gd治疗后随访发现任意一种治疗方案的患者的长期生存质量相同,gd治疗方案的选择,gd患者131i治疗的目标及内科处理,wartofsky l, glinoer d, solomon b, nagataki s, 1991 thyroid.1:129-135.,atd药物对131i疗效的影响,入组标准： 临床甲亢（tsh抑制， ft4/tt4/tt3水平升高） 弥漫性甲肿 抗甲状腺自身抗体阳性 24时碘摄取率升高 排除标准： 年龄18周岁 妊娠/哺乳期 已经接受过131i或甲状腺手术治疗 服用任何可能影响甲状腺激素代谢的药物,roberto b. santos, et al. thyroid 2004， 14（ 7）,525-530.,研究设计,a: 未用药 30 例,b: mmi 45 例,c: ptu 25 例,0,3,6,12,月,131i治疗前15天停用atd,100例gd甲亢患者，随机分成如下3组：,接受10-mci标准单剂量131i治疗,9,ptu：316.81297.45d；460141.42mg/d mmi：347.43251.16d；40.224.38mg/d,评价疗效,roberto b. santos, et al. thyroid 2004， 14（ 7）,525-530.,研究结果,治愈:至少在131i治疗12个月后，无atd使用的情况下，实验室和临床证据表明有稳定正常的甲状腺功能或甲减。,roberto b. santos, et al. thyroid 2004， 14（ 7）,525-530.,研究结论,研究结果表明，即使在治疗前15天停用ptu，仍然会降低治疗的成功率 建议考虑使用131i 治疗甲亢时，避免使用ptu,roberto b. santos, et al. thyroid 2004， 14（ 7）,525-530.,gd患者131i治疗的内科处理,适应人群 随甲亢的加重发生并发症风险提高的gd患者 症状十分明显患者 老年患者 ft4水平为正常上限2-3倍的患者 在131i治疗之前和之后应用甲硫咪唑、肾上腺素能受体阻断剂 甲硫咪唑应在进行131i治疗前3-5天停用；131i治疗3-7天后重新开始并随甲状腺功能恢复逐渐减量，疗程在4-6周以上,rebecca s. bahn, et al. ata and aace guideline for hyperthyroidism,atd作用机制,tpo,tpo,干扰tpo介导的甲状腺球蛋白酪氨酸残基的碘化过程，影响酪氨酸碘化及偶联，抑制甲状腺激素合成，不能 “根治”gd。当给予足够剂量时，控制甲亢非常有效 抑制淋巴细胞产生自身抗体，使血液中的甲状腺自身抗体水平下降，提高长期缓解率,mmi和ptu的比较,atd的选择,wartofsky l, glinoer d, solomon b, nagataki s, 1991 thyroid.1:129-135.,甲巯咪唑与丙基硫氧嘧啶治疗graves病的比较,nakamura et al. jcem 2007 92(6):2175-2162,atd的选择：mmi vs ptu,mmi 30mg/d ptu 300mg/d mmi 15mg/d,治疗gd,有效性,安全性,入组/排除标准,入组标准：未经治疗的gd甲亢患者 排除标准： 年龄16岁 妊娠患者 甲状腺次全切除、131i治疗、复发患者 接受过atd治疗患者 严重并发症患者，如心衰 接受糖皮质激素或可能影响甲功药物的患者,nakamura et al. jcem 2007 92(6):2175-2162,研究设计,a: mmi 30mg/d bid 135例,b: ptu 300mg/d tid 114例,c: mmi 15mg/d qd 124例,0,4,8,12,wks,入组,分析ft4/ft3 at 4/8/12wks,396 例诊断为gd甲亢患者，随机分成如下3组：,nakamura et al. jcem 2007 92(6):2175-2162,ft4疗效评价,nakamura et al. jcem 2007 92(6):2175-2162,ft3疗效评价,nakamura et al. jcem 2007 92(6):2175-2162,疗效（治疗前ft47ng/dl组）,nakamura et al. jcem 2007 92(6):2175-2162,疗效（治疗前ft47ng/dl组）,nakamura et al. jcem 2007 92(6):2175-2162,研究结果安全性,肝损伤：alt和ast升高大于正常值的2倍,nakamura et al. jcem 2007 92(6):2175-2162,皮疹,总体,肝损伤,白细胞减少,白细胞减少：少于1000/ul,*,*,*,*,*,*,*,研究结论,推荐mmi15mg/d作为轻/中度gd首选 推荐mmi30mg/d作为中重度gd治疗的选择，约3个月内可以使甲功恢复正常 不推荐ptu作为治疗gd的首选,nakamura et al. jcem 2007 92(6):2175-2162,美国药物引起的急性肝功能衰竭而进行的肝移植的调查,liver transplantation 2004,10( 8) :1018-1023,病人收集时间： 1990.01.012002.10.31 51741 肝移植受体：51294 例为非药物所致急性肝坏死 492例为药物所致急性肝坏死 135例来自非unos 357例来自unos 87 例被排除：18例有器官移植史； 69例药物未确定 270 例明确药物服用史者纳入本研究 平均年龄: 33岁 女性：76% 高加索白人：76%,liver transplantation 2004,10( 8) :1018-1023,研究概况,资料来源：united network of organ sharing (unos).器官资源共享网络,acetaminophen（对乙酰氨基酚）：124（46%） inh（异烟肼）：24 （17.5%） ptu：13 （9.4%）（4 childrenage 18） phenytoin（苯妥英）：10（7.5%） valproate（2-丙基戊酸钠）：10（7.5%） amamita mushrooms ：9（6.6%） others：80 （29.6）,liver transplantation 2004,10( 8) :1018-1023,引起急性肝坏死的药物,ptu组1年生存率84%,liver transplantation 2004,10( 8) :1018-1023,药物所致肝移植的生存率,fda报告：atd的副作用,ptu 1947年在美国上市，ptu引起的肝损伤增加 19692008.10 “fda adverse events reporting system”共收到32例ptu相关的严重肝损害报告 22例成人；12例死亡，5例肝移植， 妊娠妇女2例；1例肝移植，1例死亡 10例儿童；1例死亡，6例肝移植 治疗的任何时间均可发生（6450天，平均120天） 每天平均剂量300 mg（成人和儿童） 病因：过敏或自身免疫,新的抗甲状腺药物推荐,atd的选择,mmi：gd的患者使用atd均可应用 ptu：妊娠早期 甲状腺危象 对mmi不敏感同时又拒绝131i治疗或手术 建议考虑使用131i 治疗甲亢时，避免使用ptu,rebecca s. bahn, et al. ata and aace guideline for hyperthyroidism,在开始应用atd治疗gd之前，建议所有患者进行基础的全血细胞计数和白细胞分数测定 在开始应用atd治疗gd之前，建议测定包括胆红素及转氨酶在内的肝脏功能 在应用atd之前以及每次随访中，医生应告知患者当出现皮疹，黄疸，血便或尿色加深，关节疼痛，腹痛，恶心，发热或咽炎等症状时应立即停药并到医院就诊,rebecca s. bahn, et al. ata and aace guideline for hyperthyroidism,atd的应用,对于所有应用atd治疗的患者，在发热以及患咽炎时应进行wbc总数和分数测定 对服用ptu后产生痒疹、黄疸、白陶土样便、尿色加深、关节痛、腹痛腹胀、厌食、恶心或乏力的患者应检测肝功 中性粒细胞绝对计数低于500/mm3或 肝脏转氨酶升高超过正常值上限5倍以上 是应用atd治疗的禁忌证,atd的应用,rebecca s. bahn, et al. ata and aace guideline for hyperthyroidism,甲亢本身即可导致轻度肝功异常。1/3患者使用ptu可诱发血清转氨酶的一过性升高；4%服用ptu的患者存在血清转氨酶的明显升高，可达正常上限的3倍以上 服用atd的患者应常规监测肝功，尤其在治疗开始后的前6个月 对于甲状腺毒症正在改善的患者，碱性磷酸酶升高而其他肝功指标正常不能提示肝毒性的恶化 若转氨酶水平达正常高限的2-3倍（升高不论是在治疗起始、偶然发现、有临床症状时测得），应1周内复查如未改善则应停止ptu治疗。停药后，应每周复查肝功直至肝功恢复正常,atd的应用,rebecca s. bahn, et al. ata and aace guideline for hyperthyroidism,监测周期为4-8周，直至应用最小atd剂量能达到甲状腺功能的正常水平 甲功正常，可每2-3个月检测一次 在atd治疗后数月血清tsh仍可保持在受抑制的状态，在治疗早期tsh不是监测的最佳指标,rebecca s. bahn, et al. ata and aace guideline for hyperthyroidism,atd的监测,若选用mmi为首选药时，疗程约12-18个月，血清tsh、ft4及t3水平正常达1年以上可以停止atd治疗 停atd前需测定trab，trab水平正常提示疾病恢复的可能性大 应用mmi足疗程后仍为甲亢，应考虑131i治疗或甲状腺切除术。对于尚未恢复且倾向atd治疗的患者可继续应用小剂量mmi治疗12-18个月以上,rebecca s. bahn, et al. ata and aace guideline for hyperthyroidism,atd的疗程,影响atd疗程的因素,延长总疗程的因素 系统atd治疗后停药复发 治疗过程中atd减量反复 甲状腺ii度以上肿大80 g trab持续高水平 儿童和青少年 男性、吸烟者 彩超显示甲状腺血流增加 不遵守医嘱,rebecca s. bahn, et al. ata and aace guideline for hyperthyroidism,易于缓解的因素 轻症 甲状腺肿不明显 trab阴性,亚临床甲亢的治疗,rebecca s. bahn, et al. ata and aace guideline for hyperthyroidism,妊娠期gd治疗建议,妊娠期甲亢治疗的监测,每月监测一次甲功，及时调整atd的剂量 妊娠期gd患者应使用最低剂量的atd将 tt3和tt4保持在稍高于正常值的水平 ft4保持或者稍高于非妊娠期参考值的上限 并使tsh受到抑制 血清tsh不作为指导治疗的唯一指标,rebecca s. bahn, et al. ata and aace guideline for hyperthyroidism,儿童及青少年gd治疗,只有mmi可用于儿童。最初选择mmi，如果治疗一个疗程后仍未达到缓解，只要药物的不良反应未出现、甲亢状况可以被控制，仍可以继续使用mmi治疗 mmi治疗可持续到儿童达到足以进行131i和手术治疗的年龄 mmi用量： 婴儿：1.25 mg/天；1-5岁：2.5-5.0 mg/天； 5-10岁： 5- 10 mg/天; 10 -18 岁：10-20 mg/天 131i治疗：年龄小于5岁避免使用 5-10岁：可以应用，经计算131i的剂量应该 10岁：如果甲状腺组织的剂量150 ci/g ，可以应用 当明确需要改变治疗治疗方案但选择131i年龄又太小时，应选择手术治疗,rebecca s. bahn, et al. ata and aace guideline for hyperthyroidism,治疗药物的选择 治疗剂量 监测指标 治疗目标,甲减的治疗问题,甲减替代治疗药物,剂 量,取决于患者的年龄、体重和病因 成年患者 l-t4替代剂量 1.6-1.8g/kg/天 儿童需要较高的剂量，大约 2.0g/kg/天 老年患者则需要较低的剂量，大约 1.0g/kg/天 甲状腺癌术后的患者需要大剂量抑制 2.2g/kg/天 妊娠时的替代剂量需要增加 30-50%或2.4g/kg/天,jacqueline jonklaas. endocr pract. 2010;16:71-79,性别和激素状态对l-t4剂量的影响,未停经女性 停经女性 男性 未停经女性 停经女性 男性,前瞻性研究：50例年龄18-65岁做甲状腺全切术患者，术后6-8周、12-16周、6月、12月随访，lt4起始剂量按kg计算（良性结节 1.7g/kg.d；甲状腺癌： 2.2g/kg.d,不同病因甲减影响l-t4增加的剂量,loh et al thyroid 2009, 13:269,(a) 妊娠期所有病人； (b) 原发性甲减 ；(c) gd或甲状腺肿治疗后甲减 ；(d) 甲癌治疗后甲减,每天服药一次，空腹服药 与其他药物服用间隔4小时 起始剂量和达到完全替代剂量所